2023WGDF糖尿病相關(guān)足病預(yù)防和管理指南

2023國際糖尿病足工作組（IWGDF）

糖尿病相關(guān)足病

預(yù)防和管理指南

危險(xiǎn)因素誘發(fā)因素神經(jīng)病變：大部分患者不適的鞋PAD：~50%患者急性機(jī)械損傷/熱損傷糖尿病相關(guān)足病的定義及發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病變后感覺遲鈍，畸形及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限足部負(fù)荷增加足部負(fù)荷持續(xù)增加或微創(chuàng)傷皮膚增厚（胼胝）皮下出血足潰瘍發(fā)病機(jī)制糖尿病相關(guān)足病：初診或已有糖尿病病史患者，足部出現(xiàn)周圍動(dòng)脈病變（PeripheralArteryDisease，PAD）、周圍神經(jīng)病變、感染、潰瘍、神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病、壞疽或截肢以上任一情況。足潰瘍是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者通常合并一種及一種以上危險(xiǎn)因素并伴有誘發(fā)因素。全球糖尿病患者截肢的時(shí)間間隔20秒糖尿病足潰瘍——患者致殘的主要原因之一，疾病負(fù)擔(dān)沉重糖尿病患者足潰瘍終身發(fā)病率~19-34%糖尿病患者足潰瘍年發(fā)病率~2%與1990年相比，2016年足潰瘍和無假體截肢的勞力喪失壽命年顯著增加：分別增加129.7%和140.3%<55-910-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-94>95神經(jīng)病變男女足潰瘍無假肢截肢有假肢截肢糖尿病相關(guān)下肢并發(fā)癥的全球殘疾負(fù)擔(dān)逐年加重IWGDF迄今共發(fā)布7版指南1999

20032007

2011

2015

2019

2023

《糖尿病足防治國際共識(shí)及實(shí)踐指南》《糖尿病相關(guān)足病預(yù)防和管理指南》

采用GRADE系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)采用共識(shí)編寫標(biāo)準(zhǔn)采用文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)IWGDF指南采用GRADE分級(jí)系統(tǒng)對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)及推薦本指南在制定過程中，首先以患者-干預(yù)-比較-結(jié)局（PICO）的形式構(gòu)建所需解決的臨床問題，再根據(jù)上述問題進(jìn)行文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，最后利用GRADE系統(tǒng)確定指南推薦意見證據(jù)強(qiáng)度分級(jí)具體描述高非常確信估計(jì)效應(yīng)值接近真實(shí)效應(yīng)值，進(jìn)一步研究也不可能改變該估計(jì)效應(yīng)值的可信度中對(duì)估計(jì)效應(yīng)值確信程度中等，估計(jì)效應(yīng)值可能接近真實(shí)效應(yīng)值，但仍存在二者不相同的可能性，進(jìn)一步研究有可能改變該估計(jì)效應(yīng)值的可信度低對(duì)估計(jì)效應(yīng)值確信程度有限，估計(jì)效應(yīng)值與真實(shí)效應(yīng)值可能大不相同，進(jìn)一步研究極有可能改變該估計(jì)效應(yīng)值的可信度極低對(duì)估計(jì)效應(yīng)值幾乎沒有信心:估計(jì)效應(yīng)值與真實(shí)效應(yīng)值很可能完全不同。對(duì)效應(yīng)值的任何估計(jì)都很不確定GRADE分級(jí)系統(tǒng)推薦強(qiáng)度分級(jí)具體描述強(qiáng)推薦明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利有條件推薦利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)GRADE推薦強(qiáng)度分級(jí)2019年ADA指南要點(diǎn)總覽2023IWGDF指南結(jié)構(gòu)概覽糖尿病相關(guān)足病防治實(shí)踐指南糖尿病足潰瘍預(yù)防指南糖尿病足潰瘍分類指南糖尿病足感染診治指南糖尿病足潰瘍周圍動(dòng)脈病變診治指南糖尿病足潰瘍減壓管理指南糖尿病足潰瘍創(chuàng)面管理指南Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病包括抗感染、恢復(fù)組織灌注、減壓治療、創(chuàng)面愈合干預(yù)及患者全身因素的綜合治療多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員組成三級(jí)中心致力于糖尿病相關(guān)足病全病程護(hù)理醫(yī)務(wù)人員交流潰瘍特征時(shí)應(yīng)用SINBAD系統(tǒng)；應(yīng)用IDSA/IWGDF系統(tǒng)評(píng)估糖尿病足潰瘍感染嚴(yán)重程度；對(duì)于合并缺血的足潰瘍，推薦應(yīng)用WIfI系統(tǒng)預(yù)測潰瘍愈合概率和截肢風(fēng)險(xiǎn)糖尿病相關(guān)足病的預(yù)防和管理2023IWGDF指南要點(diǎn)提示關(guān)鍵五要素包括早期識(shí)別、定期評(píng)估、患者教育、合適的鞋、管理足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)診斷流程，病情評(píng)估與治療糖尿病足潰瘍的預(yù)防糖尿病足潰瘍的評(píng)估糖尿病足潰瘍的治療活動(dòng)性Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病糖尿病相關(guān)足病綜合管理糖尿病足潰瘍的預(yù)防糖尿病足潰瘍的評(píng)估糖尿病足潰瘍的治療0203040105活動(dòng)性Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病的診治糖尿病相關(guān)足病的綜合管理目錄糖尿病足潰瘍的預(yù)防糖尿病足潰瘍的預(yù)防可有效降低足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)預(yù)防關(guān)鍵五要素識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)足定期檢查評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)足指導(dǎo)患者及家庭足部自我護(hù)理日常穿合適的鞋積極管理足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別有潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的足部是否出現(xiàn)足潰瘍血管狀態(tài)：①病史：是否存在足部涼、間歇性跛行、間歇性疼痛②查體：足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)保護(hù)性感覺：使用以下方法之一：①壓力覺：10g尼龍絲②震動(dòng)覺：128Hz音叉③觸覺：當(dāng)沒有尼龍絲或音叉時(shí)，可用食指尖輕觸患者趾尖1-2秒，觀察其反應(yīng)是否正常每年一次的足部篩查內(nèi)容建議每年對(duì)足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)極低（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)0級(jí)）的患者篩查周圍神經(jīng)病變和周圍動(dòng)脈病變體征或癥狀，使用IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)評(píng)估患者足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)是否增加（推薦級(jí)別：強(qiáng)；證據(jù)等級(jí)：高）10g尼龍絲128Hz音叉觸覺感知足潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)部位保護(hù)性感覺檢查方法定期檢查評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)足（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)≥1級(jí)）如明確出現(xiàn)保護(hù)性感覺喪失（LOPS）或周圍動(dòng)脈病變（PAD），可根據(jù)病史及檢查結(jié)果進(jìn)行擴(kuò)大篩查，使用IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)確定發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，并告知患者對(duì)應(yīng)處理方法（強(qiáng)；高）類別潰瘍風(fēng)險(xiǎn)特征檢查頻率0十分低無LOPS無PAD征象每年1次1低LOPS/PAD6-12個(gè)月1次2中等LOPS+PAD或LOPS+足畸形或PAD+足畸形3-6個(gè)月1次3高有LOPS或PAD加以下任何一項(xiàng)：①足潰瘍病史；②下肢截肢史；③晚期腎臟疾病1-3個(gè)月1次

IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)和相應(yīng)足部檢查頻率LOPS：Lossofprotectivesensation,保護(hù)性感覺喪失；PAD：PeripheralArteryDisease,周圍動(dòng)脈病變；IWGDF：國際糖尿病足工作組足潰瘍或下肢截肢病史終末期腎病足部畸形或畸形加重足和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力受限胼胝010604030205擴(kuò)大篩查任何足潰瘍前病變或潰瘍指導(dǎo)患者及家庭進(jìn)行足部自我護(hù)理對(duì)足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)1-3級(jí)）的糖尿病患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的教育，使其掌握正確的足部自我護(hù)理方法以達(dá)到預(yù)防目的（強(qiáng)；低）足潰瘍及其后果避免赤腳行走或不穿襪子或穿薄底拖鞋（強(qiáng)；低）避免穿緊鞋和高筒襪子避免用任何方法暖腳避免用化學(xué)方法或膏藥去除胼胝進(jìn)行定期的足部檢查注意足部衛(wèi)生：每天洗腳（需干燥，特別是趾間部位）并使用潤膚劑（強(qiáng)；低）水平剪趾甲(強(qiáng)；低）每天檢查自己的足，如出現(xiàn)或懷疑有潰瘍前病變，迅速聯(lián)系專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步處理（強(qiáng)；低）指導(dǎo)IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)2-3級(jí)的糖尿病患者每天自我監(jiān)測雙足皮溫如連續(xù)2天雙側(cè)足對(duì)應(yīng)區(qū)域皮溫差超過2.2℃，需減少活動(dòng)并進(jìn)一步診療（有條件；中）結(jié)構(gòu)化教育內(nèi)容指南推薦推薦及證據(jù)級(jí)別無或存在輕微足畸形，無潰瘍前病變，無足底潰瘍史的IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)1-3級(jí)的糖尿病患者，穿符合足部形狀的鞋強(qiáng)；低足部畸形明顯進(jìn)展或出現(xiàn)潰瘍前病變的IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)2或3級(jí)的糖尿病患者，應(yīng)考慮處方超深鞋、定制鞋、定制鞋墊和/或腳趾矯形器有條件；低足底潰瘍愈合的IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)3級(jí)的糖尿病患者，需可緩沖行走時(shí)足底壓力的治療鞋，以防止足底潰瘍復(fù)發(fā)；此外，鼓勵(lì)患者無論室內(nèi)還是室外活動(dòng)，持續(xù)穿符合要求的鞋強(qiáng)；中日常穿合適的鞋更新積極管理足潰瘍的危險(xiǎn)因素外科干預(yù)控制潰瘍危險(xiǎn)因素保護(hù)水皰，必要時(shí)穿刺排干水皰液足部水皰皸裂、出血處理皸裂和皮膚出血足部雞眼和胼胝去除嵌甲處理向內(nèi)生長或增厚的趾甲治療足部的危險(xiǎn)因素或潰瘍前體征（強(qiáng)；非常低）真菌感染規(guī)范的抗真菌治療IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)1-3級(jí)的非僵直性錘狀趾患者，合并指甲改變及趾頂部或遠(yuǎn)端有嚴(yán)重胼胝或潰瘍前病變的糖尿病患者考慮趾屈肌腱切開術(shù)，預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性足潰瘍（有條件；中）考慮矯正干預(yù)，如趾硅膠套或（半）剛性矯正器，以減少胼胝（有條件；低）IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)1-3級(jí)的糖尿病患者建議避免使用神經(jīng)減壓術(shù)預(yù)防足潰瘍（有條件；非常低）更新足部的鍛煉與負(fù)重運(yùn)動(dòng)#建議IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)1或2級(jí)的糖尿病患者在專業(yè)人員監(jiān)督下參加8-12周的足踝運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，且之后自行堅(jiān)持足踝運(yùn)動(dòng)，以減少足潰瘍危險(xiǎn)因素(有條件；低）IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)1或2級(jí)的糖尿病患者，逐漸增加負(fù)重步行運(yùn)動(dòng)，不增加足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。建議進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)時(shí)穿合適的鞋子，并監(jiān)測皮膚是否出現(xiàn)潰瘍前病變（有條件；低）#每日步數(shù)上限為基線步數(shù)加1000步足部的鍛煉與負(fù)重運(yùn)動(dòng)建議有低或中度足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1或2級(jí)）的糖尿病患者進(jìn)行足部相關(guān)（足踝運(yùn)動(dòng)）的運(yùn)動(dòng)，目的是減少潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)因素(有條件的；低）運(yùn)動(dòng)改善足關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、神經(jīng)病變的體征和癥狀以及足底壓力的分布神經(jīng)病變體征和癥狀減少，平均差異為1.42（95%CI：?2.95,0.12）具有高異質(zhì)性（I2：89%）。兩組亞組的效果相似運(yùn)動(dòng)包括伸展和加強(qiáng)腳關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，以及肌肉組織和功能鍛煉，如平衡和步態(tài)練習(xí)糖尿病患者低或中等風(fēng)險(xiǎn)足潰瘍（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1或2）增加步行日?；顒?dòng)（額外的1000步/天）不會(huì)增加足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。建議患者在進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)時(shí)穿適當(dāng)?shù)男?，并?jīng)常監(jiān)測皮膚（前）潰瘍性病變（有條件的；低）運(yùn)動(dòng)并未導(dǎo)致潰瘍發(fā)生率的增加為期12個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照觀察者盲法試驗(yàn)。在6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組中每日步數(shù)較基線增加了14%，而在對(duì)照組中，較基線減少了6%。在12個(gè)月時(shí)，對(duì)照組的步數(shù)下降了13%。干預(yù)組最終較基線增加898步。兩組足潰瘍發(fā)生率無顯著差異。負(fù)重足底潰瘍

隨訪6個(gè)月

隨訪12個(gè)月

數(shù)量發(fā)生率*RR**數(shù)量發(fā)生率RR干預(yù)組10.050.97（0.06-15.5）10.020.19（0.02-1.64）對(duì)照組10.0550.12*潰瘍/患者年**相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率95%可信區(qū)間糖尿病足潰瘍的預(yù)防糖尿病足潰瘍的評(píng)估糖尿病足潰瘍的治療0203040105活動(dòng)性Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病的診治糖尿病相關(guān)足病的綜合管理目錄類別定義評(píng)分S部位前足0中足和后足1I缺血足部血流完整，至少可觸及1次明顯的脈搏0有足部血流減少的臨床證據(jù)1N神經(jīng)病變保護(hù)性感覺存在0保護(hù)性感覺喪失1B細(xì)菌感染無0有1A面積潰瘍面積<1cm20潰瘍面積≥1cm21D深度潰瘍局限在皮膚和皮下組織0潰瘍深及肌肉、肌腱或更深1總分6SINBAD系統(tǒng)潰瘍綜合評(píng)估SINBAD系統(tǒng)較其他常用評(píng)估系統(tǒng)如Wagner和Texas系統(tǒng)更簡單、快速潰瘍合并感染IDSA/IWGDF系統(tǒng)可對(duì)感染的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)潰瘍合并缺血WIfI系統(tǒng)預(yù)測合并缺血的情況下的潰瘍愈合概率和截肢風(fēng)險(xiǎn)#為了更好地評(píng)估潰瘍局部，對(duì)于神經(jīng)性潰瘍或神經(jīng)缺血性潰瘍，應(yīng)及時(shí)清除局部愈合組織或壞死組織。但對(duì)于伴有嚴(yán)重缺血跡象且未合并感染的潰瘍不建議清創(chuàng)指南建議使用SINBAD系統(tǒng)對(duì)足潰瘍進(jìn)行評(píng)估SINBAD系統(tǒng)的六要素對(duì)進(jìn)一步治療具有重要的指導(dǎo)意義醫(yī)務(wù)人員交流糖尿病足潰瘍特征時(shí)建議使首選SINBAD系統(tǒng)，并清楚描述每個(gè)要素（強(qiáng)；低）SINBAD系統(tǒng)缺血評(píng)估感染評(píng)估病因評(píng)估IDSA/IWGDF：InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot，美國感染性疾病學(xué)會(huì)/國際糖尿病足工作組；WIfI：Wound,Ischemia,FootInfection，傷口、缺血及足部感染不推薦使用目前的任何一種足潰瘍分類/評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測個(gè)體預(yù)后(強(qiáng)；低）潰瘍類型可分為神經(jīng)病理性（LOPS但無PAD）、神經(jīng)缺血性（LOPS+PAD）或缺血性（PAD但無LOPS）SINBAD系統(tǒng)及其優(yōu)勢指南建議使用SINBAD系統(tǒng)對(duì)足潰瘍進(jìn)行評(píng)估醫(yī)務(wù)人員交流糖尿病足潰瘍特征時(shí)建議使首選SINBAD系統(tǒng)，并清楚描述每個(gè)要素（強(qiáng)；低）如檢查手段和專業(yè)水平允許的條件下，醫(yī)務(wù)人員交流也可使用WIfI系統(tǒng)（有條件、較低）Texas系統(tǒng)潰瘍分類的細(xì)節(jié)少。另其評(píng)估缺血需借助檢查設(shè)備，社區(qū)醫(yī)院難以精確分類#為了更好地評(píng)估潰瘍局部，對(duì)于神經(jīng)性潰瘍或神經(jīng)缺血性潰瘍，應(yīng)及時(shí)清除局部胼胝組織或壞死組織。但對(duì)于伴有嚴(yán)重缺血跡象且未合并感染的潰瘍不建議清創(chuàng)類別定義評(píng)分S部位前足0中足和后足1I缺血足部血流完整，至少可觸及1次明顯的脈搏0有足部血流減少的臨床證據(jù)1N神經(jīng)病變保護(hù)性感覺存在0保護(hù)性感覺喪失1B細(xì)菌感染無0有1A面積潰瘍面積<1cm20潰瘍面積≥1cm21D深度#潰瘍局限在皮膚和皮下組織0潰瘍深及肌肉、肌腱或更深1總分6Wagner分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，但目前無潰瘍1級(jí)足部表淺潰瘍，無感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍2級(jí)較深潰瘍，常合并軟組織感染，無骨髓炎或深部膿腫3級(jí)深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎4級(jí)局限性壞疽（趾、足部或前足背），其特征為缺血性壞疽，通常合并神經(jīng)病變5級(jí)全足壞疽Wagner系統(tǒng)未單獨(dú)描述區(qū)域范圍、神經(jīng)病變、感染和外周動(dòng)脈病變因素，研究小組認(rèn)為其臨床鑒別能力較差Texas分級(jí)分期臨床特征分級(jí)0級(jí)足部潰瘍史1級(jí)表淺潰瘍2級(jí)潰瘍累及肌腱3級(jí)潰瘍累及骨和關(guān)節(jié)分期A期無感染和缺血B期合并感染C期合并缺血D期感染和缺血并存6個(gè)元素都以臨床表現(xiàn)確定，可保證所有醫(yī)生完成足潰瘍評(píng)估。同時(shí)它涵蓋了6個(gè)影響潰瘍愈合的因素，利于醫(yī)生間對(duì)患者病情交流。國內(nèi)臨床廣泛使用的評(píng)估系統(tǒng)及其不足SINBAD系統(tǒng)缺血評(píng)估感染評(píng)估病因評(píng)估更新二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500mg/d，最佳有效劑量為2000mg/d，成人劑型片可用的最大劑量為2500mg/d，緩釋劑型推薦最大用量為2000mg/d。在500~2000mg/d劑量范圍，二甲雙胍的療效呈劑量依賴效應(yīng)。二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500mg/d，最佳有效劑量為2000mg/d，成人劑型片可用的最大劑量為2500mg/d，緩釋劑型推薦最大用量為2000mg/d。在500~2000mg/d劑量范圍，二甲雙胍的療效呈劑量依賴效應(yīng)。聯(lián)合多種手段識(shí)別周圍動(dòng)脈病變二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500mg/d，最佳有效劑量為2000mg/d，成人劑型片可用的最大劑量為2500mg/d，緩釋劑型推薦最大用量為2000mg/d。在500~2000mg/d劑量范圍，二甲雙胍的療效呈劑量依賴效應(yīng)。多普勒超聲動(dòng)脈波形；踝動(dòng)脈壓；計(jì)算ABI*趾收縮壓；計(jì)算TBI#經(jīng)皮氧分壓光學(xué)體積標(biāo)記如無法行趾動(dòng)脈壓檢測，可考慮行經(jīng)皮氧壓（TcPO2）或皮膚灌注壓（SPP）測量以評(píng)估愈合的可能性*ABI：踝肱動(dòng)脈壓指數(shù)；#TBI趾肱動(dòng)脈壓指數(shù)目前沒有一種檢查手段被證明是PAD的最佳診斷手段或可排除PAD。但當(dāng)存在三相或雙相動(dòng)脈波形、ABI為0.9-1.3和TBI≥0.70的情況下，可提示PAD發(fā)生的可能性較?。◤?qiáng)，低）踝動(dòng)脈壓和ABI是潰瘍愈合的弱預(yù)測因子。低踝動(dòng)脈壓力（如<50mmHg）或ABI（如<0.5）可能與足潰瘍愈合概率降低、大截肢風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（有條件，低）三相

雙相

單相足趾動(dòng)脈壓≥30mmHg可增加30%足潰瘍愈合概率，而<30mmHg可增加20%大截肢風(fēng)險(xiǎn)（有條件，低）TcPO2≥25mmHg可增加45%足潰瘍愈合概率，而<25mmHg可增加20%大截肢風(fēng)險(xiǎn)；SPP≥40mmHg可增加>30%的足潰瘍愈合概率（有條件，低）SINBAD系統(tǒng)缺血評(píng)估感染評(píng)估病因評(píng)估更新指南推薦應(yīng)用WIfI系統(tǒng)評(píng)估合并缺血的足潰瘍傷口分級(jí)糖尿病足潰瘍壞疽0無潰瘍臨床描述：小量組織丟失。采用簡單的足趾截趾（1或2趾）或皮膚覆蓋來挽救無壞疽1足部或足遠(yuǎn)端小的淺表潰瘍，無骨暴露或只局限于遠(yuǎn)端趾骨臨床描述：小量組織丟失。采用簡單的足趾截趾（1或2趾）或皮膚覆蓋來挽救無壞疽2深部潰瘍，骨、關(guān)節(jié)或肌腱外露；一般不累及足跟；足跟淺表潰瘍，無跟骨受累臨床描述：大量組織丟失，采用多個(gè)足趾截趾(≥3趾)或標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)跖骨截骨(TMA)±皮膚覆蓋來挽救局限于足趾的壞疽性改變3前足和（或）中足廣泛的深部潰瘍；足跟全層潰瘍±跟骨受累臨床描述：廣泛組織丟失，只能采用復(fù)雜的足部重建或非傳統(tǒng)TMA(Chopart或Lisfranc)才能挽救；大面積軟組織缺損需要皮瓣覆蓋或復(fù)雜的創(chuàng)面處理前足和（或）中足廣泛的壞疽；足跟深度壞疽缺血分級(jí)踝肱指數(shù)踝動(dòng)脈收縮壓(mmHg)足趾壓，經(jīng)皮氧分壓(mmHg)0≥0.80>100≥6010.6～0.7970～10040～5920.4～0.5950～7030～393≤0.39<50<30感染分級(jí)感染的臨床表現(xiàn)0未感染：沒有感染的癥狀或體征有感染，至少存在以下兩項(xiàng)：局部紅腫或硬結(jié)；潰瘍周圍紅斑（0.5cm＜范圍≤2cm）；局部觸痛或疼痛；局部熱感；膿性分泌物（稠、渾濁不透明或血性分泌物）1局部感染僅累及皮膚和皮下組織(不累及深層組織,無下述的全身癥狀)排除導(dǎo)致皮膚炎癥反應(yīng)的其他原因（如創(chuàng)傷、痛風(fēng)、急性神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病、腓骨骨折、血栓形成、靜脈淤血）2局部感染(如上所述)伴紅斑>2cm，或累及皮膚及皮下組織深層結(jié)構(gòu)(如膿腫、骨髓炎、感染性關(guān)節(jié)炎、筋膜炎)，無全身炎癥反應(yīng)征象(如下所述)3具備中度感染的表現(xiàn)，并且有全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)表現(xiàn)，具有≥2項(xiàng)的以下表現(xiàn)：體溫>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12000/mm3或<4000/mm3，或不成熟（帶狀）形式≥10%SINBAD系統(tǒng)缺血評(píng)估感染評(píng)估病因評(píng)估如檢查手段和專業(yè)水平允許的條件下，醫(yī)務(wù)人員交流也可使用WIfI系統(tǒng)（有條件；較低）更新指南推薦應(yīng)用WIfI系統(tǒng)預(yù)測合并缺血情況下的潰瘍愈合概率和截肢風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)測1年后截肢的風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)測行血運(yùn)重建的獲益W：傷口情況評(píng)分；Ischemia:缺血情況評(píng)分；FI：足部感染情況評(píng)分；VL：極低=臨床分期1期；L:低+臨床分期2期；M：中等=臨床分期3期，H：高=臨床分期4期SINBAD系統(tǒng)缺血評(píng)估感染評(píng)估病因評(píng)估更高的WIfI分期與1年時(shí)?。滓韵拢┙刂噬咭约盁o截肢生存期縮短相關(guān)沒有足夠的證據(jù)來確定wifi血運(yùn)重建獲益分期是否可預(yù)測接受血運(yùn)重建患者的潰瘍愈合和截肢的結(jié)局更新糖尿病足潰瘍感染的診斷方法診斷感染檢查手段證據(jù)及推薦級(jí)別如足部感染臨床表現(xiàn)不典型，可通過血清炎癥標(biāo)志物協(xié)助診斷：C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）及降鈣素原（PCT）最佳實(shí)踐聲明建議避免使用足溫（無論何種方法）或定量微生物分析診斷足部感染有條件、較低當(dāng)懷疑足軟組織感染時(shí)，考慮無菌操作采集創(chuàng)面組織標(biāo)本（通過刮除或活檢，避免僅蘸取表淺拭子）行細(xì)菌培養(yǎng)以確定致病菌有條件，中識(shí)別致病菌的首選方法為傳統(tǒng)手段而非微生物分子技術(shù)強(qiáng)；中等骨髓炎的診斷證據(jù)及推薦級(jí)別在糖尿病患者中考慮聯(lián)合使用探針-骨試驗(yàn)、x線片和ESR/CRP/PCT作為診斷足部骨髓炎的初步檢查ESR≥70mm/h時(shí)，多提示骨髓炎，但國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)中國患者的切點(diǎn)一般在43mm/h[2]有條件、較低當(dāng)臨床表現(xiàn)、X線片及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果仍無法確定糖尿病足骨髓炎診斷時(shí)，建議行磁共振成像檢查強(qiáng)、中對(duì)懷疑足部骨髓炎診斷，建議在術(shù)中或通過經(jīng)皮穿刺（不經(jīng)過創(chuàng)面）收集骨組織（非軟組織）進(jìn)行培養(yǎng)有條件，中SINBAD系統(tǒng)缺血評(píng)估感染評(píng)估病因評(píng)估指南推薦用IDSA/IWGDF系統(tǒng)評(píng)估糖尿病足潰瘍合并感染感染的臨床表現(xiàn)IWGDF分級(jí)未感染：沒有感染的癥狀或體征1（未感染）有感染，至少存在以下兩項(xiàng)：局部紅腫或硬結(jié)紅斑>創(chuàng)面周圍0.5cm*局部觸痛或疼痛局部熱感膿性分泌物（稠、渾濁不透明或血性分泌物）排除導(dǎo)致皮膚炎癥反應(yīng)的其他原因（如創(chuàng)傷、痛風(fēng)、急性神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病、腓骨骨折、血栓形成、靜脈淤血）局部感染，僅累及皮膚和皮下組織，沒有累及深層組織，潰瘍周圍皮膚炎癥范圍≤2cm2(輕度感染)具備輕度感染的表現(xiàn)，同時(shí)感染累及皮膚和皮下深層組織（如：肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)和骨），潰瘍周圍皮膚炎癥范圍>2cm**，不存在感染的全身中毒表現(xiàn)3(中度感染）具備中度感染的表現(xiàn)，并且有全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)表現(xiàn)，具有≥2項(xiàng)的以下表現(xiàn)：?體溫>38℃或<36℃?心率>90次/min?呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg?白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12000/mm3或<4000/mm3，或不成熟（帶狀）形式≥10%4(重度感染）感染累及骨（骨髓炎）在3或4加“O”***感染不僅僅是在潰瘍或創(chuàng)面，還存在于整個(gè)足部。**指紅腫遠(yuǎn)離創(chuàng)周的任何方向；缺血可能使感染診斷的嚴(yán)重性被低估，治療的效果不理想。***如果感染累及骨組織，就分別記為3（O）或4（O）SINBAD系統(tǒng)缺血評(píng)估感染評(píng)估病因評(píng)估推薦首選IDSA/IWGDF系統(tǒng)（2015版）對(duì)糖尿病足潰瘍感染進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)（強(qiáng)；低）如檢查手段和專業(yè)水平允許的條件下也可使用WIfI系統(tǒng)（有條件；較低）更新明確病因并評(píng)估患者個(gè)體因素有助于糖尿病足潰瘍防治足部因素全身因素水腫終末期腎病代謝因素控制不良異常的行走模式

畸形骨突起和其他足部異常穿不合適的鞋

赤腳走路

營養(yǎng)不良抑郁或其他心理-社會(huì)問題

虛弱SINBAD系統(tǒng)缺血評(píng)估感染評(píng)估病因評(píng)估糖尿病足潰瘍的預(yù)防糖尿病足潰瘍的評(píng)估糖尿病足潰瘍的治療0203040105活動(dòng)性Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病的診治糖尿病相關(guān)足病的綜合管理目錄糖尿病足潰瘍感染治療要點(diǎn)提示感染部位較深較廣的中度及重度感染評(píng)估是否需要緊急手術(shù)切除壞死組織（包括感染骨），腔室減壓并引流膿腫評(píng)估PAD，如存在PAD，一旦感染控制即需考慮進(jìn)行包括血管重建在內(nèi)的緊急治療立即開展針對(duì)常見的革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌和厭氧菌的腸外經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療的臨床反應(yīng)、菌群培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，調(diào)整抗生素方案軟組織感染通常需要1-2周抗生素治療，如感染改善較慢或合并嚴(yán)重PAD，抗生素治療需要更長時(shí)間可考慮使用抗生素治療無需切開引流控制感染的骨髓炎軟組織輕度感染的表淺潰瘍清創(chuàng)并去除感染的壞死組織和周圍愈合組織針對(duì)金黃色葡萄球菌和鏈球菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性口服抗生素治療（除非有理由考慮其他或并存其他病原菌）抗感染恢復(fù)組織灌注減壓創(chuàng)面愈合個(gè)人因素治療足潰瘍感染治療路徑Sennevilleé,

etal,

DiabMetabResRev.2023.Forthcoming.如存在感染，需要進(jìn)行嚴(yán)重性分級(jí)輕／中度感染重度感染評(píng)估是否需要住院治療回顧既往微生物學(xué)結(jié)果如有必要,請(qǐng)外科會(huì)診根據(jù)創(chuàng)面和患者的特點(diǎn),起始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療正確處理創(chuàng)面（清創(chuàng)、敷料、減壓）如為門診治療，注意定期復(fù)查住院治療維持水、電解質(zhì)平衡及代謝需要必要時(shí)考慮血培養(yǎng)必要時(shí)請(qǐng)外科治療起始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素靜脈治療正確處理創(chuàng)面（清創(chuàng)、敷料、減壓）是否住院改善未改善/加重考慮抗生素降級(jí)，（口服、窄譜、不良反應(yīng)小且廉價(jià)的抗生素）再次評(píng)估是否需外科干預(yù)（是否存在骨髓炎，深部膿腔）評(píng)估患者依從性再次評(píng)估創(chuàng)面

再次評(píng)估是否需住院考慮是否需請(qǐng)感染病或者微生物學(xué)專家會(huì)診回顧細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，必要時(shí)調(diào)整抗生素復(fù)查創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)30d內(nèi)隨訪1次患者教育定期隨訪感染是否治愈否改善未改善/加重轉(zhuǎn)為口服抗生素考慮門診隨訪需再次外科評(píng)估，包括膿腔引流，下肢血運(yùn)重建和截肢探查組織受損程度（高級(jí)影像學(xué)檢查和外科手術(shù)探查）考慮請(qǐng)感染病專家或者微生物學(xué)家會(huì)診確保創(chuàng)面細(xì)菌被全覆蓋考慮使用廣譜抗生素是加重是否改善2~7d評(píng)估創(chuàng)面如加重，再及時(shí)評(píng)估每天評(píng)估創(chuàng)面?必要時(shí)復(fù)查血炎癥標(biāo)志物細(xì)菌培養(yǎng)每周評(píng)估直到感染消失抗感染恢復(fù)組織灌注減壓創(chuàng)面愈合個(gè)人因素治療抗感染治療住院指征推薦所有IWGDF/IDSA分類為嚴(yán)重和部分中度感染的糖尿病足潰瘍感染患者均需住院治療。（有條件；較低）骨髓炎并不一定都需要住院治療，部分患者狀況穩(wěn)定，可口服抗生素治療創(chuàng)面穿透皮下組織（筋膜、肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)或骨）蜂窩織炎潰瘍范圍>2cm，快速進(jìn)展（包括淋巴管炎）局部癥狀和體征嚴(yán)重炎癥或硬結(jié)、捻發(fā)音、水皰、局部顏色改變、壞死或壞疽、瘀斑、新出現(xiàn)的麻木或局部疼痛表現(xiàn)形式急性起病/加重或快速惡化全身體征發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、意識(shí)不清、容量不足實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增多、CRP升高、ESR升高、嚴(yán)重高血糖、酸中毒、氮質(zhì)血癥和電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)或加重復(fù)雜情況異物（事故或外科植入）、刺傷、深部膿腔、動(dòng)靜脈功能不全、淋巴水腫、免疫抑制性疾病或使用免疫抑制劑、急性腎損傷治療失敗正確的抗生素和支持治療后病情仍進(jìn)展重度感染（如上所述）；代謝或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；需靜脈治療（不適合門診治療）；無法在門診完成檢查明確診斷；足部缺血；需外科操作（非小清創(chuàng)）；門診治療失?。换颊唛T診治療困難；復(fù)雜換藥；病情需仔細(xì)嚴(yán)密觀察

提示患者必須住院的臨床特點(diǎn)

全身表現(xiàn)

局部創(chuàng)面

嚴(yán)重足感染的特點(diǎn)提示感染嚴(yán)重需要住院的病情特點(diǎn)抗感染恢復(fù)組織灌注減壓創(chuàng)面愈合個(gè)人因素治療感染程度附加因素常見病原菌經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療藥物輕度無其他因素GPC半合成耐酶青霉素;第1代頭孢菌素?內(nèi)酰胺類過敏或不耐受GPC克林霉素；氟喹諾酮類（左氧氟沙星或莫西沙星）；甲氧芐啶/磺胺甲惡唑；多西環(huán)素近期使用過抗生素GPC+GNR阿莫西林/克拉維酸，阿莫西林/舒巴坦;氟喹諾酮類（左氧氟沙星或莫西沙星）；甲氧芐啶/磺胺甲惡唑MRSA高危MRSA利奈唑胺;甲氧芐啶/磺胺甲惡唑;多西環(huán)素；林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類中度或重度*無其他因素GPC±GNR阿莫西林/克拉維酸，阿莫西林/舒巴坦;第2代或第3代頭孢菌素類（(頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松）近期使用過抗生素GPC±GNR替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/他唑巴坦;第2代或第3代頭孢菌素類（(頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松）;厄他培南浸漬的潰瘍或溫暖的氣候GNR,包括假單胞菌替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/他唑巴坦;半合成耐酶青霉素（氯唑西林）+頭孢他啶/環(huán)丙沙星;亞胺培南，美羅培南缺血性肢體/壞死/氣體形成GPC±GNR±厭氧菌阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦或替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/他唑巴坦;厄他培南或亞胺培南，美羅培南;第2代或第3代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松）+克林霉素或甲硝唑MRSA高危MRSA考慮聯(lián)合或換用糖肽類（萬古霉素、替考拉寧）；利奈唑胺；達(dá)托霉素；夫西地酸，甲氧芐啶/磺胺甲惡唑；多西環(huán)素GNR耐藥的風(fēng)險(xiǎn)因素ESBL厄他培南，亞胺培南，美羅培南;氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）;氨基糖苷類（阿米卡星）和黏菌素抗感染恢復(fù)組織灌注減壓創(chuàng)面愈合個(gè)人因素治療足潰瘍感染經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案推薦*除靜脈抗感染后轉(zhuǎn)換，口服抗生素通常不應(yīng)用于嚴(yán)重的感染；MRSA高危：既往MRSA感染或定植；MRSA危險(xiǎn)因素：住院時(shí)間長、重癥監(jiān)護(hù)入院、最近住院、最近使用抗生素、侵入性手術(shù)、艾滋病毒感染、入住療養(yǎng)院、開放性傷口、血液透析、長期中心靜脈通路出院；GNR，革蘭陰性桿菌；GPC，革蘭陽性球菌；MRSA，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；ESBL：廣譜?-內(nèi)酰胺酶足潰瘍抗感染療程推薦軟組織感染抗生素療程2級(jí)

輕度口服1-2周以下情況需延長至3-4周：感染改善但范圍擴(kuò)大；緩解慢于預(yù)期；合并PAD3/4級(jí)

中度/重度口服/靜脈起始2-4周如果4周仍未好轉(zhuǎn)，需重新評(píng)估截肢后口服/靜脈起始2-5天軟組織感染清創(chuàng)后口服/靜脈起始1-2周截肢組織或骨殘端培養(yǎng)陽性口服/靜脈起始3周未切除骨或截肢口服/靜脈起始6周骨及關(guān)節(jié)感染抗生素療程由于抗生素沒有促進(jìn)創(chuàng)面愈合和降低感染風(fēng)險(xiǎn)的作用，一旦確認(rèn)創(chuàng)面已不存在感染時(shí)，應(yīng)停用抗生素骨髓炎抗感染治療結(jié)束6個(gè)月后，再根據(jù)評(píng)估結(jié)果判斷是否緩解抗感染恢復(fù)組織灌注減壓創(chuàng)面愈合個(gè)人因素治療更新足潰瘍感染手術(shù)指征及輔助治療對(duì)重度或中度感染合并廣泛壞疽、壞死性感染、深部（筋膜下）膿腫、腔室筋膜綜合征或嚴(yán)重下肢缺血，應(yīng)考慮緊急手術(shù)（最佳實(shí)踐聲明）對(duì)中度和重度糖尿病足感染，早期（24-48小時(shí)內(nèi)）應(yīng)開展手術(shù)清除感染和壞死組織聯(lián)合抗生素治療（有條件；較低）糖尿病足潰瘍或壞疽出現(xiàn)感染合并PAD時(shí)，需緊急咨詢外科專家和血管專家以評(píng)估引流和/或血運(yùn)重建的指征（最佳實(shí)踐聲明）建議糖尿病足骨髓炎患者行手術(shù)切除感染骨并全身抗生素治療（有條件；較低）對(duì)(i)不需要立即切開引流以控制感染的前足骨髓炎（ii）無PAD（iii）未暴露骨；以上3種情況可考慮不行手術(shù)治療，僅予抗生素治療（有條件；較低）

足潰瘍感染手術(shù)指征多種輔助治療手段局部抗生素使用

高壓氧療或局部氧療足潰瘍感染手術(shù)指征足潰瘍感染輔助治療不建議行輔助粒細(xì)胞集落刺激因子或局部抗生素、銀制劑、蜂蜜、噬菌體或負(fù)壓傷口治療（有條件；較低）不建議局部抗生素聯(lián)合全身抗生素治療糖尿病足軟組織感染或骨髓炎（有條件；較低）如僅為治療感染，建議避免使用高壓氧或局部氧療作為輔助治療（有條件；較低）抗感染恢復(fù)組織灌注減壓創(chuàng)面愈合個(gè)人因素治療血管重建術(shù)的評(píng)估及選擇糖尿病足潰瘍合并PAD，有缺血的臨床表現(xiàn)（脈搏消失，單相波形，踝動(dòng)脈壓<100mmHg或趾動(dòng)脈壓<60mmHg），應(yīng)考慮進(jìn)行血運(yùn)重建（除外需緊急截肢）當(dāng)踝動(dòng)脈壓<50mmHg、ABI<0.4、趾壓<30mmHg、TcPO2<30mmHg#或超聲動(dòng)脈波消失時(shí)，應(yīng)緊急行血管重建對(duì)風(fēng)險(xiǎn)-效益比不利的患者，要避免行血運(yùn)重建如糖尿病足潰瘍傷口惡化或未顯著改善（如4周內(nèi)傷口面積減少不到50%），除控制感染、創(chuàng)面處理和減壓以外，還需重新檢查血管狀態(tài)，以評(píng)估血管重建的可能性當(dāng)糖尿病足部潰瘍或壞疽出現(xiàn)愈合不良，建議應(yīng)始終評(píng)估是否存在周圍動(dòng)脈疾病和其他愈合不良的原因。在不排除其他原因的情況下，糖尿病相關(guān)的微血管病變不應(yīng)被認(rèn)為是導(dǎo)致足部潰瘍、壞疽或傷口愈合不良的主要原因“時(shí)間就是組織”:足潰瘍或壞疽合并PAD及感染的患者有高截肢風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)作為急癥來治療如考慮進(jìn)行大截肢（即踝以上)，首先需評(píng)估血管重建的可能性考慮下肢動(dòng)脈血管重建時(shí)，可選擇超聲、DSA、CTA和MRA等檢查評(píng)估下肢動(dòng)脈循環(huán)，詳細(xì)了解膝以下和足部動(dòng)脈的解剖學(xué)信息所有糖尿病足潰瘍（DFUs）中心都應(yīng)具備腔內(nèi)和旁路血管手術(shù)的專業(yè)技能和設(shè)備手術(shù)治療及術(shù)后評(píng)估糖尿病足潰瘍行血管重建目的是恢復(fù)直接血液供應(yīng)，至少要恢復(fù)一支動(dòng)脈的血液供應(yīng)，優(yōu)先選擇恢復(fù)供應(yīng)到足潰瘍解剖區(qū)域的動(dòng)脈。尚無充分證據(jù)能確定腔內(nèi)、開放或雜交血運(yùn)重建技術(shù)的優(yōu)劣差異(強(qiáng)；低)。需根據(jù)患者情況(如PAD的病變分布、自體靜脈可利用性、合并癥的情況)以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療診治水平綜合確定血運(yùn)重建的方法術(shù)后需要使用客觀手段定期評(píng)估灌注情況術(shù)前評(píng)估血管影像學(xué)檢查及血運(yùn)重建治療的時(shí)機(jī)#當(dāng)患者存在廣泛組織缺損或感染時(shí)（如更高WIfI評(píng)分），即使趾動(dòng)脈壓或TcPO2高于上述指標(biāo)，臨床醫(yī)師也可考慮血管重建抗感染恢復(fù)組織灌注減壓創(chuàng)面愈合個(gè)人因素治療更新心血管風(fēng)險(xiǎn)因素因素綜合管理DM合并PAD患者風(fēng)險(xiǎn)因素管理目標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)因素目標(biāo)值注意事項(xiàng)HbA1c<8%根據(jù)發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，目標(biāo)糖化血紅蛋白值可升高血壓<140/90mmHg考慮直立性低血壓等風(fēng)險(xiǎn)，目標(biāo)可調(diào)整LDL<1.8mmol/L或者基線值降低50%—<1.4mmol/L如可耐受高強(qiáng)度他汀類藥物治療風(fēng)險(xiǎn)因素的治療DM+有癥狀的PAD患者血小板單聯(lián)治療：氯吡格雷較阿司匹林可作為首選對(duì)于無高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮使用阿司匹林（75mg至100mg，每日一次）聯(lián)合低劑量利伐沙班（2.5mg，每日兩次）治療T2DM+PAD患者對(duì)eGFR>30ml/min/1.73m2，應(yīng)考慮使用有心血管獲益的SGLT-2i或GLP-1RA未使用過SGLT2i的糖尿病足潰瘍患者應(yīng)避免使用SGLT2i，如已使用，建議停藥，直至創(chuàng)面愈合抗感染恢復(fù)組織灌注減壓創(chuàng)面愈合個(gè)人因素治療更新更新足潰瘍?nèi)毖\療路徑強(qiáng)推薦ABI：踝肱動(dòng)脈壓指數(shù)；TBI:趾肱動(dòng)脈壓指數(shù);PAD:外周動(dòng)脈病變糖尿病足潰瘍創(chuàng)面處理及減壓治療抗感染治療檢查動(dòng)脈搏動(dòng)和缺血表現(xiàn)通過動(dòng)脈超聲波形聯(lián)合ABI、TBI檢查診斷或除外PAD應(yīng)用WIfI系統(tǒng)評(píng)估創(chuàng)面愈合概率及截肢風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈搏動(dòng)消失；踝動(dòng)脈壓<100mmHg或趾動(dòng)脈壓<60mmHg；單相波形或波形消失足潰瘍或壞疽合并PAD及感染存在三相或雙相動(dòng)脈波形、ABI為0.9-1.3和TBI≥0.70時(shí)，需持續(xù)創(chuàng)面愈合和抗感染治療踝動(dòng)脈壓<50mmHg、ABI<0.4、趾壓<30mmHg、TcPO2<30mmHg或超聲動(dòng)脈波消失請(qǐng)血管專家會(huì)診行緊急血運(yùn)重建術(shù)請(qǐng)血管專家會(huì)診（除需行緊急截肢）請(qǐng)血管專家緊急會(huì)診如4周后愈合不佳，需重新評(píng)估缺血情況有條件推薦最佳臨床實(shí)踐抗感染恢復(fù)組織灌注減壓創(chuàng)面愈合個(gè)人因素治療潰瘍類型和部位指南建議注意事項(xiàng)前足底或中部的神經(jīng)性潰瘍一線選擇：不可拆卸齊膝高減壓裝置（高；中等），即全接觸石膏(TCC)或不可拆卸過膝助行器（有條件；中等）TCC不再是前足底潰瘍唯一有效的黃金治療標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)制的不可拆卸式的膝高步行器和TCC一樣有效

二線選擇：可拆卸齊膝及齊踝高且有合適足接口的減壓裝置（有條件；低）有使用禁忌或患者不能耐受不可拆卸齊膝高減壓裝置三線選擇：氈制泡沫與標(biāo)準(zhǔn)治療鞋相結(jié)合（有條件；非常低）

使用齊膝或齊踝減壓裝置時(shí)，對(duì)側(cè)肢體考慮使用增高鞋墊或拐杖（有條件；非常低）伴跖骨頭神經(jīng)性潰瘍:考慮跟腱延長、跖骨頭切斷術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)伴2-5足趾神經(jīng)性潰瘍:跖骨截骨術(shù)、趾屈肌腱切斷術(shù)伴輕度感染缺血，考慮使用不可拆卸過膝減壓裝置（有條件；低）伴輕度或中度感染和缺血，考慮使用可拆卸膝高裝置（有條件；低）伴中度或重度感染和缺血，重點(diǎn)處理感染和/或缺血，根據(jù)患者功能、行走狀態(tài)和活動(dòng)水平用可拆卸干預(yù)措施（強(qiáng)；非常低）后足底潰瘍膝高減壓裝置（有條件；非常低）非足底潰瘍根據(jù)足潰瘍的類型和位置，使用可拆卸減壓裝置、鞋墊、腳趾墊、矯形器或行指屈肌肌腱切開術(shù)（強(qiáng)；非常低）指南推薦根據(jù)潰瘍類型選擇有效減壓手段更新更新更新抗感染恢復(fù)組織灌注減壓創(chuàng)面愈合個(gè)人因素治療創(chuàng)面愈合干預(yù)是慢性足潰瘍愈合的關(guān)鍵抗感染恢復(fù)組織灌注減壓創(chuàng)面愈合個(gè)人相關(guān)因素措施指南推薦清創(chuàng)術(shù)優(yōu)先使用銳性清除術(shù)去除潰瘍周圍壞死組織、骨痂（使用鋒利的手術(shù)器械），根據(jù)需要可重復(fù)敷料和局部應(yīng)用選擇可控制滲出并保持創(chuàng)面環(huán)境的敷料避免使用含抗菌成分的敷料以加速潰瘍的愈合（強(qiáng);低）針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療后難以愈合的未感染的神經(jīng)缺血性足潰瘍，可考慮予蔗糖八硫酸鹽敷料（脂質(zhì)水膠寡糖敷料）（有條件;中等）氧氣和其他氣體考慮使用高壓氧、局部氧氣作為神經(jīng)缺血性或缺血性糖尿病足潰瘍的輔助治療（有條件；較低）物理治療不推薦使用物理療法（電、磁、超聲波等）（強(qiáng)；低）皮膚替代不推薦細(xì)胞及非細(xì)胞皮膚替代品、自體植皮作為常規(guī)輔助治療（有條件；較低）自體和其他細(xì)胞產(chǎn)物，包括生長因子和胎盤衍生產(chǎn)物除自體白細(xì)胞、血小板和纖維蛋白補(bǔ)片外，不建議自體血小板（包括血庫來源血小板）及生長因子治療作為輔助治療（有條件；較低）標(biāo)準(zhǔn)治療后傷口無減小時(shí)，考慮使用胎盤衍生產(chǎn)品作為輔助治療（有條件；低）藥理學(xué)干預(yù)糾正糖尿病足潰瘍患者營養(yǎng)狀況（補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素和微量元素及促進(jìn)血管生成的藥物）的干預(yù)措施不能優(yōu)先于標(biāo)準(zhǔn)治療（強(qiáng)；低）負(fù)壓在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，考慮糖尿病足潰瘍術(shù)后使用負(fù)壓創(chuàng)面治療以促進(jìn)傷口縮?。ㄓ袟l件；較低）避免在非手術(shù)治療的糖尿病足潰瘍中使用負(fù)壓治療（強(qiáng)；低）教育和心理干預(yù)不能優(yōu)先于標(biāo)準(zhǔn)治療更新創(chuàng)面愈合的標(biāo)準(zhǔn)治療包括利器清創(chuàng)和使用可控制滲出及保持創(chuàng)面濕潤的敷料必要時(shí)應(yīng)用胰島素優(yōu)化血糖控制治療心血管危險(xiǎn)因素治療水腫或營養(yǎng)不良治療抑郁癥或其他心理-社會(huì)困難患者個(gè)體因素的綜合管理抗感染恢復(fù)組織灌注減壓創(chuàng)面愈合個(gè)人因素治療糖尿病足潰瘍的預(yù)防糖尿病足潰瘍的評(píng)估糖尿病足潰瘍的治療0203040105活動(dòng)性Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病的診治糖尿病相關(guān)足病的綜合管理目錄CHARCOT神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病(CNO)可顯著增加下肢大截肢風(fēng)險(xiǎn)

發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)分期160萬16萬~0.3%全球患病率神經(jīng)病學(xué)之父

讓-馬丁·夏科Jean-MartinCharcot1825-1893全球患病人數(shù)每年新增患者急性期緩解期再活動(dòng)期123周圍神經(jīng)病變炎癥破骨細(xì)胞活化創(chuàng)傷韌帶斷裂或減弱，關(guān)節(jié)脫位和/或足部/踝關(guān)節(jié)骨折RANKL/TNFαOPG/RANKL/RANK軸基因及其單核苷酸多態(tài)性機(jī)械力神經(jīng)病學(xué)之父

讓-馬丁·夏科Jean-MartinCharcot1825-1893RANKL核因子-κB受體激活因子配體；RANK:核因子-κB受體激活因子；TNFα：腫瘤壞死因子α；OPG:骨保護(hù)素CNO是一種可導(dǎo)致糖尿病和神經(jīng)病變患者骨、關(guān)節(jié)及軟組織損傷的炎性疾病CNO的診斷流程臨床懷疑CNO急性活動(dòng)X線平片陽性，骨畸形（影像學(xué)可見骨折和/或錯(cuò)位）可進(jìn)一步行影像學(xué)檢查：確認(rèn)監(jiān)測教學(xué)科研治