醫(yī)院結(jié)、直腸癌患者護(hù)理常規(guī)

醫(yī)院結(jié)、直腸癌患者護(hù)理常規(guī)

大腸癌包括結(jié)腸和直腸癌，是我國(guó)常見惡性腫瘤之一,

其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，尤其在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的城市和地區(qū)。

據(jù)上海市統(tǒng)計(jì)，1990年大腸癌的發(fā)病率已由原來惡性腫瘤的

第四位上升為次于肺和胃癌之后第三位。2002年以后已超越

胃癌躍居第二位，僅次于肺癌。而大腸癌中直腸癌的發(fā)病率

保持不變，增加較多的是結(jié)腸癌，而且結(jié)腸癌的實(shí)際發(fā)病率

已超過直腸癌，從而明顯改變了我國(guó)長(zhǎng)期以來大腸癌中以直

腸癌為主的格局。值得注意的是在結(jié)腸癌中右側(cè)結(jié)腸癌的比

例亦呈明顯增長(zhǎng)之勢(shì)。這種發(fā)病趨勢(shì)與西方經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家中

結(jié)直腸癌的發(fā)病情況趨向一致。因此，如何預(yù)防其發(fā)生以降

低其發(fā)病率和早期發(fā)現(xiàn)并采取積極有效的治療措施以降低

其死亡率已成為廣大醫(yī)務(wù)工作者的共同任務(wù)和目標(biāo)。從整個(gè)

大腸而言，癌腫的好發(fā)部位依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、

升結(jié)腸，降結(jié)腸和橫結(jié)腸。目前，直腸和乙狀結(jié)腸癌加在一

起仍占大腸癌的60%以上。兩性發(fā)病率相仿，中位發(fā)病年齡

在45?50歲，但我國(guó)發(fā)病年齡普遍比西方國(guó)家平均提早10

年左右，30歲以下的青年人約占11%?15%,40歲以下則占

40%左右。

【病因】

結(jié)直腸癌的發(fā)病原因尚未完全闡明，從大量資料來看,

導(dǎo)致結(jié)直腸發(fā)生癌腫的因素總的可歸納為兩大類：

1.環(huán)境因素

(1)飲食習(xí)慣：根據(jù)1974年世界腫瘤流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)

計(jì)，結(jié)直腸癌以北美、澳大利亞、新西蘭和西歐的大部分地

區(qū)為高發(fā)，中美洲的加勒比海、非洲的撒哈拉沙漠、東地中

海、南亞和日本則屬低發(fā)。雖然莫桑比克和烏干達(dá)黑人的結(jié)

直腸癌發(fā)病率居世界最低，但美國(guó)黑人的發(fā)病率卻和美國(guó)白

人相仿。移居夏威夷的日本人，其第二、三代的結(jié)直腸癌發(fā)

病率與美國(guó)白人相仿，已遠(yuǎn)比日本本土的日本人高。這些情

況說明發(fā)病率的高低與種族無關(guān)，重要的是環(huán)境因素。

當(dāng)進(jìn)一步分析環(huán)境因素時(shí)，發(fā)現(xiàn)在結(jié)直腸癌高發(fā)國(guó)家或

地區(qū)中，人們以高蛋白質(zhì)、高脂肪、低纖維素的精制食品為

主。美國(guó)人飲食中的脂肪含量占總熱量的41.8%,而日本人

飲食中脂肪含量?jī)H占總熱量的12.2%o高脂飲食的危險(xiǎn)性在

于它在腸道中刺激膽汁大量分泌，致使進(jìn)入腸道中膽汁酸和

膽固醇量明顯增加，膽汁酸的代謝產(chǎn)物次級(jí)膽汁酸如石膽酸、

去氧膽酸和膽固醇的代謝產(chǎn)物如類固醇及類固酮均與致癌

物質(zhì)多環(huán)芳香燒的結(jié)構(gòu)相似，很可能這些物質(zhì)就是致癌物質(zhì)。

因?yàn)闊o論在實(shí)驗(yàn)性結(jié)腸癌或臨床結(jié)直腸癌病例中，糞便中膽

汁酸和膽固醇代謝產(chǎn)物的含量均明顯高于對(duì)照組或正常人。

此外，美國(guó)人糞便中石膽酸、類固醇和類固酮的含量比日本

人和中國(guó)人要高4?5倍。這些都反映了與腸癌的發(fā)生存在

著的密切關(guān)系。

只是目前尚缺乏有力的直接證據(jù)。

在飲食習(xí)慣中另一個(gè)重要因素是飲食中纖維素的含量,

因?yàn)楦呃w維素不但有助于促進(jìn)腸內(nèi)容物的傳遞和排出，從而

減少腸內(nèi)致癌物質(zhì)在腸內(nèi)停留時(shí)間和對(duì)腸黏膜的刺激作用，

同時(shí)還可稀釋腸腔內(nèi)致癌物質(zhì)的濃度，以降低其致癌的危害

性。反之，低纖維素飲食將大大延遲糞便的排出，使致癌物

質(zhì)對(duì)腸黏膜的接觸和刺激時(shí)間明顯延長(zhǎng)，同時(shí)腸內(nèi)容物中致

癌物質(zhì)的濃度也將明顯增高，從而加強(qiáng)了它們的致癌作用。

Rozen(1981)的報(bào)道更證實(shí)了纖維素在腸癌發(fā)生中的重要

地位，當(dāng)增加蔬菜和水果的攝入量后，可使攝入相同熱卡、

脂肪和蛋白質(zhì)量人群的結(jié)直腸癌發(fā)生率降低2/3。

(2)腸道細(xì)菌：腸道內(nèi)細(xì)菌，特別是厭氧菌對(duì)結(jié)直腸

癌的發(fā)生具有極為重要的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明在鼠中以1,

2-二甲肺(DMH)誘發(fā)結(jié)腸癌的成功率為93%,但在無菌鼠中

DMH誘發(fā)結(jié)腸癌的成功率僅20%,從而有力地顯示了腸道內(nèi)

細(xì)菌在腸癌發(fā)生中占有的重要地位，而在腸道細(xì)菌中則以厭

氧菌尤其是梭狀芽泡桿菌極為重要。結(jié)腸癌病人不但糞便中

厭氧菌量明顯增加，細(xì)菌的葡萄糖醛酸甘酶、7。-脫羥

酶和膽固醇的脫氫酶活性均增高。這些酶在膽汁酸核的去飽

和與多環(huán)芳香煌的形成過程中，以及膽固醇環(huán)的芳香化中都

起著極為重要的作用。體內(nèi)有毒物質(zhì)、包括致癌物質(zhì)，經(jīng)肝

臟解毒，以6-葡萄糖醛酸昔的形式經(jīng)膽汁排泄至腸道、腸

腔內(nèi)的8葡萄糖醛酸甘酶又將其激活使之起毒性作用；7a-

脫羥酶則使膽汁酸變?yōu)槊撗跄懰?，從而具有致癌作用?/p>

Finegold指出糞便中厭氧菌的數(shù)量隨著腸內(nèi)容物自回腸向

結(jié)腸推進(jìn)而增多，至乙狀結(jié)腸時(shí)達(dá)最高值，因而乙狀結(jié)腸是

結(jié)腸癌最好發(fā)的部位。反之，回腸內(nèi)容物雖含有同樣多的膽

汁酸和膽固醇，但回腸中厭氧菌量?jī)H為乙狀結(jié)腸中的

1/10000,這也許可以解釋為什么回腸癌腫極為罕見和乙狀

結(jié)腸癌和直腸癌高發(fā)的原因。

（3）化學(xué)致癌物質(zhì)：腸癌的發(fā)生顯然與某些化學(xué)致癌

物質(zhì)有密切的關(guān)系。除上述膽汁酸和膽固醇的代謝產(chǎn)物外，

亞硝胺是導(dǎo)致腸癌發(fā)生最強(qiáng)烈的致癌物質(zhì)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示亞

硝胺類化合物是誘發(fā)胃腸道癌腫的重要物質(zhì)，與食管癌、胃

癌和結(jié)直腸癌的發(fā)生均有密切關(guān)系。亞硝酸鹽與二級(jí)或三級(jí)

胺在胃內(nèi)酸性環(huán)境中可形成亞硝酸鹽化合物。如有細(xì)菌存在,

即使在中性環(huán)境中亦能合成亞硝胺。事實(shí)是亞硝酸鹽和亞硝

胺廣泛存在于食物（如蔬菜）和唾液中，而2級(jí)或3級(jí)胺還

存在于經(jīng)亞硝酸鹽處理的肉類和魚類，例如咸肉、火腿、香

腸、成魚以及熏制品食物中，也存在于匹拉米酮、利眠寧、

土霉素等藥品中。此外，腸道中有不少代謝產(chǎn)物也是屬于二

級(jí)胺的，因此胃腸道中完全有可能形成亞硝胺類化合物。油

煎和烘烤的食品也具有致癌作用，因?yàn)樵趧?dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示蛋

白質(zhì)經(jīng)高溫?zé)峤夂笮纬傻募谆枷惆房烧T發(fā)結(jié)直腸癌。目前

我國(guó)的飲食習(xí)慣中脂肪、蛋白質(zhì)和熱卡的量還遠(yuǎn)不及西方國(guó)

家，近年來結(jié)直腸癌發(fā)病率的急劇上升可能還與這些化學(xué)致

癌物質(zhì)有關(guān)。

在化學(xué)致癌物質(zhì)中還有一個(gè)應(yīng)予重視的是香煙，已知有

種肺類化合物在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中可誘發(fā)結(jié)腸癌，DMH是眾所周知

的致癌劑，如給大鼠每周皮下注射DMH10mg/kg,20周后即

可誘發(fā)結(jié)腸腫瘤。每支香煙含煙草1g,每20支香煙(包)

含DMH3mg,因此長(zhǎng)期吸煙經(jīng)呼吸道黏膜吸收，誘發(fā)結(jié)直腸癌

的可能性是不容忽視的。此外，香煙還含有苯并花，這是另

一種致癌物質(zhì)?？傊鼰煂?duì)結(jié)直腸癌的發(fā)生是一危險(xiǎn)因素。

(4)土壤中缺名目和硒：Janson等報(bào)道在美國(guó)土壤中缺

名目和缺硒最顯著地區(qū)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也最高，因?yàn)殇X是

植物硝酸還原酶的重要組成部分。土壤缺專目可導(dǎo)致硝酸鹽在

農(nóng)作物內(nèi)積聚，從而使食物中可形成亞硝胺的亞硝酸鹽和硝

酸鹽含量顯著增高。我國(guó)河南省林縣食管癌高發(fā)的原因之一

即為土壤缺鋁。

一般所謂的活化作用也就是氧化過程，鑰是一種抗氧化

劑。食物缺相必將導(dǎo)致體內(nèi)缺車目，從而使抗氧化作用減弱,

這樣一方面攝入食物中亞硝酸鹽和硝酸鹽的含量增加，另一

方面阻止致癌物質(zhì)活化的抗氧化劑又減少。這樣就為結(jié)直腸

癌的發(fā)生提供了條件。

硒對(duì)人體來說是一種微量元素，但卻是一種強(qiáng)抗氧化劑,

它的主要作用在于抑制過氧化反應(yīng)。因?yàn)檫^氧化反應(yīng)使致癌

原黏附于細(xì)胞脫氧核糖核酸(DNA)上，引起DNA的損害。

缺硒后，抗體不能抑制過氧化反應(yīng)，也就無法抵御致癌原帶

來的危害。

2.內(nèi)在因素

(1)基因變異：從細(xì)胞學(xué)角度來看，一般認(rèn)為癌的發(fā)

生只是正常細(xì)胞生長(zhǎng)和更新過程的病理性擴(kuò)展、正常結(jié)腸黏

膜上皮細(xì)胞5?6天更新1次，更新的細(xì)胞在達(dá)到黏膜表面

時(shí)已停止DNA合成和細(xì)胞增殖活動(dòng)。如在細(xì)胞生長(zhǎng)更新時(shí)有

過多胸腺咯唳核甘酸酶形成和DNA合成，貯存于黏膜內(nèi)，將

促使上皮細(xì)胞異常增生。

從正常的結(jié)腸上皮細(xì)胞發(fā)展為癌腫，必然經(jīng)歷細(xì)胞異常

增生的過程，結(jié)腸上皮細(xì)胞異常增高的增生是一常見的現(xiàn)象,

可造成幾種不同的情況，但并不認(rèn)為這是一種癌前病變，增

生性息肉并不是發(fā)生結(jié)直腸癌的誘因，增生性變化亦不伴有

基因的突變，但可伴有基因的甲基化過低。正?；虻霓D(zhuǎn)錄

部分受基因甲基化程度的調(diào)節(jié)，DNA甲基化程度越大，DNA

轉(zhuǎn)錄為mRNA越少，DNA甲基化過低意味增加mRNA的轉(zhuǎn)錄，

結(jié)果是DNA甲基化過低伴有增生過程。Feinberg和

Vogelstein首先報(bào)道了在結(jié)腸癌和肺癌中特殊基因與鄰近

黏膜中的基因相比，甲基化過低，他們觀察到在這些癌腫時(shí)

特異的原癌基因如c-Ha-ras和c-ki-ras都是甲基化過低的。

因此，目前認(rèn)為在結(jié)腸癌發(fā)生中甲基化過低是早期的基因改

變?？傊F(xiàn)有證據(jù)表明某些發(fā)生在增生性息肉中的增生現(xiàn)象

與腫瘤發(fā)生中的現(xiàn)象是相仿的。究竟腺瘤發(fā)生前DNA甲基化

有無特異變化有待進(jìn)一步研究。增生性息肉中無基因突變，

以及增生性息肉是否發(fā)生腺瘤的標(biāo)志也尚有爭(zhēng)議，需要進(jìn)一

步研究。

目前認(rèn)識(shí)到在結(jié)腸癌發(fā)生和進(jìn)展過程中有兩種分子學(xué)

改變是具有重要意義的，主要是有一些基因或特殊的基因結(jié)

構(gòu)發(fā)生突變。這些突變的基因包括原癌基因和抑癌基因，明

顯起作用的原癌基因如c-Ha-ras對(duì)正常細(xì)胞生長(zhǎng)起正調(diào)節(jié)

作用。單個(gè)ras基因的突變可造成蛋白質(zhì)產(chǎn)物中單個(gè)氨基酸

發(fā)生變化，這就足以使這一蛋白質(zhì)起腫瘤基因的表型。但原

癌基因罕有遺傳的，因此在非遺傳性病例中，更可能是暴露

在環(huán)境中突變?cè)淖饔盟?。除原癌基因的激活外，抑癌?/p>

因的滅能也與許多人類腫瘤的發(fā)生有關(guān)，與結(jié)直腸癌發(fā)生相

關(guān)的抑癌基因已知不少，例如APC、MCC、DCC、p53基因等，

但確切的作用機(jī)制以及它們?cè)谀[瘤發(fā)生中的地位尚有待進(jìn)

一步闡明。

(2)癌前病變的存在

1)腺瘤：結(jié)直腸腺瘤是與結(jié)直腸癌關(guān)系最密切的一種

良性病變。根據(jù)Morson的觀點(diǎn)認(rèn)為結(jié)直腸癌都來自腺瘤，

對(duì)此引起不少爭(zhēng)論，無疑有一部分癌腫是原發(fā)的。但腺瘤與

癌腫間的密切關(guān)系也是毋庸置疑的，因?yàn)樵诮Y(jié)直腸癌高發(fā)的

國(guó)家或地區(qū)，腺瘤的發(fā)病率明顯增高，反之在結(jié)直腸腺瘤低

發(fā)的國(guó)家或地區(qū)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也是低的。Gilbertsen

報(bào)道在25年中對(duì)45歲以上無癥狀的人群每年作一次乙狀結(jié)

腸鏡檢查，并摘除所見到的腺瘤，共為85487人次作了乙狀

結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果使直腸乙狀結(jié)腸癌的發(fā)病率比預(yù)計(jì)減少

85%o從近20年的統(tǒng)計(jì)資料表明，美國(guó)直腸癌在結(jié)直腸癌中

的比例已由20世紀(jì)40年代的55%降為60年代的23%,充分

反映了這些年美國(guó)廣泛開展乙狀結(jié)腸鏡檢查，并對(duì)直腸乙狀

結(jié)腸腺瘤采取積極處理的結(jié)果。從周錫庚等報(bào)道1226例大

腸癌的資料中顯示，當(dāng)癌腫局限于黏膜層時(shí)，2/3病變顯示

腺瘤癌變；當(dāng)癌腫侵犯黏膜下層時(shí)，僅20%病變顯示腺瘤癌

變；當(dāng)癌腫侵及肌層后，顯示腺瘤癌變的比例更低。這說明

隨著癌腫發(fā)展，使原有腺瘤結(jié)構(gòu)遭破壞，因而顯示腺瘤癌變

者逐步下降。這里再次體現(xiàn)了結(jié)直腸腺瘤與癌腫間的密切關(guān)

系，同時(shí)也是腺瘤-癌腫序列的客觀反映。對(duì)此，多數(shù)學(xué)者

認(rèn)為當(dāng)結(jié)直腸腺瘤發(fā)展為癌腫時(shí)，平均需時(shí)約10年。

2）血吸蟲性結(jié)腸炎：血吸蟲病是與結(jié)直腸癌腫關(guān)系非

常密切的另一種良性病變，特別在我國(guó)一些血吸蟲病流行區(qū)

中表現(xiàn)尤為突出，例如浙江省嘉善縣是血吸蟲病流行區(qū)，也

是結(jié)直腸癌的高發(fā)區(qū)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為

22.36/10萬和18.33/10萬，高居全國(guó)農(nóng)村之首。結(jié)直腸癌

的死亡率占惡性腫瘤死亡的27.84%,較其他省市高4?9倍。

從上海市10個(gè)郊縣的情況來看，青浦、松江和金山是血吸

蟲病流行最嚴(yán)重的三個(gè)縣，而其結(jié)直腸癌的死亡率排序也是

最高。從各家報(bào)道的臨床資料來看，據(jù)周錫庚等報(bào)道1754

例結(jié)直腸癌中合并血吸蟲病者266例，占15.17%。上海醫(yī)科

大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計(jì)1120例結(jié)直腸癌標(biāo)本中18.1%伴血吸

蟲病。浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在661例結(jié)直腸癌中23.8%

伴血吸蟲病。杭州腫瘤醫(yī)院報(bào)告507例結(jié)直腸癌中27.4%伴

血吸蟲病。浙江嘉興第一醫(yī)院報(bào)道314例結(jié)直腸癌中96.現(xiàn)

伴血吸蟲病，這些資料充分反映了血吸蟲病與結(jié)直腸癌間的

密切關(guān)系。由于血吸蟲卵長(zhǎng)期存積于結(jié)直腸黏膜上，慢性炎

癥、反復(fù)的潰瘍形成和修復(fù)，導(dǎo)致黏膜的肉芽腫形成，繼之

發(fā)生癌變。

3）慢性潰瘍性結(jié)腸炎：是一種非特異性炎癥，好發(fā)在

直腸和乙狀結(jié)腸，嚴(yán)重者則逐漸累及降結(jié)腸和全結(jié)腸。病程

慢而長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，病程越長(zhǎng)，癌變率越高，一般在發(fā)病10

年后每10年增加10%?20%的癌變率。病程達(dá)30年時(shí)，癌變

率可達(dá)40%o大約有2%病人在確診慢性潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)已有

癌變。如發(fā)病時(shí)＜10歲，最終將有1/3病人發(fā)生癌變。因此，

這也是一種比較肯定的癌前病變，其癌腫發(fā)生率為正常人的

5~10倍。但一時(shí)性的慢性潰瘍性結(jié)腸炎病人并無癌變的危

險(xiǎn)。此病在西方國(guó)家發(fā)病率極高，我國(guó)的發(fā)病率雖無歐美那

么高，但不應(yīng)忽視，一經(jīng)確診即應(yīng)積極治療，并防止其反復(fù)

以致癌變。

【病理】

L好發(fā)部位結(jié)腸癌中以乙狀結(jié)腸發(fā)病率最高，盲腸其次,

以下依次為升結(jié)腸、肝曲、降結(jié)腸、橫結(jié)腸和脾曲。

2.形態(tài)學(xué)分類

（1）早期結(jié)腸癌可分為三型：①息肉隆起型（I型），

可分為有蒂型（Ip）和廣基型（Is）兩種，此型多屬黏膜內(nèi)

癌（M癌）；②扁平隆起型（Ha型），形似盤狀，此型多屬

黏膜下癌（SMV癌）；③扁平隆起潰瘍型（Ha+Hc型），亦

有稱為HI型，呈小盤狀隆起，中央凹陷為一淺表潰瘍。此型

亦系黏膜下層癌。

（2）一般結(jié)腸癌在形態(tài)學(xué)上可分為三類：①隆起型，

以右半結(jié)腸為多見，腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，呈球狀、半球狀、

菜花樣，或盤狀突起，瘤體較大，脆而易出血。腫瘤表面部

易發(fā)生缺血而引起壞死、脫落、繼發(fā)感染潰爛、出血。腫瘤

生長(zhǎng)較慢，可長(zhǎng)至較大，浸潤(rùn)性小，預(yù)后較好；②浸潤(rùn)型，

常見于左半結(jié)腸癌腫，首先沿黏膜下在腸壁內(nèi)呈浸潤(rùn)型生長(zhǎng),

伴較多纖維組織反應(yīng)，故較快引起腸腔狹窄。發(fā)展快，易導(dǎo)

致急性結(jié)腸梗阻，惡性度高，預(yù)后差；③潰瘍型，以直腸為

多見。按潰瘍的外形和生長(zhǎng)情況，病理上又將其分為兩類，

一類為局限潰瘍型，貌似火山口狀，由不規(guī)則的潰瘍形成。

潰瘍常呈碟形，邊緣隆起外翻，基底則為壞死組織，癌腫向

腸壁深層呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，惡性程度高；另一類為浸潤(rùn)潰瘍型,

腫瘤向腸壁深層呈浸潤(rùn)性發(fā)展，與周圍分界不清，中央壞死,

形成底大的深在潰瘍，潰瘍邊緣黏膜略呈斜坡狀抬高，而非

腫瘤組織的外翻，其形狀與局限性潰瘍明顯不同，在這類病

例中，如在潰瘍邊緣采取活組織作檢查，結(jié)果?？沙赎幮?

使人誤認(rèn)為非癌腫，值得注意。

部分結(jié)直腸腺癌是在腺瘤基礎(chǔ)上發(fā)生的，細(xì)胞明顯呈多

形性，核分裂增多，并有間質(zhì)浸潤(rùn)，即為癌變。由于癌變極

少侵犯蒂部或基底，故又稱為原位癌。當(dāng)癌腫浸潤(rùn)穿透黏膜、

侵入黏膜下或肌層時(shí)，才稱為浸潤(rùn)性癌。

3.組織學(xué)分類根據(jù)1982年全國(guó)大腸癌病理研究協(xié)作組

所擬訂的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大腸上皮惡性腫瘤的組織學(xué)分型如下:

①管狀腺癌，癌組織呈腺管樣或腺泡狀結(jié)構(gòu)。根據(jù)其細(xì)胞分

化程度，可分為高、中和低分化三種；②乳頭狀腺癌，癌細(xì)

胞排列組成粗細(xì)不等的乳頭狀結(jié)構(gòu)，并按其分化程度，癌細(xì)

胞可呈高柱狀，低柱狀和介于兩者之間的柱狀；③黏液腺癌,

其特點(diǎn)為癌組織中出現(xiàn)大量黏液，并根據(jù)黏液所在部位，又

可分為兩類：一類為細(xì)胞外黏液或稱為間質(zhì)黏液，即大量黏

液主要位于間質(zhì)中，黏液可表現(xiàn)為大片“黏液湖”形成，或呈

囊腺癌結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)充滿黏液，并襯以分化較好的黏液柱狀上

皮。另一類則為細(xì)胞內(nèi)黏液，狀如印戒細(xì)胞，故又有印戒細(xì)

胞癌之稱，其惡性度較細(xì)胞外黏液者更高；④未分化癌，細(xì)

胞彌散成片狀或團(tuán)塊狀，不形成管狀結(jié)構(gòu)或其他組織結(jié)構(gòu)。

細(xì)胞較小，與惡性淋巴瘤細(xì)胞難以區(qū)別。未分化癌的細(xì)胞核

漿比例大，核異形性明顯；⑤腺鱗癌，又稱腺棘細(xì)胞癌，是

一種腺癌與鱗癌并存的腫瘤。腺癌部分細(xì)胞分化較好，而鱗

癌部分細(xì)胞分化則多較差；⑥鱗狀細(xì)胞癌，其細(xì)胞分化多為

中度至低度，呈典型鱗癌結(jié)構(gòu)，腺鱗癌與鱗癌主要見于直腸

和肛管，結(jié)腸黏膜不會(huì)發(fā)生這兩種癌。

結(jié)直腸癌在組織學(xué)上有一個(gè)特點(diǎn)，即可以同時(shí)在一個(gè)腫

瘤中出現(xiàn)兩種或兩種以上的組織學(xué)類型，在細(xì)胞分化程度上

也不是均勻一致的。因此術(shù)前活組織檢查，甚至術(shù)中冰凍切

片檢查均不能完全反映該腫瘤的實(shí)際情況，唯有對(duì)整個(gè)標(biāo)本

全面病理檢查后，才能作出確切的組織學(xué)的診斷。

4.惡性程度按Broders分級(jí)，視癌細(xì)胞分化程度分為四

級(jí)：I級(jí)：2/3以上癌細(xì)胞分化良好，屬高分化、低惡性；

II級(jí)：1/2?2/3癌細(xì)胞分化良好，屬中等分化，一般惡性;

III級(jí)：癌細(xì)胞分化良好者不足1/4,屬低分化，高惡性；IV

級(jí)：為未分化癌。

5.播散途徑結(jié)直腸癌有四條播散途徑：

(1)直接浸潤(rùn)：絡(luò)直腸癌的局部浸潤(rùn)向三個(gè)方向擴(kuò)散：

①沿腸壁上下縱形方向的擴(kuò)散較慢，一般局限在5?8cm范

圍內(nèi)，很少超越8cm；②沿腸壁水平方向呈環(huán)狀浸潤(rùn)，一般

浸潤(rùn)直腸周徑1/4約需時(shí)6個(gè)月，浸潤(rùn)1/2周徑約需時(shí)1年，

浸潤(rùn)一圈約歷時(shí)兩年；③向腸壁深層浸潤(rùn)，自黏膜向黏膜下,

肌層和漿膜層浸潤(rùn)、最后穿透腸壁、侵入鄰近結(jié)構(gòu)、器官組

織，例如十二指腸、輸尿管、胃、子宮、附件、小腸、膀胱、

微骨、骼血管等。

(2)淋巴轉(zhuǎn)移：引流結(jié)腸的淋巴結(jié)可分為四組：①結(jié)

腸上淋巴結(jié)，位于腸壁的腸脂垂內(nèi)；②結(jié)腸旁淋巴結(jié)，位于

結(jié)腸系膜邊緣血管旁的淋巴結(jié)；③中間淋巴結(jié)，位于結(jié)腸系

膜中部動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)；④中央淋巴結(jié)，供應(yīng)該段結(jié)腸的主

干動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。通常癌腫的淋巴轉(zhuǎn)移是依次通過腸壁內(nèi)

淋巴管由①組向④組擴(kuò)散、少數(shù)可出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移，①和②

組淋巴結(jié)陰性，而③和④組淋巴結(jié)卻可陽(yáng)性，在個(gè)別情況中

可發(fā)生左鎖骨上淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。

(3)血行播散：結(jié)腸的靜脈回流分別經(jīng)腸系膜上、下

靜脈匯入門靜脈。因此，肝臟是首先受累最常見的血行播散

臟器。癌細(xì)胞經(jīng)門靜脈進(jìn)入體循環(huán)，播散至全身，導(dǎo)致肺、

骨和腦等臟器轉(zhuǎn)移。在極少數(shù)情況下可以先出現(xiàn)肺或骨骼的

轉(zhuǎn)移。

(4)種植播散：脫落癌細(xì)胞的種植通常也是晚期病變

的一種表現(xiàn)，腹膜腔種植是臨床上最常見的一種類型，通常

由于癌腫穿透腸壁漿膜層后，癌細(xì)胞脫落種植于臟層或壁層

腹膜，并可彌散至全腹腔，但原發(fā)癌腫附近以及盆腔底部腹

膜可能更為密集。吻合口種植則由于癌細(xì)胞脫落于腸腔內(nèi)，

然后種植于吻合口上。一般認(rèn)為癌細(xì)胞在健全完整的黏膜面

上是不會(huì)存活的，但在創(chuàng)面上則完全可以種植存活。根據(jù)最

近的認(rèn)識(shí)即使沒有創(chuàng)面，腫瘤細(xì)胞還是可以種植存活的。腹

壁切口的種植大多由于術(shù)中未注意切口保護(hù)，以致使脫落的

癌細(xì)胞種植于切口中。

(5)神經(jīng)周圍播散：癌腫侵襲神經(jīng)周圍間隙或神經(jīng)鞘

后沿供應(yīng)結(jié)腸的神經(jīng)擴(kuò)散，發(fā)生這種情況者不多見，提示預(yù)

后不佳。

6.臨床病理分期根據(jù)腫瘤局部浸潤(rùn)擴(kuò)散范圍，有無區(qū)域

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及有無遠(yuǎn)處臟器播散三項(xiàng)指標(biāo)來劃分。其重要

性在于為判斷病情發(fā)展階段決定治療方案以及為估計(jì)預(yù)后

提供依據(jù)。目前常用的分期方法有二：Dukes分期和國(guó)際TNM

分期。Dukes分期自1932年提出后幾經(jīng)改良修正已與原始含

義有很大出入，如不注明何種改良已無法判斷其含義，各家

報(bào)道結(jié)果更無法進(jìn)行比較。為此，1978年我國(guó)第一次大腸癌

科研協(xié)作會(huì)議提出了大腸癌臨床病理分期的改良方案作為

全國(guó)統(tǒng)一使用標(biāo)準(zhǔn)。這一改良方案的特點(diǎn)是保持Dukes原始

分期中各期的含意，然后再細(xì)分。具

【臨床表現(xiàn)】

結(jié)直腸癌是一種生長(zhǎng)較慢的惡性腫瘤，原發(fā)癌腫的倍增

時(shí)間平均為620天，表示在產(chǎn)生臨床癥狀前腫瘤已經(jīng)歷了長(zhǎng)

時(shí)間的生長(zhǎng)和發(fā)展。早期可無癥狀或因其早期癥狀缺乏特異

性而不引起病人和醫(yī)師的注意和重視，及至發(fā)現(xiàn)常已非早期;

后期癥狀又視其發(fā)病部位，病變范圍，類型以及有無并發(fā)癥

而異。

1.右側(cè)結(jié)腸癌右側(cè)結(jié)腸在解剖上具有腔大、壁薄的特征;

右側(cè)結(jié)腸腔內(nèi)的內(nèi)容物多呈液狀。從病理學(xué)上看右側(cè)結(jié)腸以

隆起型病變?yōu)槎嘁?，此類病變惡性度較低，發(fā)展緩慢，癌腫

向腸腔內(nèi)發(fā)展可生長(zhǎng)成較大，易導(dǎo)致腫瘤遠(yuǎn)端缺血、壞死、

潰破、出血和繼發(fā)感染。臨床上常表現(xiàn)為原因不明的貧血、

乏力、疲勞、食欲減退、消瘦、消化不良、發(fā)熱等癥狀。病

人并無腸道癥狀，偶有腹部隱痛不適。由于早期這些癥狀缺

乏特異性，常不引起病人注意，而診治醫(yī)師亦常不易想到本

病的可能，但此時(shí)糞便隱血試驗(yàn)多呈陽(yáng)性，后期在60%?70%

病人中右側(cè)腹部可捫及一質(zhì)硬腫塊，這是提示右側(cè)結(jié)腸癌可

能的一個(gè)征象，可惜已不是早期征象。

2.左側(cè)結(jié)腸癌左側(cè)結(jié)腸腔較細(xì)，腸腔內(nèi)容物多呈半固體

狀，而左側(cè)結(jié)腸癌以浸潤(rùn)型多見，易導(dǎo)致腸腔狹窄和梗阻。

早期臨床上可表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或腹

瀉與便秘交替，但嚴(yán)格地說多數(shù)病人是便頻，不是真正的腹

瀉，可有黏液血便或便血，血液與糞便相混，多呈暗紅色或

紫褐色，發(fā)生大出血者罕見。當(dāng)腸腔變細(xì)，癌腫浸潤(rùn)漿膜層

時(shí)，病人常有左側(cè)腹部或下腹部隱痛，并隨著腸腔狹窄的發(fā)

展出現(xiàn)進(jìn)行性便秘，排便困難，腹脹以及最后發(fā)生梗阻

【診斷】

對(duì)臨床醫(yī)師來說，面對(duì)越來越多的結(jié)腸癌病例，其首要

任務(wù)將是盡早作出診斷，以期進(jìn)行積極有效的治療。但按目

前情況而言，從出現(xiàn)癥狀至明確診斷，平均60%病人需歷時(shí)

6個(gè)月以上。鑒于早期病人常無癥狀或癥狀極輕微，易被病

人和初診醫(yī)師忽視，故文獻(xiàn)報(bào)道各組病例中早期病例僅占

2%~17%o由此可見，早期診斷已成為當(dāng)前全體臨床醫(yī)師的

共同努力目標(biāo)。為此目的，應(yīng)從下列幾方面著手抓起。

L識(shí)別并警覺早期癥狀鑒于癌腫部位不同，臨床癥狀各

異，故對(duì)具有下列任何一組癥狀的病人都必須予以進(jìn)一步檢

查：①原因不明的貧血、乏力、消瘦、食欲減退或發(fā)熱；②

出現(xiàn)便血或黏液血便；③排便習(xí)慣改變，便頻或排便不盡感;

④沿結(jié)腸部位腹部隱痛不適；⑤發(fā)現(xiàn)沿結(jié)腸部位有腫塊。

2.對(duì)具有可疑癥狀的病人應(yīng)有步驟地進(jìn)行檢查

(1)直腸指檢：應(yīng)列為常規(guī)檢查的首要項(xiàng)目，因?yàn)閺?/p>

總體來看，目前我國(guó)大腸癌中直腸癌仍居多數(shù)，而直腸癌中

75qo位于直腸指檢可及范圍內(nèi)。即使直腸指臉未捫及腫瘤,

但指套染有血性糞便則應(yīng)高度懷疑結(jié)腸癌的可能，是一具有

重要診斷意義的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

(2)纖維結(jié)腸鏡檢查：是診斷結(jié)腸癌最主要、最有力

的工具。因?yàn)樗苤苯涌吹讲≡?，了解其大小、范圍、形態(tài)、

單發(fā)或多發(fā)，最后還能通過活組織檢查明確病變性質(zhì)。因此，

它是非常有效的檢查手段。但纖維結(jié)腸鏡檢仍有一定的缺陷,

不但它有盲點(diǎn)，在少數(shù)病人中由于腸痙攣使進(jìn)鏡困難，或因

腫瘤引起腸腔狹窄前進(jìn)受阻，但鏡中又看不到腫瘤，從而給

人以假陰性結(jié)果。另外有一種情況，即肉眼中貌似惡性或不

能肯定者，活組織檢查結(jié)果為良性，給人以假安全感，因此

腸鏡檢查結(jié)果如能確定診斷固然價(jià)值很大，但如結(jié)果否定而

癥狀可疑時(shí)，則尚應(yīng)進(jìn)一步作氣領(lǐng)雙重對(duì)比灌腸造影X線攝

片檢查。此外，纖維結(jié)腸鏡檢查還有一個(gè)缺點(diǎn)，就是對(duì)病變

的定位較差。

(3)氣鋼雙重對(duì)比灌腸造影X線攝片檢查：是診斷結(jié)

腸癌最常應(yīng)用而有效的方法。采用薄岸貝和空氣灌腸雙重對(duì)比

的檢查方法有利于顯示結(jié)腸內(nèi)較小的病變，其清晰度遠(yuǎn)優(yōu)于

單純鋼劑灌腸攝片檢查。大體形態(tài)不同的癌腫在X片中可呈

現(xiàn)不同的形狀，由于癌腫首先破壞黏膜，繼之浸潤(rùn)腸壁，因

而X線片上共同顯示黏膜紊亂、黏膜紋中斷、腸壁僵硬、邊

緣不規(guī)則和結(jié)腸袋消失。隆起型癌腫常表現(xiàn)％腸腔一側(cè)的充

盈缺損；潰瘍型癌腫則表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則并有龕影，其周圍

較透明；浸潤(rùn)型癌腫當(dāng)還局限于腸壁一側(cè)時(shí)則表現(xiàn)為此側(cè)腸

壁的收縮，當(dāng)癌腫已浸潤(rùn)腸壁一圈時(shí)，則可見環(huán)狀或短管狀

狹窄。但不論何種類型癌腫當(dāng)侵及腸周徑一圈時(shí)均可出現(xiàn)腸

腔變細(xì)、狹窄，甚至欽劑通過受阻。一般結(jié)腸癌侵犯腸管的

長(zhǎng)度較短，不超過10cm。在X線中黏膜從正常變?yōu)槠茐妮^為

突然。

結(jié)腸癌與良性腺瘤在X線片中的區(qū)別主要在于后者不破

壞黏膜結(jié)構(gòu)，亦無浸潤(rùn)，故同樣充盈缺損其表面光滑，邊緣

整齊，結(jié)腸袋存在，腸腔亦無狹窄。氣軌造影的最大缺點(diǎn)是

對(duì)所見病變不能定性。

(4)B型超聲波掃描檢查：并不是診斷結(jié)腸癌的主要手

段，僅在腹部捫及腫塊時(shí)，對(duì)判斷腫塊屬實(shí)質(zhì)性或非實(shí)質(zhì)性

有幫助。因?yàn)槟[塊周圍均為腸段，腸腔反射常使實(shí)質(zhì)性的圖

像不能正確地反映出來，故陰性結(jié)果并不可靠。但結(jié)腸癌時(shí)

腹部B型超聲掃描對(duì)判斷肝臟有無轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值，故應(yīng)列

為術(shù)前常規(guī)檢查的內(nèi)容之一。此外，目前已有一種在內(nèi)鏡中

可用的B超探頭，可判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度甚至局部淋巴結(jié)的

受侵情況，對(duì)術(shù)前病期判斷有很大幫助，只是臺(tái)前尚未推廣,

在有條件的單位宜作為常規(guī)檢查。

(5)CT掃描和MRI成像檢查：不應(yīng)作％每一病例的常

規(guī)檢查項(xiàng)目，主要適應(yīng)證有：①當(dāng)B型超聲顯示肝內(nèi)有占位

病變時(shí)，肝臟CT掃措有助于精確判斷轉(zhuǎn)移病變的大小、數(shù)

目、部位，是否有可能手術(shù)切除；②臨床檢查結(jié)腸腫瘤活動(dòng)

度降低時(shí)，為了解癌腫對(duì)周圍結(jié)構(gòu)或器官有無浸潤(rùn)，判斷手

術(shù)切除的可能性和危險(xiǎn)性時(shí)；③血液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)明顯升

高者,例如CEA、CA-19-9.aFP等，應(yīng)作腹的CT掃描。

(6)血清腫瘤標(biāo)志物測(cè)定：目前尚無一種特異的腸癌

抗原。癌胚抗原(CEA)則是結(jié)腸癌時(shí)臨床上應(yīng)用最廣泛的

一種細(xì)胞膜糖蛋白，在大腸癌和其他組織中均可測(cè)到此種抗

原，它在結(jié)腸癌和其他非胃腸道癌腫時(shí)均可升高。從總體而

言，結(jié)腸癌時(shí)血清CEA值高于正常者仍為數(shù)不多，并與癌腫

的侵襲范圍正相關(guān)，它主要對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)和預(yù)后的判斷

有幫助。糖抗原19-9(CA-19-9)是Kopowski等(1979)從

結(jié)腸癌細(xì)胞株SW1116中分離出來的一種腫瘤相關(guān)抗原，但

它對(duì)胰腺癌具有較高敏感性和特異性，對(duì)結(jié)直腸癌的敏感性

不及CEA,但特異性則較CEA高。CEA和CA-19-9間并無明

顯相關(guān)性，然而當(dāng)CA-19-9與CEA聯(lián)合檢測(cè)時(shí)敏感性可達(dá)

86.36%,特異性為88.79%,尤其適用于術(shù)后監(jiān)測(cè)，有助于早

期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，可作為結(jié)直腸癌病人術(shù)后的常規(guī)監(jiān)測(cè)手

段。

3.診斷要點(diǎn)綜合臨床表現(xiàn)和診斷措施，可歸納為下列幾

條：

(1)右半結(jié)腸癌的診斷要點(diǎn)：①不明原因的貧血和乏

力；②消化不良；③將續(xù)性右側(cè)腹部隱痛不適④右側(cè)腹部可

捫及腫塊；⑤糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；⑥結(jié)腸鏡檢查看到具有特

征性的病變；⑦氣翅灌腸造影可見特征性X線表現(xiàn)。

(2)左側(cè)結(jié)腸癌的診斷要點(diǎn)：①排便習(xí)慣改變，便頻、

便秘或二者交替；②血便或黏液血便；③結(jié)煬梗阻性癥狀,

包括進(jìn)行性排便困難，便秘和腹部脹痛；④結(jié)腸鏡或乙狀結(jié)

腸鏡檢查看到具有特征性的病變；⑤氣鋼雙重對(duì)比灌腸造影

X線片中顯示特征性病變。

【治療】

L治療原則至今為止，手術(shù)切除仍是治療結(jié)腸癌最主要

而有效的方法：

（1）對(duì)于癌腫尚局限于腸壁內(nèi)的病人來說，切除病變

腸段及其淋巴引流區(qū)，可以達(dá)到徹底根治的目的；

（2）對(duì)癌腫已穿透腸壁或已伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例,

按照根治手術(shù)切除的要求和范圍，有可能取得徹底根治的效

果，但也有可能殘留肉眼看不到的微轉(zhuǎn)移灶，對(duì)這類病變，

單純手術(shù)切除顯然是不夠的。為了防止這種情況的發(fā)生，以

及考慮到手術(shù)前要正確判斷病變范圍是很難的，必須加強(qiáng)手

術(shù)前后的綜合治療，并爭(zhēng)取對(duì)轉(zhuǎn)移灶行手術(shù)切除，以達(dá)到根

治切除的要求。

（3）對(duì)原發(fā)癌腫尚能切除，但已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，

首先應(yīng)爭(zhēng)取盡量切除原發(fā)腫瘤；如轉(zhuǎn)移病變?yōu)閱伟l(fā)，則視病

人情況可一期或分期切除轉(zhuǎn)移灶；如轉(zhuǎn)移灶為多發(fā)，則應(yīng)在

切除原發(fā)腫瘤前后，進(jìn)行綜合治療，并爭(zhēng)取再次手術(shù)時(shí)能盡

量將轉(zhuǎn)移灶切除，當(dāng)前對(duì)肝轉(zhuǎn)移的切除，在綜合治療的配合

下趨向更為積極的態(tài)度。

(4)對(duì)于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤局部較為固定的腫瘤，只

要無重要結(jié)構(gòu)或器官受累，仍應(yīng)盡量爭(zhēng)取切除原發(fā)腫瘤后進(jìn)

行綜合治療。因?yàn)槿庋坭b別炎性固定與癌性固定極為困難,

臨床上常遇到判斷為癌性浸潤(rùn)的病變病理診斷卻為炎性浸

潤(rùn)，故不應(yīng)輕易放棄切除原發(fā)腫瘤的努力；

(5)對(duì)局部癌腫確已無法切除的病例，為防止梗阻或

解除梗阻，首選內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)；對(duì)無法作內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)的病例，則可

選作近端結(jié)腸的造口減壓術(shù)；

(6)對(duì)不適于手術(shù)切除的多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移病例，可經(jīng)胃

右或胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈插管放置肝動(dòng)脈注射泵備術(shù)后經(jīng)肝動(dòng)脈

化療之用，同時(shí)進(jìn)行全身化療。

(7)由于結(jié)腸癌不適宜進(jìn)行手術(shù)前后的輔助放療，故

對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已穿透腸壁(漿膜)有鄰近組織結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)或

伴淋巴結(jié)腫大疑有轉(zhuǎn)移的病例，除非有術(shù)中放療設(shè)備可考慮

術(shù)中放射外，在切除手術(shù)后腹腔內(nèi)可留置化療泵備術(shù)后腹腔

化療之用。

2.手術(shù)前準(zhǔn)備病員術(shù)前必須進(jìn)行全面檢查，以了解浸潤(rùn)

范圍和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹部腫塊、腹水、肝臟大，結(jié)腸

梗阻、左鎖骨上或腹股溝淋巴結(jié)腫大。胸部攝片有無肺部轉(zhuǎn)

移，以及檢查盆腔有無轉(zhuǎn)移。同時(shí)應(yīng)全面了解重要臟器的功

能，包括心、肺、肝、腎功能和凝血機(jī)制，有無糖尿病、貧

血、營(yíng)養(yǎng)不良等情況，以便判斷有無手術(shù)禁忌證和估計(jì)手術(shù)

的風(fēng)險(xiǎn)有多大。根據(jù)全面檢查結(jié)果，術(shù)前應(yīng)盡可能糾正各種

存在的失衡和缺陷，以提高手術(shù)安全性。此外，在精神上應(yīng)

鼓勵(lì)病人，使其明確手術(shù)與各種治療措施的必要性，去除恐

懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和對(duì)醫(yī)師的信任，更好地配合

治療，以期獲得較好的療效。

腸道準(zhǔn)備是結(jié)直腸切除手術(shù)前極為重要的?個(gè)部分，它

是保證手術(shù)后吻合口一期愈合的關(guān)鍵，包括機(jī)械性腸道清潔

與抗生素準(zhǔn)備兩部分，可是當(dāng)前對(duì)這種認(rèn)識(shí)出現(xiàn)了全盤否定、

認(rèn)為準(zhǔn)備與否差異不大的觀點(diǎn)。但在目前國(guó)內(nèi)外尚未完全一

致認(rèn)同時(shí)，仍應(yīng)重視術(shù)前腸道準(zhǔn)備。對(duì)無梗阻的患者術(shù)前不

必禁食,可于術(shù)前2天起給進(jìn)流汁飲食，同時(shí)給予靜脈補(bǔ)液，

以補(bǔ)充口服的不足，保證術(shù)前體內(nèi)良好的水化和電解質(zhì)平衡。

術(shù)前1天給口服磷酸化鈉（Fleet磷酸蘇打液）45ml兩次，

每次服1杯200ml水，或10%甘露醇250ml和水1000mlo術(shù)

前1天給口服甲硝嗖400mg和慶大霉素8萬u,每4小時(shí)1

次，共4次。對(duì)伴不全梗阻或慢性梗阻的患者不宜用上述導(dǎo)

瀉藥，入院后即應(yīng)給予液體石蠟油50mg,每日1次，一直服

用至手術(shù)，大約服用5?7天。

3.結(jié)腸癌根治性R除術(shù)結(jié)腸癌根治性切除的范圍應(yīng)包

括病變腸段及其系膜和供應(yīng)血管及引流淋巴區(qū)。就癌腫本身

而言，切除近遠(yuǎn)端各5?10cm腸管已經(jīng)足夠，無需切除過多

的腸段，但為了清除系膜血管根部淋巴結(jié)，在結(jié)扎切斷主要

系膜血管后，其供應(yīng)的腸段也就不得不隨之切除。

(1)右半結(jié)腸切除術(shù)：主要適用于盲腸、升結(jié)腸和結(jié)

腸肝曲癌腫。切除范圍應(yīng)包括大網(wǎng)膜、15cm末端回腸、盲腸、

升結(jié)腸、肝曲和右側(cè)橫結(jié)腸及其系膜血管和淋巴結(jié)。

手術(shù)多取右側(cè)臍上下正中旁切口，進(jìn)腹后先全面探查了

解播散情況和有無其他伴發(fā)病變，在確定腫瘤可切除后，于

腫瘤近、遠(yuǎn)端腸段系膜緣穿過紗帶或粗絲線，結(jié)扎、阻斷腸

腔，向腫瘤段腸腔內(nèi)注入5-FU1000mg。首先分離、結(jié)扎、切

斷胃網(wǎng)膜血管分支和胃結(jié)腸韌帶、清除胃網(wǎng)膜血管旁和幽門

下淋巴結(jié)。將斷離的大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸左側(cè)附著處分離至橫結(jié)

腸中部。切開胰腺下緣與橫結(jié)腸系膜根部返折處漿膜，顯露

腸系膜上血管，從腸系膜上血管根部清除淋巴結(jié)。顯露結(jié)腸

中動(dòng)、靜脈，在其起始部雙重結(jié)扎并切斷之依次顯露結(jié)腸右

和回結(jié)腸血管根部，分別雙重結(jié)扎切斷。清除血管根部淋巴

結(jié)。沿橫結(jié)腸向右游離肝曲，注意勿損傷位于后上方的十二

指腸水平部，切開右側(cè)結(jié)腸旁溝處腹膜返折，游離全部右側(cè)

結(jié)腸，注意勿損傷后內(nèi)方的右側(cè)輸尿管。最后在橫結(jié)腸中部

切斷結(jié)腸和距回盲瓣15cm處斷離回腸，整塊切除右半結(jié)腸

及其系膜、淋巴結(jié)和大網(wǎng)膜，作回腸橫結(jié)腸端端吻合術(shù)，間

斷法一層內(nèi)翻縫合。縫閉系膜裂孔，逐層關(guān)腹。

(2)橫結(jié)腸切除術(shù)：主要適用于橫結(jié)腸中部癌腫。切

除范圍為全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸包括肝曲、脾曲及其系膜和淋

巴結(jié)。

手術(shù)步驟基本同右半結(jié)腸切除。切口宜偏高。探查腹腔

后，同樣結(jié)扎腫瘤段腸腔和注入5-FUlOOOmg。結(jié)扎切斷胃網(wǎng)

膜血管分支，切開橫結(jié)腸系膜與胰腺下緣交界處向下分離至

結(jié)腸中動(dòng)脈根部，予以雙重結(jié)扎后切斷之，清除其周圍淋巴

結(jié)、然后沿橫結(jié)腸向右分離肝曲，注意保護(hù)上后方的十二指

腸水平部；沿橫結(jié)腸向左分離脾曲，注意勿損傷脾臟。整塊

切除橫結(jié)腸及其系膜，淋巴結(jié)和大網(wǎng)膜，行升結(jié)腸和降結(jié)腸

端端吻合，間斷法一層內(nèi)翻縫合，縫閉系膜裂孔，逐層關(guān)腹。

(3)左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌腫。

切除范圍為全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸左半、脾曲和降結(jié)腸及其系

膜和淋巴結(jié)。乙狀結(jié)腸是否切除需視癌腫部位而定。

取左側(cè)正中旁切口，起自左肋緣下至臍下三橫指。腹腔

探查,阻斷腫瘤近遠(yuǎn)端腸腔,注入5-FU1000mg。分離、結(jié)扎、

切斷胃網(wǎng)膜血管分支，沿橫結(jié)腸系膜根部與胰體下緣交界處

切開后腹膜，自上向下清除腹主動(dòng)脈周圍脂肪、淋巴組織,

在結(jié)腸左動(dòng)、靜脈根部分別雙重結(jié)扎后切斷。并視癌腫部位

的高低，決定乙狀結(jié)腸血管結(jié)扎切斷與否。然后切開左結(jié)腸

外側(cè)后腹膜，游離左側(cè)結(jié)腸，分別在橫結(jié)腸中部和乙狀結(jié)腸

或直腸上端斷離，整塊切除大網(wǎng)膜和左半結(jié)腸及其系膜和淋

巴結(jié).將橫結(jié)腸近端與乙狀結(jié)腸或直腸上端行端端吻合術(shù)，

間斷法、內(nèi)翻一層縫合術(shù)。在清掃淋巴結(jié)和結(jié)扎切斷結(jié)腸左

血管時(shí)需注意勿誤傷其內(nèi)后方的左側(cè)輸尿管、精索靜脈或卵

巢靜脈。脾曲癌腫和降結(jié)腸上段癌腫無需切除乙狀結(jié)腸，降

結(jié)腸下段癌則需一并切除乙狀結(jié)腸。

(4)乙狀結(jié)腸切除術(shù)：適用于乙狀結(jié)腸癌。切除范圍

包括乙狀結(jié)腸及其系膜和淋巴結(jié)。取下腹左正中旁切口，進(jìn)

腹后探查、阻斷腫瘤段腸腔，注入5-FUlOOOmg,其操作同上

述手術(shù)。沿乙狀結(jié)腸系膜根部切開兩側(cè)后腹膜，游離乙狀結(jié)

腸及其系膜，向上分離至腸系膜下血管根部，清除其周圍淋

巴結(jié)，向下至乙狀結(jié)腸動(dòng)脈起始部予以雙重結(jié)扎后切斷之,

然后斷離降結(jié)腸下端和直腸上端，移去乙狀結(jié)腸及其系膜和

淋巴結(jié)，行降結(jié)腸直腸端端吻合術(shù)，間斷，一層內(nèi)翻縫合。

如吻合時(shí)感到有張力，則應(yīng)游離脾曲。

4.梗阻性結(jié)腸癌的手術(shù)處理癌腫導(dǎo)致梗阻是結(jié)腸癌最

常見的一種并發(fā)癥，也可以是一部分病人最早的臨床表現(xiàn)或

作出診斷時(shí)的狀況。鑒于結(jié)腸梗阻形成一個(gè)閉鎖腸襟，腸腔

極度擴(kuò)張，腸壁血運(yùn)易發(fā)生障礙而致缺血、壞死和穿孔。癌

腫部位越近回盲瓣，閉鎖腸襟越短，發(fā)生穿孔的危險(xiǎn)性越大。

因此對(duì)結(jié)腸梗阻病人宜取積極態(tài)度，在胃腸減壓，補(bǔ)充容量、

糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)后，宜早期進(jìn)行手術(shù)。盲

腸癌如引起梗阻時(shí)，臨床上常表現(xiàn)為低位小揚(yáng)梗阻的征象。

雖然發(fā)生壞死穿孔的危險(xiǎn)性似乎較小，但梗阻趨向完全性,

無自行緩解的可能，故亦以早期手術(shù)為宜。在手術(shù)處理上可

遵循下列原則：①右側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻時(shí)應(yīng)盡量爭(zhēng)取做

右半結(jié)腸切除一期吻合術(shù)；②對(duì)右側(cè)結(jié)腸癌局部確已無法切

除時(shí)，可選作末端回腸與橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)-內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)（捷

徑手術(shù)）；③盲腸造口術(shù)由于減壓效果不佳，目前已基本被

廢棄；④左側(cè)結(jié)腸癌引起的急性梗阻在條件許可時(shí)應(yīng)盡量一

期切除腫瘤。切除手術(shù)有3種選擇，一是結(jié)腸次全切除，回

腸乙結(jié)腸或回腸直腸吻合術(shù)；二是左半結(jié)腸切除，一期吻合、

近端結(jié)腸失功性造口術(shù)，二期造口關(guān)閉；三是左半結(jié)腸切除,

近遠(yuǎn)端結(jié)腸造口或近端造口，遠(yuǎn)端關(guān)閉，二期吻合；⑤對(duì)腫

瘤已無法切除的左側(cè)結(jié)腸癌可選作捷徑手術(shù)或橫結(jié)腸造口

術(shù)。

5.結(jié)腸癌穿孔的處理結(jié)腸癌并發(fā)穿孔大多發(fā)生在急性

梗阻后，少數(shù)亦可發(fā)生在癌腫穿透腸壁后潰破。不論其發(fā)生

的機(jī)制屬哪一種都是極其嚴(yán)重的臨床情況，急性梗阻時(shí)發(fā)生

的穿孔大多發(fā)生在盲腸，由于腸腔內(nèi)壓力過高導(dǎo)致局部腸壁

缺血、壞死而穿孔，此時(shí)將有大量糞性腸內(nèi)容進(jìn)入腹腔，產(chǎn)

生彌漫性糞性腹膜炎，并迅速出現(xiàn)中毒性休克。因此感染和

中毒將成為威脅病人生命的兩大因素。至于癌腫潰破性穿孔

則除糞汁污染腹腔外，尚有大量癌細(xì)胞的腹腔播散、種植。

因此，即使闖過感染和中毒關(guān)，預(yù)后仍然不佳。在處理上首

先強(qiáng)調(diào)一旦明確診斷即應(yīng)急診手術(shù)，同時(shí)加強(qiáng)全身支持和抗

生素治療。手術(shù)原則為不論那一類穿孔，都應(yīng)爭(zhēng)取一期切除

癌腫，右側(cè)結(jié)腸癌引起穿孔者可一期吻合，左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)

穿孔者切除后，宜近側(cè)斷端造口。對(duì)癌腫潰破而不作切除的

病例，結(jié)腸造口宜盡量選在腫瘤近端，并清除造口遠(yuǎn)端腸腔

內(nèi)糞質(zhì)，以免術(shù)后糞質(zhì)隨腸蠕動(dòng)不斷進(jìn)入腹腔。

6.結(jié)腸癌的輔助化學(xué)治療雖然外科手術(shù)是結(jié)腸癌的首

選治療手段，但手術(shù)的能力有限，當(dāng)病變超出手術(shù)范疇時(shí),

外科手術(shù)也就無能為力，此外，在不少情況下手術(shù)已把原發(fā)

腫瘤切除，似乎感到手術(shù)很徹底，但事隔一年半載，遠(yuǎn)處器

官出現(xiàn)了病變或局部又再出現(xiàn)復(fù)發(fā)，防止和面臨這些情況的

出現(xiàn)，有賴于綜合治療。鑒于腹腔器官特別是小腸對(duì)射線太

敏感，耐受性差，故放射治療不宜應(yīng)用于結(jié)腸癌，化學(xué)治療

就成了結(jié)腸癌時(shí)重要輔助治療手段，以往一直認(rèn)為腸癌對(duì)化

療是不敏感的，至多是一種安慰治療，20世紀(jì)90年代以來

這種概念已被大量事實(shí)證實(shí)是錯(cuò)誤的。隨著給藥方法和途徑

的改變，生物調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用、藥物結(jié)構(gòu)的改變和新藥的開發(fā),

化療在進(jìn)一步提高療效、防止復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存時(shí)間及改善生

活質(zhì)量等方面發(fā)揮了顯著作用，因而當(dāng)前化學(xué)治療已成為結(jié)

腸癌綜合治療中不容輕視的一個(gè)重要手段。

5-氟尿咯唉(5-FU)是結(jié)直腸癌中應(yīng)用最廣、藥療效較

為可靠的國(guó)際公認(rèn)選用藥物，但單劑治療結(jié)直腸癌的反應(yīng)率

僅在10%?20%,有效時(shí)間持續(xù)〈12個(gè)月，且對(duì)生存率并無

影響。大量資料顯示如果腫瘤細(xì)胞暴露在大劑量高濃度5-FU

中或長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)暴露在5-FU中，5-FU的抗癌活性將明顯提

高。從一項(xiàng)6個(gè)臨床試驗(yàn)包括在19例結(jié)直腸癌化療的研究

中顯示，接受5-FU持續(xù)靜脈滴注的病例反應(yīng)率明顯比靜脈

推注的高，其血液系統(tǒng)副反應(yīng)亦相對(duì)少，唯手足綜合征的發(fā)

生率偏高(34%：13%),這些資料支持了延長(zhǎng)腫瘤細(xì)胞暴露于

5-FU中的給藥方法是合理和有效的，但持續(xù)靜脈滴注的給藥

方法在歐洲已被廣泛接受，在美國(guó)則未被接受，因?yàn)楦械届o

脈推注比靜脈滴注更方便，費(fèi)用亦以前者為高，此外需留置

中央靜脈導(dǎo)管和泵，從而產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥等缺點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)

采用一種經(jīng)外周靜脈留置導(dǎo)管便攜式化療泵的方法，它避免

了住院、臥床靜脈滴注和留置中心靜脈導(dǎo)管及由此引起的各

種并發(fā)癥。費(fèi)用差別不大，而療效和毒副反應(yīng)卻有明顯的不

同，病員并不感到不方便反而感到現(xiàn)在沒有了以往對(duì)化療的

那種恐懼感。

近年來，許多研究觀察了亞葉酸鈣(LV)對(duì)5-FU的生

物調(diào)節(jié)作用，從一項(xiàng)對(duì)9個(gè)臨床試驗(yàn)包括1400例病人的綜

合分析中顯示5-FU/LV聯(lián)合治療的反應(yīng)率為23%,較單藥

5-FU的11%明顯為高，只是中位生存期兩者并無差異，然而

當(dāng)用于輔助治療時(shí)，5-FU/LV聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高術(shù)后5年

生存率。因而5-FU/LV聯(lián)合應(yīng)用已被國(guó)際第一個(gè)公認(rèn)作為結(jié)

直腸癌術(shù)后輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案和進(jìn)展期結(jié)直腸癌的一線

選用方案。

在具體應(yīng)用時(shí)有多種方案，應(yīng)用最廣泛的要算美國(guó)

MayoClinic方案與歐洲的DeGramont方案：

(1)MayoClinic方案:LV20mg/(m2?d),靜脈推注，

5-FU425mg/(m2*d)靜脈推注，每4周連用5天每天1次。

每4周給5天作為一療程，在這一方案中原本藥物是靜

脈推注的，現(xiàn)在可以將5天藥量灌注在一250ml容量的化療

泵中，藥物和5%葡萄糖液或0.9%生理鹽水加至240ml,以

2ml/h的速度自動(dòng)滴注。

(2)DeGramont方案：LV200mg/(m2?d)2小時(shí)滴注，

5-FU400mg/(m2?d)靜脈推注，然后5~FU600mg/(m2*d)

靜脈輸注24小時(shí)，每2周連續(xù)給藥2天

每2周給藥2天，作為1周期，2次為一個(gè)療程，在這

一方案中原本采用靜脈推注與滴注相結(jié)合，現(xiàn)在同樣可以灌

注在一250ml容量的化療泵中自動(dòng)滴注，其運(yùn)度為5ml/ho

但在藥物劑量上必須進(jìn)行調(diào)整，LV可按20mg/(M.d)給

予，因?yàn)槿绨?00mg/(n??d)勢(shì)必引起嚴(yán)重口腔潰瘍，使

病人無法忍受而中斷治療。5-FU劑量亦略予減少，由原來方

案中l(wèi)OOOmg/(m2?d)改為750mg/(m2?d),以保證療

效的同時(shí)避免嚴(yán)重毒副反應(yīng)的發(fā)生。

卡培他濱是新一代5-FU的前體，一種口服液的氟尿嗑

唉氨基甲酸酯，可以迅速吸收在肝臟內(nèi)被代謝為5'脫氧.5-

氟胞昔(5'-DFCR)和5'脫氧-5-氟尿昔(5-DFUR),這是兩

種沒有細(xì)胞毒性的中間代謝產(chǎn)物，它們?cè)谶M(jìn)入腫瘤細(xì)胞后，

通過胸腺啥唳磷酸化酶(TP)的作用才迅速轉(zhuǎn)化成5-FU,而

正常細(xì)胞因?yàn)槿狈P酶，故不會(huì)產(chǎn)生5-FU,因此5-FU在腫

瘤細(xì)胞中具有選擇性產(chǎn)生和發(fā)揮作用的特點(diǎn)?？ㄅ嗨麨I具有

模擬持續(xù)滴注的作用，療效高、耐受性好、使用方便，其單

藥的療效完全可與5-FU媲美。希羅達(dá)的給藥方案有二：①

希羅達(dá)2000mg,每日2次(2500mg/(m27),分2次口服)。

服用14天停7天為一療程；②希羅達(dá)1250mg/(m2?d),

分2次口服，相當(dāng)lOOOmg,每日2次，連續(xù)服用，中間不停，

4周為一療程。當(dāng)前美國(guó)FDA也已批準(zhǔn)卡培他濱可作為HI期

結(jié)直腸癌術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案之一。

第三個(gè)被國(guó)際批準(zhǔn)的是MOSAIC的FOLFOX方案，即奧沙

利轉(zhuǎn)1+5-FU/LV,采用的是de-Gramont的兩周方案。兩周為

一周期，兩周期為一療程，同樣術(shù)后應(yīng)用6個(gè)療程。具體

0XA85mg/m2,iv2hdl,LV200mg/m2,iv2h,5-FU400mg/m

2,靜脈推注。繼之5-FU600mg/m2,gtt22hdl?2,Q2WX

12o鑒于卡培他濱已被證明不但療效不比5-FU/LV差，且更

具毒副反應(yīng)輕，使用方便的優(yōu)點(diǎn)，故也可用XELOX方案，即

用希羅達(dá)1000mg/m2,Bidpo,服兩周停1周取代5-FU/LV,

OXA改為每3周1次X8次。

【治療原則】

1,手術(shù)治療結(jié)腸、直腸癌一經(jīng)確診，應(yīng)盡早行根治性切

除術(shù)，手術(shù)可分為開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。

2.放療與化療作為輔助治療有一定效果。

3.免疫治療。

4.中醫(yī)中藥治療。

【護(hù)理】

1.評(píng)估

（1）健康史及相關(guān)因素：包括家族中有無發(fā)病者，初

步判斷腫瘤的發(fā)生時(shí)間，有無對(duì)生活質(zhì)量的影響，發(fā)病特點(diǎn)。

（2）一般情況：患者的年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、

營(yíng)養(yǎng)狀況等，尤其注意與現(xiàn)患疾病相關(guān)的病史和藥物應(yīng)用情

況及過敏史、手術(shù)史、家族史、遺傳病史和女性患者生育史

等。

2.護(hù)理措施

（1）術(shù)前護(hù)理措施

1）按普通外科疾病術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2）全面評(píng)估患者：包括健康史及其相關(guān)因素、身體狀

況、生命體征，以及神志、精神狀態(tài)、行動(dòng)能力等。

3）心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)了解患者的心理狀況，有計(jì)

劃地向患者介紹有關(guān)疾病的治療、手術(shù)方式及結(jié)腸造口術(shù)的

知識(shí)，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，使患者能更好地配合手術(shù)治

療及護(hù)理。同時(shí)也應(yīng)取得患者家屬的配合和支持。

4）維持足夠的營(yíng)養(yǎng)：結(jié)腸、直腸癌患者由于長(zhǎng)期的食

欲下降、腹瀉及癌腫的慢性消耗，手術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳。

術(shù)后患者需有足夠的營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行組織修補(bǔ)、維持基礎(chǔ)代謝。因

此術(shù)前須糾正貧血和低蛋白血癥，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力,

利于術(shù)后康復(fù)。應(yīng)盡量多給予高蛋白、高熱量、高維生素、

易消化的少渣飲食，如因胃腸道準(zhǔn)備需要限制飲食，可由靜

脈補(bǔ)充。

5）做好術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者做好術(shù)前相關(guān)檢查工作，

如影像學(xué)檢查、心電圖檢查、胸片、血液檢查、尿便檢查等；

備皮；腸道準(zhǔn)備。①控制飲食，術(shù)前2?3d進(jìn)流質(zhì)飲食，有

腸梗阻癥狀者，應(yīng)禁食補(bǔ)液。②給患者口服瀉藥，術(shù)前1日

中午12:00及晚間19:00分別囑患者口服50%硫酸鎂50ml,

服藥后半小時(shí)內(nèi)飲溫開水1500?2000ml。如果在睡前大便尚

未排凈，應(yīng)進(jìn)行清潔灌腸。③術(shù)前日服腸道不吸收抗生素。

6）做好術(shù)前指導(dǎo)：囑患者保持情緒穩(wěn)定，避免過度緊

張焦慮，備皮后洗頭、洗澡、更衣，準(zhǔn)備好術(shù)后需要的各種

物品如一次性尿墊、痰杯等，術(shù)前晚22：00以后禁食水，術(shù)

晨取下義齒，貴重物品交由家屬保管等。

（2）術(shù)后護(hù)理措施

1）按普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)及全麻手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)

理。

2）體位：術(shù)后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)