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工傷鑒定申請(qǐng)表模板一、基本信息申請(qǐng)人姓名：____________________性別：____________________出生日期：____________________身份證號(hào)：____________________聯(lián)系電話：____________________住址：____________________二、工作單位信息單位名稱：____________________單位地址：____________________單位聯(lián)系電話：____________________職位/工種：____________________入職日期：____________________三、工傷基本情況1.受傷日期：____________________2.受傷地點(diǎn)：____________________3.受傷原因：____________________4.受傷部位及程度：____________________5.是否急救/住院：□是□否-急救/住院醫(yī)院：____________________四、工傷經(jīng)過(guò)描述（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述工傷發(fā)生的經(jīng)過(guò)，包括時(shí)間、地點(diǎn)、原因等）_________________________________________________________________________五、申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)1.鑒定內(nèi)容：____________________2.申請(qǐng)?jiān)颍篲___________________六、附加材料（請(qǐng)附上相關(guān)證明材料，如工傷事故報(bào)告、醫(yī)療證明等）_________________________________________________________________________七、承諾聲明本人承諾所填信息真實(shí)有效，并愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。申請(qǐng)人（簽名）：____________________日期：____________________單位負(fù)責(zé)人（簽名

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