中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理專家講座

中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理培訓(xùn)講座重慶市中醫(yī)院醫(yī)政處張嗣蘭年6月26日電子郵箱：zhangsilan@聯(lián)絡(luò)電話/p>

中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第1頁培訓(xùn)講座目標1、經(jīng)過學(xué)習(xí)全國中醫(yī)院住院病歷規(guī)范書寫標準和要求，讓各級各類醫(yī)師深入明確在住院病歷書寫中職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療行為。2、經(jīng)過重申執(zhí)業(yè)醫(yī)師在住院病歷書寫工作中職業(yè)義務(wù)和法律責(zé)任，讓各級各類醫(yī)師明確住院病歷簽字責(zé)任和風(fēng)險，提升對住院病歷書寫質(zhì)量主要性認識，降低醫(yī)療隱患。3、經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提升醫(yī)院病歷質(zhì)量管理水平和科室質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控技能，明確院科兩級病歷質(zhì)量管理工作職責(zé)，掌握工作方法，確保全院病歷書寫質(zhì)量。4、經(jīng)過培訓(xùn)，讓各級各類醫(yī)師掌握上級醫(yī)師查房統(tǒng)計書寫技巧，提升三級醫(yī)師查房統(tǒng)計質(zhì)量。5、經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓非執(zhí)業(yè)醫(yī)師明確在住院病歷書寫工作中要求和責(zé)任。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第2頁住院病歷質(zhì)量管理依據(jù)：1、中華人民共和國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》2、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局年頒布《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》3、年7月國家中醫(yī)藥管理局頒布《中醫(yī)病案規(guī)范》4、重慶市衛(wèi)生局年下發(fā)渝中醫(yī)[]4號文件“重慶市衛(wèi)生間關(guān)于《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》實施意見”5、各醫(yī)院下發(fā)正式文件。如“XX醫(yī)院”關(guān)于執(zhí)行《重慶市衛(wèi)生局中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）實施意見》通知中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第3頁中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第4頁主要內(nèi)容一、住院病歷各級各類人員書寫基本要求二、住院病案規(guī)范書寫統(tǒng)一內(nèi)容和格式基本要求1、首頁填寫2、出院統(tǒng)計規(guī)范要求3、死亡統(tǒng)計規(guī)范要求4、入院統(tǒng)計（再次入院統(tǒng)計、24小時入出院記錄、24小時入死亡統(tǒng)計）關(guān)鍵點5、住院病歷要求6、首次病程統(tǒng)計關(guān)鍵點7、病程統(tǒng)計注意點中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第5頁

8、會診單統(tǒng)計要求9、醫(yī)囑單書寫要求10、修改病歷統(tǒng)計要求11、化驗檢驗匯報單統(tǒng)計和張貼要求12、專科表格式入院統(tǒng)計、出院統(tǒng)計書寫要求三、出院病歷裝訂和歸檔要求四、中醫(yī)住院病歷書寫和管理存在主要問題和迷惑五、創(chuàng)建等級醫(yī)院中醫(yī)住院病歷質(zhì)量評價標準中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第6頁一、住院病歷各級各類人員書寫基本要求1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（指在本醫(yī)院已經(jīng)注冊登記執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師）（1）負責(zé)住院統(tǒng)計、首次病程統(tǒng)計書寫工作住院病案資料中住院統(tǒng)計、首次病程統(tǒng)計書寫工作必須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成，非注冊任何醫(yī)療人員書寫不具備法律效力，不能書寫，私自讓非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫住院統(tǒng)計和首次病程統(tǒng)計主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，屬違規(guī)行為，負有出現(xiàn)醫(yī)療隱患后果自負責(zé)任。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第7頁（2）負責(zé)住院病人全部病程統(tǒng)計書寫工作，或負責(zé)審查修改非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫病程統(tǒng)計，同時必須及時親自簽字認可。尤其是手術(shù)統(tǒng)計或特殊診療后操作統(tǒng)計手術(shù)者應(yīng)及時統(tǒng)計和簽字備查。

病程統(tǒng)計是住院病歷資料主要組成部分，執(zhí)業(yè)醫(yī)師負有確保病歷真實、準確、規(guī)范書寫質(zhì)量責(zé)任，對本人書寫內(nèi)容或簽字認可內(nèi)容負有法律責(zé)任。對應(yīng)該簽字而忽略簽字行為，除一樣負擔(dān)應(yīng)負法律責(zé)任外，將按照不作為違規(guī)行為，負擔(dān)對應(yīng)醫(yī)療隱患后果。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第8頁

（3）負責(zé)醫(yī)囑處方簽注工作

住院病人任何醫(yī)囑必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽字完成。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師或無本院處方權(quán)人員不得在住院病歷長久醫(yī)囑和暫時醫(yī)囑中簽字，私自讓非執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方執(zhí)業(yè)醫(yī)師，負擔(dān)出現(xiàn)不良后果對應(yīng)責(zé)任，執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑護理人員也將負擔(dān)對應(yīng)責(zé)任。

（4）負責(zé)主管病人出院病歷歸檔整理工作

執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責(zé)住院病歷醫(yī)療部分歸檔完整性、規(guī)范性、準確性、及時性，認真按照要求填寫或?qū)彶榉菆?zhí)業(yè)醫(yī)師填寫首頁各項內(nèi)容，負責(zé)檢驗住院病歷其它醫(yī)療文書資料張貼，排序等，確保病歷書寫質(zhì)量，按照要求按期歸檔。

中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第9頁2、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師

（進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、無處方權(quán)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師）

（1）參加住院病歷部分書寫工作非執(zhí)業(yè)醫(yī)師能夠在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下，按照住院病歷規(guī)范書寫要求參加除住（入）院統(tǒng)計、首次病程統(tǒng)計、醫(yī)療醫(yī)囑外任何住院病歷醫(yī)療部分書寫工作，及時將書寫內(nèi)容匯報帶教醫(yī)師，并按照帶教醫(yī)師要求對不規(guī)范部分進行及時修改，并及時請帶教醫(yī)師簽字認可。對冒簽帶教醫(yī)師姓名全部行為，負擔(dān)違法違規(guī)一切責(zé)任。（2）參加出院病歷整理歸檔工作在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，按照要求完成出院病歷整理工作，幫助執(zhí)業(yè)醫(yī)師及時將出院病歷送科室質(zhì)控醫(yī)師審查簽字歸檔。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第10頁（3）完成住院病歷（大病歷）書寫工作輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進修醫(yī)師按照醫(yī)院要求，按時完成住院病歷書寫工作。不過無法律效益，只能作為臨床考評資料歸檔立案。醫(yī)院每位輪轉(zhuǎn)醫(yī)師按照衛(wèi)生部對規(guī)培人員要求，一年內(nèi)應(yīng)完成住院大病歷10份以上，作為規(guī)培和轉(zhuǎn)正考評內(nèi)容，未按時按要求完成人員，自己負擔(dān)后果。進修執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照醫(yī)院要求，完成對應(yīng)病歷書寫考評，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查合格登記后，能夠參加科室病歷書寫工作。

中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第11頁3、質(zhì)控醫(yī)師

（1）科質(zhì)控醫(yī)師科主任提出人選，醫(yī)醫(yī)務(wù)科同意立案，不能私自改變或自封。按照醫(yī)院要求，定時參加醫(yī)院組織醫(yī)療質(zhì)量控制考評工作和培訓(xùn)學(xué)習(xí)，督促各級各類人員落實執(zhí)行新病歷書寫制度。幫助科主任督導(dǎo)本科室各級各類醫(yī)師及時完成住院病人各項病歷統(tǒng)計；審查出院病歷統(tǒng)計質(zhì)量，要求相關(guān)醫(yī)師對不規(guī)范處及時修正；對照標準如實為出院病歷評審打分；督促主管醫(yī)師及時歸檔出院病歷，并在首頁簽字負責(zé)。

中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第12頁（2）負責(zé)解答科室書寫住院病歷中存在疑問各科室質(zhì)控醫(yī)師對各級各類醫(yī)師在書寫住院病歷中提出規(guī)范書寫問題，要按攝影關(guān)要求和要求給予解答，不能解答與醫(yī)政處聯(lián)絡(luò)，及時給予回復(fù)。屬于醫(yī)療技術(shù)問題，及時匯報科主任，召集相關(guān)人員討論，統(tǒng)一意見后完成病歷統(tǒng)計。發(fā)覺存在醫(yī)療隱患統(tǒng)計情況及時向科主任匯報，給予糾正，確保醫(yī)療安全。

（3）負責(zé)幫助科主任完成或完善專科住院病歷規(guī)范化設(shè)計。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第13頁4、上級醫(yī)師（1）負責(zé)修改下級醫(yī)師住院病歷全部統(tǒng)計中，存在醫(yī)學(xué)術(shù)語不妥或統(tǒng)計錯字、錯誤等問題。（2）負責(zé)審查上級醫(yī)師查房統(tǒng)計，親自書寫或親自簽字認可，不能讓任何人代署名，負擔(dān)上級醫(yī)師查房統(tǒng)計技術(shù)責(zé)任。（3）負責(zé)審查參加會診統(tǒng)計、搶救統(tǒng)計、手術(shù)統(tǒng)計、疑難病歷討論統(tǒng)計、死亡討論統(tǒng)計等主要病程統(tǒng)計，對自己講話和從事醫(yī)療活動統(tǒng)計簽字認可，負擔(dān)對應(yīng)技術(shù)責(zé)任。（4）負責(zé)完整住院病歷技術(shù)質(zhì)量審查工作，認可中西醫(yī)出院診療，在出院病歷首頁親自簽字，認可該住院病歷書寫技術(shù)質(zhì)量符合醫(yī)療質(zhì)量要求，負擔(dān)該病歷出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量書寫問題相同級別責(zé)任。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第14頁5、科主任（1）負責(zé)本科室住院病歷書寫質(zhì)量管理工作，督促科室各級各類人員嚴格按照國家相關(guān)要求，完成住院病歷規(guī)范書寫、統(tǒng)計完整、及時歸檔、確保醫(yī)療質(zhì)量工作任務(wù)。（2）負責(zé)出院病歷質(zhì)量審查工作，認可書寫住院病歷全部些人員資格符合醫(yī)療質(zhì)量管理要求，在出院病歷首頁親自簽字認可，對該住院病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量管理負責(zé)，負擔(dān)該病歷出現(xiàn)書寫問題醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第15頁例：首頁簽字完整，表示對本病歷質(zhì)量各負其責(zé)中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第16頁二、住院病案規(guī)范書寫

統(tǒng)一內(nèi)容和格式基本要求中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第17頁1、首頁填寫（1）確保首頁完整（無空項）、準確（規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語、中西醫(yī)病名診療及中醫(yī)證型符合統(tǒng)一標準、不杜撰中醫(yī)病名、預(yù)后轉(zhuǎn)歸有依據(jù)等）、整齊（無涂改、無多寫多劃、不出格）。逐項填寫，不漏項，無法填寫，給予注釋。注意首頁后面項目標填寫，尤其注意死亡原因填寫準確性，認真閱讀填寫要求。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第18頁例1：普通病歷，項目完整、診療準確、整齊；入院診療填寫過多，顯得擠亂，標準上只填寫一個入院主要診療。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第19頁例2：死亡病歷填寫基本完整，出院時間須填寫到時、分；上級醫(yī)師未簽字；后面填寫完整。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第20頁（2）首頁規(guī)范填寫注意關(guān)鍵點

門診診療與住院證保持一致；入院診療與入院統(tǒng)計第一診療保持一致；出院診療與出院統(tǒng)計、入院統(tǒng)計最終診療保持一致，轉(zhuǎn)科病人出院診療，若是不一樣疾病，需要填寫二個主要診療，說明該病人在我院住院期間，經(jīng)過不一樣科室治療了二種主要疾病，注意第一診療應(yīng)該與主訴保持一致，才符合住院病歷書寫要求。只有修正診療除外。中、西醫(yī)出院診療填寫，應(yīng)該確保一個疾病一行，才能清楚顯示病人住院后全部疾病診療和出院時疾病轉(zhuǎn)歸。

中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第21頁例3：首頁填寫存在問題分析中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第22頁問題1：入院情況未填寫，缺項，不完整；門診西醫(yī)診療過多，跨行格式錯誤；3.出院中醫(yī)診療無證型，有癥狀，填寫內(nèi)容錯誤。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第23頁首頁門診診療數(shù)個住院證診療一個出院統(tǒng)計入出院診療有異入院統(tǒng)計診療是首頁填寫依據(jù)中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第24頁注意入院統(tǒng)計第一診療“慢性咽喉炎”和補充診療“急性支氣管炎”首次病程統(tǒng)計第一診療改變（）后面是急性支氣管炎，隨意性！中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第25頁注意看：首頁中醫(yī)入院診療“咳嗽”、西醫(yī)診療“急支炎”與出院統(tǒng)計入院診療“外感”、“慢性咽炎”不一致。出院診療一樣不一致。前后不一，診療思緒不清，留下隱患。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第26頁結(jié)合病歷中出院統(tǒng)計、入院統(tǒng)計、首次病程統(tǒng)計診療內(nèi)容分析，該首頁填寫存在問題比較多：1、首頁西醫(yī)門診診療與入院證不一致，缺乏門診診療依據(jù)。2、首頁入院診療“咳嗽”與出院統(tǒng)計入院診療“外感”、入院統(tǒng)計入院診療“梅核氣”不一致。各是一個診療，隨意性太強，缺中醫(yī)學(xué)科學(xué)性和嚴謹性。3、出院診療中醫(yī)要寫分型，而不是羅列癥狀，了解有誤。4、首頁出院診療與出院統(tǒng)計、入院統(tǒng)計診療不一致：（1）首頁中醫(yī)診療“咳嗽”與入院統(tǒng)計診療“梅核氣”不一致，若第一診療發(fā)生改變，要在入院統(tǒng)計中及時修正；缺“外感”診療。（2）首頁西醫(yī)診療“急性支氣管炎”與入院統(tǒng)計第一診療診療“慢性咽喉炎”不一致，第一診療發(fā)生改變應(yīng)要修正診療，并要在病程統(tǒng)計中作分析，提供修正診療依據(jù)。補充診療不能作為首頁第一診療。（3）首頁出院主要診療有“早期冠心病”和出院統(tǒng)計第2診療“上呼吸道感染”不一致。首頁主要診療是指患者入院時或住院期間發(fā)生新疾病，接收主要治療疾病，標準上在主訴或在補充診療病程統(tǒng)計中有所表達，更多是給轉(zhuǎn)科病人不一樣疾病利用。所以該病人主要診療填寫不適當(dāng)。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第27頁例4：出院情況填寫，在中醫(yī)診療和西醫(yī)診療相對應(yīng)轉(zhuǎn)歸行內(nèi)用“√”統(tǒng)計，不用編號，注意中醫(yī)診療分型證候不用填寫“√”。在填寫不一樣疾病出院情況時，注意與出院統(tǒng)計和病程統(tǒng)計保持一致。死亡病歷死亡診療，能夠在首頁后面死亡原因中填寫。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第28頁中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第29頁病理檢驗填寫與住院病歷內(nèi)病理資料保持一致，外院病理匯報保留在住院病歷中，也需要注明填寫，確保病歷醫(yī)療資料完整性。過敏藥品項目標填寫，只用紅筆寫明過敏藥品名稱即可。不用寫“對××藥過敏”。注意與入院統(tǒng)計既往史和長久醫(yī)囑保持一致。隨訪統(tǒng)計，注意與出院統(tǒng)計出院醫(yī)囑保持一致。輸血統(tǒng)計填寫要完整。未取得相關(guān)資料項目要注釋占項。盡可能不空項。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第30頁（3）首頁填寫責(zé)任性首頁各級醫(yī)師項目標簽字，必須由本人親自完成?？浦魅尾辉趰彆r，需要及時歸檔住院病歷，由質(zhì)控醫(yī)師在簽字處注明原因如：“出差、工休”等，死亡病歷，疑難危重病歷或有醫(yī)療隱患病歷，科主任必須補簽，科主任外出進修學(xué)習(xí)，由指定科責(zé)任人簽字負責(zé)。質(zhì)控醫(yī)師不在崗時，由科主任簽字負責(zé)。參加出院病歷整理歸檔進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師均需要在對應(yīng)簽字欄簽字。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第31頁2、出院統(tǒng)計規(guī)范要求（1）內(nèi)容和格式規(guī)范要求內(nèi)容按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》出院統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計要求完成。格式按照年版格式要求完成。不要忽略出院統(tǒng)計質(zhì)量，出院統(tǒng)計病人和家眷是能夠復(fù)印帶走。要盡可能確保統(tǒng)計完整、嚴謹、準確。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第32頁（2）注意出院統(tǒng)計完整性*必須有統(tǒng)計日期（格式為-01-08），有主訴并與入院統(tǒng)計保持一致，有入院時間、出院時間、住院天數(shù)，記錄要準確，與首頁保持一致，轉(zhuǎn)科情況介紹應(yīng)在第一自然段出現(xiàn)。*必須包含有入院情況介紹（包含陽性癥狀、主要體征和入院時試驗室檢驗匯報），盡可能與入院統(tǒng)計保持一致，為入院診療提供依據(jù)。*入院診療（中西醫(yī)）。*入院后診療過程、出院情況、*出院診療。*出院醫(yī)囑。注意轉(zhuǎn)科病人在入院后診治過程統(tǒng)計中需要統(tǒng)計轉(zhuǎn)科前后主要情況，統(tǒng)計轉(zhuǎn)科原因。

入院診療和出院診療需要與入院統(tǒng)計、首頁保持一致。注意隨訪要求與首頁保持一致。注意出院統(tǒng)計署名不能出格，必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第33頁3、死亡統(tǒng)計規(guī)范要求（1）內(nèi)容和格式規(guī)范要求（同出院統(tǒng)計）（2）注意關(guān)鍵點死亡病歷是重點檢驗和考評對象。注意及時完成死亡統(tǒng)計，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用準確。注意重點統(tǒng)計死亡前搶救過程，與病程統(tǒng)計保持一致，對臨終前放棄搶救治療患者，需要說明，并完成對應(yīng)認可簽字。注意死亡原因統(tǒng)計，盡可能與死亡討論保持一致，注意上級醫(yī)師意見表示要盡可能準確，死亡診療與入院統(tǒng)計最終診療和首頁統(tǒng)計保持一致。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第34頁中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第35頁中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第36頁中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第37頁4、入院統(tǒng)計（再次入院統(tǒng)計、24小時入出院統(tǒng)計、24小時入院死亡統(tǒng)計）關(guān)鍵點（1）內(nèi)容和格式規(guī)范要按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局年版《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、年版《中醫(yī)病案規(guī)范》入院統(tǒng)計（再次入院統(tǒng)計、24小時入出院統(tǒng)計、24小時入院死亡統(tǒng)計）要求完成。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第38頁（2）注意統(tǒng)計準確性和完整性*普通情況不漏項（16項）。*主訴盡可能精簡，保持在20個字以內(nèi)，發(fā)病時間注意與現(xiàn)病史時間統(tǒng)計保持一致，明確主訴是入院第一診療主要依據(jù)。*現(xiàn)病史中現(xiàn)在癥，不用統(tǒng)計中醫(yī)舌、脈情況，應(yīng)統(tǒng)計在體格檢驗中（屬于中醫(yī)望診），多數(shù)重復(fù)統(tǒng)計。注意現(xiàn)病史內(nèi)容與首次病程統(tǒng)計關(guān)系，統(tǒng)計中注意醫(yī)學(xué)術(shù)語準確性和連續(xù)性。*?？茩z驗特色關(guān)鍵點統(tǒng)計盡可能完整和準確。*試驗室檢驗必須提行統(tǒng)計，屬于入院統(tǒng)計專題獨立內(nèi)容，真實填寫，對診療有意義外院檢驗，應(yīng)該準確統(tǒng)計，為診療提供依據(jù)。

中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第39頁

入院診療包含中西醫(yī)診療。注意要保持清楚，不能隨意涂改，不一樣疾病要提行統(tǒng)計。

西醫(yī)診療病名主要以衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心年版《國際疾病分類（ICD-10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊》為準。

中醫(yī)診療病名，嚴格按照國家級病名標準要求統(tǒng)計，尤其疾病診療，要有出處，上級醫(yī)師注意把關(guān)，不能標新立異，證型是能夠改變，入院時證型分類，注意與治療保持一致，表達中醫(yī)理法方藥科學(xué)性。

補充診療、修正診療注意及時、準確。標準上是在入院診療左下方，注意署名和落日期，說明補充診療或修正診療人員和時間。尤其是轉(zhuǎn)科病人，注意及時在入院統(tǒng)計中補充統(tǒng)計。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第40頁中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第41頁簽字不用冠職稱，執(zhí)業(yè)醫(yī)師親筆簽字即可。上級醫(yī)師對入院統(tǒng)計審查后認為需要糾正地方，用紅筆修改，用藍筆在后面簽字處簽字負責(zé)，不用在修改出簽字。簽字要確保字跡工整。

切記入院統(tǒng)計病人或家眷是能夠隨時復(fù)印帶走。注意病歷書寫科學(xué)性和嚴謹性。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第42頁

24小時入出院統(tǒng)計內(nèi)容和格式按照衛(wèi)生部要求，必須包含入院統(tǒng)計全部內(nèi)容和出院統(tǒng)計中入院后診療過程、中西醫(yī)出院診療、出院醫(yī)囑。假如出院時首診醫(yī)師已經(jīng)完成首次病程統(tǒng)計，主管醫(yī)師必須按照規(guī)范要求，完成入院統(tǒng)計和出院統(tǒng)計。24小時入院死亡統(tǒng)計格式和要求同上。注意對患者死亡前救治過程要詳細統(tǒng)計，死亡時間要統(tǒng)計到分秒。

中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第43頁中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第44頁5、住院病歷國家中醫(yī)藥管理局年頒布《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中無對住院大病歷詳細要求。為培養(yǎng)下級醫(yī)師臨床醫(yī)療技能，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師應(yīng)按照各醫(yī)院詳細要求，完成一定數(shù)量住院大病歷書寫工作。能夠隨病歷保留，但無法律效益。格式和內(nèi)容以年7月國家中醫(yī)藥管理局頒布《中醫(yī)病案規(guī)范》為準。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第45頁6、首次病程統(tǒng)計關(guān)鍵點格式和內(nèi)容以衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局年頒布《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、年7月國家中醫(yī)藥管理局頒布《中醫(yī)病案規(guī)范》為準。注意中醫(yī)辨病辨證分析與判別診療醫(yī)學(xué)術(shù)語準確性。必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師統(tǒng)計并簽字負責(zé)。注意：這是關(guān)鍵醫(yī)療制度中首診負責(zé)制表達。診療計劃統(tǒng)計盡可能準確、詳細。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第46頁首次病程統(tǒng)計格式標準關(guān)鍵點*標題和日期能夠在第一行，不用紅筆。如（-01-22）*普通情況（患者姓名、性別、年紀、主訴、門診診療、入院時間，入院情況）*臨床特點：注意重點突出，醫(yī)學(xué)術(shù)語準確，統(tǒng)計完整，注意望、聞、切診中醫(yī)特點要充分展示，為辨證辨病分析提供依據(jù)，注意統(tǒng)計盡可能無涂改，最好每一點提行書寫。*中醫(yī)辨證辨病分析和判別診療統(tǒng)計，有病名、病因、病性、病位、證型、預(yù)后轉(zhuǎn)歸分析，有中醫(yī)判別診療。*診療依據(jù)是從臨床特點中提煉出來癥狀、陽性體征、有判別意義陰性體征和試驗室匯報，為西醫(yī)診療（包含主要診療和次要診療）提供診療和判別診療分析依據(jù)。*入院診療（中西醫(yī)診療格式要求同入院統(tǒng)計）。*診療計劃是指對入院后病人主要治療方案和當(dāng)日治療用藥情況，包含中藥煎劑治則、選方、藥品、服法等。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第47頁7、病程統(tǒng)計注意點*按照衛(wèi)生部統(tǒng)一要求，普通病程統(tǒng)計必須保持連續(xù)性，不能空項以證實其真實可靠，所以要緊連在首次病程統(tǒng)計后書寫，不用另頁，更不用紅筆再寫標題。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第48頁（1）普通統(tǒng)計*新入病人、手術(shù)病人必須連續(xù)3天天天統(tǒng)計1次，每次統(tǒng)計必須有日期，特殊統(tǒng)計必須有標題（上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、醫(yī)患溝通統(tǒng)計、危重病人討論統(tǒng)計、疑難病人討論統(tǒng)計、會診統(tǒng)計、搶救統(tǒng)計、特殊治療統(tǒng)計等）。*上級醫(yī)師查房要冠名和職稱，能夠自冠名。*注意病程統(tǒng)計時間要求：病重和病危每日統(tǒng)計；搶救統(tǒng)計時間要統(tǒng)計到分和秒；暫時特殊處理情況要及時統(tǒng)計。*帶教醫(yī)師及時修改并親自署名，主要統(tǒng)計親自書寫，有醫(yī)療隱患先兆，上報情況應(yīng)及時統(tǒng)計并署名。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第49頁中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第50頁（2）會診統(tǒng)計按照會診制度，普通會診申請單主治醫(yī)師以上簽字，并科室蓋章認可，注意統(tǒng)計會診時間。主要會診或院外會診申請單須副高職稱以上簽字，科室蓋章認可。會診意見由會診醫(yī)師當(dāng)場書寫在會診單上，主管醫(yī)師及時統(tǒng)計在病程統(tǒng)計中。院外教授會診意見和會診經(jīng)過，要及時在病程統(tǒng)計中統(tǒng)計，標準上須教授簽字或有參加會診上級醫(yī)師簽字認可。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第51頁（3）醫(yī)患溝通統(tǒng)計

*普通病人入院前三天完成，特殊病人及時完成，隱患病人可屢次統(tǒng)計。形式不限。*注意要統(tǒng)計參加溝通醫(yī)務(wù)人員姓名、職稱。按照要求，要統(tǒng)計與病人或家眷溝通主要內(nèi)容：包含患者主要病情、治療主要方法和預(yù)后轉(zhuǎn)歸；溝通后病人或家眷態(tài)度或意見。*對病情較特殊患者或可能存在醫(yī)療隱患溝通，需要及時請病人或家眷簽字。拒絕簽字時，能夠請同房病人或家眷簽字，以防醫(yī)療糾紛。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第52頁中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第53頁（4）

術(shù)前討論統(tǒng)計、術(shù)前小結(jié)格式和內(nèi)容按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局年頒布《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、年7月國家中醫(yī)藥管理局頒布《中醫(yī)病案規(guī)范》要求執(zhí)行。實施任何手術(shù)患者，均要求在手術(shù)前完成術(shù)前小結(jié)。病情較重或手術(shù)難度較大手術(shù)，必須有術(shù)前討論統(tǒng)計，要求在手術(shù)前完成。注意對手術(shù)風(fēng)險、預(yù)后、防范辦法要統(tǒng)計清楚。不用單獨另頁書寫，與病程統(tǒng)計連續(xù)，保持病歷連續(xù)性，完整性。急診手術(shù)按照急診工作要求完成。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第54頁（5）手術(shù)同意書、手術(shù)統(tǒng)計、手術(shù)審批書、麻醉統(tǒng)計等

屬于主要特殊統(tǒng)計，需要獨立另頁書寫完成。*手術(shù)同意書各科室能夠依據(jù)詳細情況制訂，統(tǒng)計一定要完整，標準上簽字人要患者本人或患者直系親屬，主管醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師一樣要署名，同意書簽定時間最好由患者或家眷簽定。*手術(shù)統(tǒng)計標準上由手術(shù)醫(yī)生親自完成，由助手完成手術(shù)統(tǒng)計必須由第一手術(shù)人審查后簽字認可，以示負責(zé)，不要空項，注意統(tǒng)計完整和準確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。*手術(shù)審批統(tǒng)計注意各級各類醫(yī)師都要簽字，標準上到手術(shù)室任何手術(shù)，都需要有手術(shù)審批書。*麻醉統(tǒng)計按照麻醉工作要求完成，注意診療要與手術(shù)統(tǒng)計保持一致。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第55頁（6）術(shù)后病程統(tǒng)計

按照醫(yī)療行為先后，術(shù)后病程統(tǒng)計應(yīng)該連接在手術(shù)統(tǒng)計后，因為手術(shù)統(tǒng)計是單頁獨立書寫，術(shù)后病程統(tǒng)計重新另頁開始，從理論上講是可行。能夠給我們一定空間對術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)進行補充。手術(shù)后前三天，要求天天統(tǒng)計病情改變情況。各值班醫(yī)師要及時統(tǒng)計暫時給予對癥處理和用藥情況，統(tǒng)計上級醫(yī)師查房指示意見和執(zhí)行情況。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第56頁（7）上級醫(yī)師查房統(tǒng)計

按照衛(wèi)生部要求，普通新入病人要求主治醫(yī)師2天內(nèi)，主任醫(yī)師7天內(nèi)完成查房統(tǒng)計。急重病人及時查房，及時統(tǒng)計。診療不清楚病人，接診醫(yī)師及時向上級醫(yī)師匯報，依然診療不清楚，及時向科主任、醫(yī)政處匯報，組織科內(nèi)或院內(nèi)、院外會診。全部過程主管醫(yī)師或值班醫(yī)師均要在病程統(tǒng)計中及時統(tǒng)計，做到各級各類醫(yī)師責(zé)任明確，醫(yī)療行為規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。上級醫(yī)師查房統(tǒng)計注意點：中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第57頁＊按照要求及時完成上級醫(yī)師查房統(tǒng)計。各級醫(yī)師查房內(nèi)容按照“中醫(yī)住院病歷質(zhì)量評價標準”要求完成。＊科室有醫(yī)療小組情況下，三級醫(yī)師查房按照職責(zé)要求完成。無明確分組科室，主治醫(yī)師以上主管醫(yī)師，三級醫(yī)師查房工作標準上由高年資同級醫(yī)師完成。＊標題明確，查房醫(yī)師職稱要準確，查房統(tǒng)計提倡上級醫(yī)師自己書寫，如由下級醫(yī)師統(tǒng)計，上級醫(yī)師應(yīng)及時審查，確定統(tǒng)計為自己查房意見后親筆簽字認可，需負擔(dān)技術(shù)責(zé)任。＊住院時間超出30天普通病例，上級醫(yī)師查房統(tǒng)計每個月不少于2次，對疑難危重和特殊病例，主管醫(yī)師注意及時匯報、及時查房、及時按照要求書寫上級醫(yī)師查房統(tǒng)計。＊疑難重危病人討論統(tǒng)計、搶救統(tǒng)計、特殊治療同意書、重大醫(yī)療問題告之溝通統(tǒng)計、放棄治療或自動出院統(tǒng)計等主要病程統(tǒng)計，均要上級醫(yī)師及時審查簽字。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第58頁（8）轉(zhuǎn)科統(tǒng)計、交接班統(tǒng)計、階段小結(jié)統(tǒng)計統(tǒng)計格式和內(nèi)容要按照衛(wèi)生部統(tǒng)一要求完成。注意標題統(tǒng)一（如轉(zhuǎn)出統(tǒng)計、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計、交班統(tǒng)計、接班統(tǒng)計等）注意轉(zhuǎn)科后診療及時補充在入院統(tǒng)計中。注意首次階段小結(jié)要統(tǒng)計入院情況（包含主要癥狀、體征、試驗室匯報），入院診療包含中西醫(yī)診療，主要診療情況和療效，下階段治療方案等。

屢次階段小結(jié)注意統(tǒng)計已經(jīng)住院天數(shù)，主要對本月治療過程和療效進行總結(jié)，對當(dāng)前情況進行分析，提出下一步診療計劃。

轉(zhuǎn)科統(tǒng)計、交接班統(tǒng)計能夠代替階段小結(jié)。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第59頁中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第60頁（9）死亡病歷討論統(tǒng)計

非常主要，必須由科主任和高級職稱醫(yī)師做主持人，真實分別統(tǒng)計參加討論醫(yī)師意見，保證討論統(tǒng)計規(guī)范性、真實性、權(quán)威性。注意討論統(tǒng)計醫(yī)學(xué)術(shù)語盡可能規(guī)范和準確，對結(jié)論性語言，不能輕率，要仔細推敲，不能留下醫(yī)療隱患。對整個治療過程，搶救過程及死亡原因分析，注意醫(yī)學(xué)科學(xué)性、連續(xù)性、嚴謹性，要有下結(jié)論依據(jù)統(tǒng)計。注意統(tǒng)計死亡診療要符合疾病本身發(fā)展過程，盡可能準確。對診療過程中經(jīng)驗教訓(xùn)，注意措辭，不能留下醫(yī)療隱患。死亡病歷討論統(tǒng)計，主持人必須親自簽字認可負責(zé)。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第61頁中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第62頁中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第63頁中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第64頁各級各類醫(yī)師一定要明確，死亡病歷討論統(tǒng)計，不單是我們經(jīng)過對該患者整個診療過程經(jīng)驗和教訓(xùn)分析總結(jié)，以到達不停提升我們醫(yī)療技術(shù)水平目標，同時也是我們對死者和家眷一個合理交代，更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)學(xué)判定、法庭取證主要資料。所以一定要認真討論、認真統(tǒng)計、認真對待。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第65頁8、會診單統(tǒng)計要求填寫會診單時，注意寫明會診原因和會診目標，要求會診科室和會診醫(yī)師，會診時間。會診醫(yī)師要規(guī)范書寫會診意見、會診時間，并署名。注意會診人員應(yīng)具備會診資格（標準上主治以上）。院外會診時，提議及時請院外教授親自書寫會診意見，若教授沒有親自書寫，主管醫(yī)師應(yīng)在病程統(tǒng)計中統(tǒng)計教授意見，同時在會診單上說明。請會診是本科室外醫(yī)療行為，按照會診要求，一定有科室蓋章。院內(nèi)普通會診，應(yīng)該由本科室主治以上醫(yī)師提出并簽字，院外會診，由本科室正高級醫(yī)師或科主任提出并簽字，同時提交病情介紹和會診要求、會診目標申請給醫(yī)政處，方便準確發(fā)送邀請函到被請醫(yī)院。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第66頁9、輸血統(tǒng)計必須按照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求填寫“臨床輸血申請單”、“輸血治療同意書”、“醫(yī)院輸血治療單”

、“醫(yī)院患者輸血不良反應(yīng)回報單”。確保臨床輸血安全。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第67頁9、醫(yī)囑單書寫要求（1）執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字長久醫(yī)囑、暫時醫(yī)囑處方者欄處，只能有執(zhí)業(yè)醫(yī)師1人親自簽字。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師不能簽字，更不能冒簽。中華人民共和國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條要求“醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健辦法，簽署相關(guān)醫(yī)學(xué)證實文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照要求及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿，偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料?！边`犯者是要負擔(dān)法律責(zé)任。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第68頁（2）內(nèi)容長久醫(yī)囑要注意及時重整，醫(yī)囑書寫按照新要求完成，確保醫(yī)囑完整和準確。暫時醫(yī)囑要注意一項醫(yī)療項目占一行，不能一行有幾個醫(yī)療項目，不然執(zhí)行責(zé)任難定。醫(yī)囑術(shù)語必須規(guī)范，明確．醫(yī)師自己執(zhí)行醫(yī)囑時要及時簽字。注意準確統(tǒng)計醫(yī)囑時間，尤其是搶救醫(yī)囑和特殊救治醫(yī)囑，防止留下醫(yī)療隱患。后補搶救醫(yī)囑時間，要與搶救統(tǒng)計保持一致。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第69頁中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第70頁（3）醫(yī)囑格式統(tǒng)計醫(yī)囑要字跡清楚、不能涂改，保持醫(yī)囑整齊，醫(yī)囑不能出格，出院時長久醫(yī)囑紅筆封檔。取消醫(yī)囑，取消醫(yī)生要在處方內(nèi)容上用紅筆DC覆蓋，用藍筆在執(zhí)行者和執(zhí)行時間欄中簽字。已經(jīng)由護士簽字醫(yī)囑，需要取消時，DC后在執(zhí)行時間上用紅筆簽注取消時間，在護士簽字上方簽字，并在當(dāng)日病程統(tǒng)計中說明取消原因。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第71頁10、修改病歷統(tǒng)計要求主管醫(yī)師在住院病歷統(tǒng)計過程中，自己發(fā)覺有少許用字錯誤時，可用藍筆在錯誤處劃兩橫杠，同時將正確統(tǒng)計修改在上方即可，不用簽字。上級醫(yī)師發(fā)覺有顯著醫(yī)學(xué)術(shù)語錯誤或需要補充統(tǒng)計較多診療內(nèi)容時，需要用紅筆修改，同時在署名處用藍筆署名，注意不在修改處簽字。對實習(xí)醫(yī)師或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫統(tǒng)計，需要修改處，主管醫(yī)師要用紅筆修改后在署名處簽字。按照要求一篇統(tǒng)計修改不能超出3處，不然需要重新謄錄，保持病歷整齊和完整。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第72頁修改病歷統(tǒng)計注意點在病歷統(tǒng)計過程中，難免會出現(xiàn)一些疏忽和醫(yī)療行為不完全一致地方，尤其是實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師和無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員，缺乏統(tǒng)計經(jīng)驗，需要執(zhí)業(yè)醫(yī)師認真審閱，上級醫(yī)師嚴格把關(guān)，發(fā)覺問題及時按照要求修改，能夠杜絕無須要醫(yī)療隱患。我們在醫(yī)療過程中發(fā)覺有可能存在過失，預(yù)計可能有不良后果而發(fā)生醫(yī)療糾紛時候，科主任對整個病歷統(tǒng)計要認真審核，能夠按要求做必要補充和完善。對當(dāng)初情況統(tǒng)計，注意醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范利用，確保統(tǒng)計真實可信度，千萬不能輕率涂改真實統(tǒng)計。醫(yī)護觀察統(tǒng)計要保持一致，要及時補充未完成救治統(tǒng)計，病歷封檔后任何統(tǒng)計都有可能不被醫(yī)學(xué)判定和法院審判采取。任何統(tǒng)計一定要確保有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師簽字認可，各級各類醫(yī)師及時簽字為自己醫(yī)療行為負責(zé)。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第73頁11、化驗檢驗匯報統(tǒng)計和張貼要求注意化驗匯報張貼要按照匯報時間次序及時張貼，同時按要求在左上角摘錄，方便查閱。其它特檢匯報要按照排列次序要求整理。尤其注意非檢驗專業(yè)人員不能出具檢驗匯報，不能裝訂在病案中作為診療匯報。醫(yī)囑與匯報單相要吻合，缺匯報單要在病程統(tǒng)計中說明原因。出院時化驗匯報單要用紅線封檔。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第74頁12、?？票砀袷阶≡航y(tǒng)計、出院統(tǒng)計書寫要求?？票砀袷阶≡汉统鲈航y(tǒng)計內(nèi)容，應(yīng)該與《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》盡可能保持一致，需要完善地方，盡快完善，不能缺項。?？茖２⌒枰O(shè)計表格式病歷，必須要提供對應(yīng)表格式病歷設(shè)計依據(jù)，送醫(yī)院病案管理委員會審查經(jīng)過，到醫(yī)政處立案后實施。表格式病歷普遍存在統(tǒng)計空行情況，不符合病歷統(tǒng)計要確保其完整性和連續(xù)性要求，所以書寫時，對表格病歷統(tǒng)計空行一定要用“/”注釋，注意整齊，需要一條線注釋占行就能夠，無須象畫花邊一樣占格。

中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第75頁三、出院病歷裝訂和歸檔要求1、住院期間病歷排列次序和出院后病歷裝訂次序按照年版國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病案規(guī)范》要求執(zhí)行。2、住院病歷按照統(tǒng)一要求，必須在出院后48小時完成歸檔。死亡病例討論統(tǒng)計要求在患者死亡后1周內(nèi)完成，有醫(yī)療隱患或死亡原因不清楚者，必須及時討論。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第76頁四、中醫(yī)院住院病歷書寫

和管理存在主要問題和迷惑中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第77頁（一）、部分醫(yī)師缺乏醫(yī)療隱患防護法律意識

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師不親自書寫住院統(tǒng)計和首次病程統(tǒng)計，存在醫(yī)療隱患無法預(yù)計。按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒布《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，只有執(zhí)業(yè)醫(yī)師才含有書寫入院統(tǒng)計和首次病程統(tǒng)計資格。換句話講，就是國家已經(jīng)將病人入院情況統(tǒng)計責(zé)任明確賦予執(zhí)業(yè)醫(yī)師，以確保病人醫(yī)療安全，也確保執(zhí)業(yè)醫(yī)師正當(dāng)權(quán)益。一旦患者或家眷對我們醫(yī)療過程產(chǎn)生質(zhì)疑，全部病歷統(tǒng)計將作為醫(yī)院舉證主要資料。入院時病情是否真實可靠，是取得醫(yī)學(xué)判定和法院信任關(guān)鍵，也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師保護自己正當(dāng)權(quán)益依據(jù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師將負擔(dān)統(tǒng)計不真實或統(tǒng)計中存在醫(yī)療知識常識性錯誤帶來后果。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第78頁

衛(wèi)生局在組織教授指導(dǎo)和評審中醫(yī)等級醫(yī)院中，發(fā)覺相當(dāng)一部分執(zhí)業(yè)醫(yī)師不愿親自寫入院統(tǒng)計、首次病程統(tǒng)計，讓進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習(xí)同學(xué)“代筆”情況頻頻發(fā)生。統(tǒng)計中存在語句不通、醫(yī)學(xué)術(shù)語錯誤、查體缺項，體征統(tǒng)計與病情不符合等奇怪現(xiàn)象，病歷質(zhì)量難以確保。有甚至出現(xiàn)三級醫(yī)師查房代署名嚴重違法行為。這些都是隱藏醫(yī)療隱患，負擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險最大禍根！應(yīng)該引發(fā)當(dāng)事人、上級醫(yī)師、科主任及醫(yī)院醫(yī)政管理領(lǐng)導(dǎo)高度重視。一旦在首頁簽字認可，一份病歷醫(yī)療技術(shù)資料真實性、科學(xué)性、技術(shù)性，各級各類醫(yī)師和管理者就負有共同責(zé)任。所以臨床醫(yī)師要了解醫(yī)院所作加大住院病歷質(zhì)量管理力度要求。千萬不要認為是在“為難”你們，確保醫(yī)療安全，也是保護你們，也是醫(yī)政管理者工作職責(zé)。中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第79頁2、臨床科室三級醫(yī)師查房行同虛設(shè)，主任、主治醫(yī)師查房統(tǒng)計千篇一律，關(guān)鍵制度執(zhí)行不力三級醫(yī)師查房制度是醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵制度。在住院病歷中表達，就是主任、主治醫(yī)師查房統(tǒng)計。其中包含對病人情況查詢、病情分析、入院診療、治療方案修訂等指導(dǎo)性意見，是指導(dǎo)臨床治療主要內(nèi)容。真實記錄主任、主治醫(yī)師查房意見，也是明確醫(yī)療隱患責(zé)任主要依據(jù)。據(jù)查當(dāng)前上級醫(yī)師查房統(tǒng)計多數(shù)非本人書寫。上級醫(yī)師不認真審改，盲目簽字情況普遍存在。出現(xiàn)一些標準性技術(shù)問題或醫(yī)學(xué)術(shù)語繆誤，不能及時糾正，對自己查房統(tǒng)計內(nèi)容心中無數(shù)，非常危險！出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，確實難脫其責(zé)。

中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第80頁為了督導(dǎo)臨床各科室認真推行三級醫(yī)師查房關(guān)鍵制度，提升醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。醫(yī)院應(yīng)定時組織開展院級醫(yī)療質(zhì)量查房工作，結(jié)合全院醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)督查內(nèi)容，加強對住院病歷中上級醫(yī)師查房統(tǒng)計存在問題，及時整改。醫(yī)務(wù)科作為職能部門無意質(zhì)疑臨床主任、主治醫(yī)師業(yè)務(wù)水平，只能從病歷質(zhì)量規(guī)范管理角度，提醒各位，注意查房統(tǒng)計質(zhì)量，尤其是疑難重危病人、急診入院病人、緊急會診意見等主要統(tǒng)計，一定認真審查修改認可后再簽字負責(zé)。

中醫(yī)院住院病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理第81頁3、部分醫(yī)師對死亡病歷討論統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計需要完整性、真實性、