麻醉院內(nèi)感染管理制度

麻醉院內(nèi)感染管理制度?一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制麻醉科醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的健康與安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，特制定本制度。（二）依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《消毒管理辦法》3.《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》4.《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》5.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南》等相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院麻醉科所有工作人員、患者及陪侍人員，涉及麻醉科的診療環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、手術(shù)操作、麻醉藥品及醫(yī)療廢物管理等各個環(huán)節(jié)。二、組織管理（一）管理小組成立麻醉科醫(yī)院感染管理小組，由麻醉科主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，各麻醉醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)工作人員為成員。管理小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)麻醉科的醫(yī)院感染管理工作。（二）職責(zé)分工1.組長職責(zé)負(fù)責(zé)制定麻醉科醫(yī)院感染管理工作計劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究解決工作中存在的問題。對麻醉科醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核。2.副組長職責(zé)協(xié)助組長開展工作，負(fù)責(zé)組織落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染防控措施。定期對麻醉科的消毒隔離、無菌技術(shù)操作等工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。負(fù)責(zé)組織本科室工作人員的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)和考核。3.成員職責(zé)嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)各項(xiàng)防控措施。積極參與醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，掌握相關(guān)技能。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患及時報告，并協(xié)助采取控制措施。配合醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查和調(diào)查工作。三、診療環(huán)境管理（一）布局要求1.麻醉科診療區(qū)域應(yīng)布局合理，分為清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)。清潔區(qū)包括辦公室、值班室、更衣室等；污染區(qū)包括手術(shù)室、麻醉復(fù)蘇室等；半污染區(qū)包括器械清洗消毒間、敷料準(zhǔn)備間等。2.各區(qū)域之間應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識，并有實(shí)際的屏障分隔，防止交叉污染。（二）清潔與消毒1.每日對麻醉科診療區(qū)域進(jìn)行清潔，包括地面、桌面、儀器設(shè)備表面等。清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)識清楚，避免交叉污染。2.定期對診療區(qū)域進(jìn)行消毒，消毒方法應(yīng)根據(jù)不同的環(huán)境和物品選擇合適的消毒劑。如地面、墻壁等表面可采用含氯消毒劑擦拭消毒；空氣可采用紫外線照射或空氣消毒機(jī)消毒等。3.對感染患者或疑似感染患者使用后的診療區(qū)域，應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出后及時進(jìn)行終末消毒。消毒時應(yīng)嚴(yán)格按照消毒程序進(jìn)行，確保消毒效果。（三）通風(fēng)換氣1.保持麻醉科診療區(qū)域良好的通風(fēng)換氣，每日至少通風(fēng)2次，每次30分鐘以上。2.有條件的可安裝空氣凈化設(shè)備，如層流通風(fēng)系統(tǒng)等，以提高空氣質(zhì)量。四、設(shè)備設(shè)施管理（一）麻醉設(shè)備1.麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行清潔、消毒和維護(hù)，確保設(shè)備性能良好，消毒效果符合要求。2.設(shè)備的消毒應(yīng)遵循先清潔、后消毒的原則，根據(jù)設(shè)備的材質(zhì)和性能選擇合適的消毒方法。如麻醉機(jī)的呼吸回路、螺紋管等可采用高水平消毒，使用后的一次性物品應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理。3.定期對設(shè)備進(jìn)行檢查和校準(zhǔn)，確保設(shè)備參數(shù)準(zhǔn)確可靠，避免因設(shè)備故障導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。（二）手術(shù)器械1.手術(shù)器械應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行清洗、消毒和滅菌。清洗應(yīng)徹底，去除器械表面的血跡、污垢等污染物；消毒應(yīng)根據(jù)器械的材質(zhì)和用途選擇合適的消毒劑和消毒方法；滅菌應(yīng)采用壓力蒸汽滅菌等可靠的方法，確保滅菌效果。2.建立手術(shù)器械清洗消毒滅菌登記制度，記錄器械的名稱、數(shù)量、清洗消毒滅菌日期、操作人員等信息，便于追溯和管理。3.對滅菌后的手術(shù)器械應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。如采用生物監(jiān)測法，每月至少進(jìn)行一次監(jiān)測，監(jiān)測合格后方可使用。（三）其他設(shè)施1.麻醉科的洗手設(shè)施應(yīng)完好，配備流動水、洗手液、干手用品等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照洗手規(guī)范進(jìn)行洗手，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后等均應(yīng)洗手或手消毒。2.對麻醉科的各類管道、排水系統(tǒng)等應(yīng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保暢通無阻，防止污水反流和交叉污染。五、手術(shù)操作管理（一）無菌技術(shù)操作1.手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，穿戴無菌手術(shù)衣、手套、口罩、帽子等，保持手術(shù)區(qū)域的無菌狀態(tài)。2.手術(shù)切口周圍皮膚應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，消毒范圍應(yīng)符合手術(shù)要求。消毒時應(yīng)使用合格的消毒劑，按照規(guī)定的方法和順序進(jìn)行操作。3.手術(shù)過程中，手術(shù)器械、物品等應(yīng)保持無菌，不得在手術(shù)人員背后傳遞器械和物品。如需交換位置，應(yīng)背對背進(jìn)行。（二）麻醉操作1.麻醉醫(yī)生在進(jìn)行麻醉操作前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，戴無菌手套，鋪無菌巾。2.穿刺部位皮膚應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒，防止局部感染。3.麻醉過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。（三）手術(shù)配合1.手術(shù)護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟和器械的使用方法，提前做好手術(shù)器械、物品的準(zhǔn)備工作，并確保其無菌狀態(tài)。2.在手術(shù)過程中，應(yīng)密切配合手術(shù)醫(yī)生，及時傳遞器械和物品，保持手術(shù)區(qū)域的整潔和有序。3.手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)協(xié)助手術(shù)醫(yī)生清理手術(shù)器械和物品，按照規(guī)定進(jìn)行處理。六、麻醉藥品管理（一）采購與儲存1.麻醉藥品的采購應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行，選擇具有合法資質(zhì)的藥品供應(yīng)商，確保藥品質(zhì)量。2.麻醉藥品應(yīng)儲存在專用的保險柜內(nèi)，雙人雙鎖保管。儲存環(huán)境應(yīng)符合藥品儲存要求，保持通風(fēng)、干燥、陰涼，防止藥品變質(zhì)。3.建立麻醉藥品出入庫登記制度，詳細(xì)記錄藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期、出入庫日期、領(lǐng)用人員等信息，做到賬物相符。（二）使用與管理1.麻醉醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照麻醉藥品的使用規(guī)范進(jìn)行用藥，根據(jù)患者的病情和需要合理使用麻醉藥品，不得濫用或超劑量使用。2.使用麻醉藥品時，應(yīng)認(rèn)真填寫麻醉藥品使用記錄，包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、藥品名稱、規(guī)格、劑量、使用時間等信息，使用記錄應(yīng)保存完整，便于追溯和查詢。3.對剩余的麻醉藥品應(yīng)進(jìn)行妥善處理，不得隨意丟棄或轉(zhuǎn)讓。如為注射劑，應(yīng)由兩名醫(yī)務(wù)人員在場監(jiān)督銷毀，并做好記錄。（三）安全防范1.加強(qiáng)麻醉藥品儲存和使用環(huán)節(jié)的安全防范措施，防止麻醉藥品被盜、被搶、丟失等事件的發(fā)生。2.定期對麻醉藥品的儲存和使用情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保麻醉藥品的安全管理。七、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.麻醉科產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)按照《醫(yī)療廢物分類目錄》進(jìn)行分類收集，分為感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物等。2.各類醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋或容器進(jìn)行收集，包裝袋或容器應(yīng)符合相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)要求，并標(biāo)明醫(yī)療廢物的類別。3.醫(yī)療廢物不得與生活垃圾混放，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物隨意丟棄或在非規(guī)定地點(diǎn)傾倒。（二）暫存與交接1.醫(yī)療廢物應(yīng)在麻醉科內(nèi)設(shè)置的專用暫存點(diǎn)暫存，暫存點(diǎn)應(yīng)保持清潔、干燥，有明顯的標(biāo)識。2.醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天，應(yīng)及時交由醫(yī)院醫(yī)療廢物管理部門統(tǒng)一處置。3.與醫(yī)療廢物管理部門交接時，應(yīng)填寫醫(yī)療廢物交接登記本，記錄醫(yī)療廢物的種類、數(shù)量、交接時間、交接雙方等信息，雙方簽字確認(rèn)。（三）處置要求1.醫(yī)院醫(yī)療廢物管理部門應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定對麻醉科產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進(jìn)行集中處置，確保處置過程符合環(huán)保要求。2.對感染性廢物應(yīng)進(jìn)行消毒處理后再進(jìn)行處置；對損傷性廢物應(yīng)進(jìn)行銳器盒收集，防止刺傷；對病理性廢物等應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善處理。八、人員培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.制定麻醉科醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，根據(jù)不同崗位和人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式。2.培訓(xùn)計劃應(yīng)包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、消毒隔離技術(shù)、無菌操作技術(shù)、職業(yè)防護(hù)等方面的內(nèi)容。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織麻醉科工作人員參加醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，培訓(xùn)可采用集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析等多種形式，提高培訓(xùn)效果。2.新入職人員應(yīng)在入職后一周內(nèi)接受醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。3.對進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，應(yīng)進(jìn)行專門的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，確保其掌握相關(guān)的防控要求。（三）教育宣傳1.加強(qiáng)對麻醉科工作人員的醫(yī)院感染防控教育宣傳，提高其醫(yī)院感染防控意識和責(zé)任感。2.通過張貼宣傳標(biāo)語、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者及陪侍人員宣傳醫(yī)院感染防控知識，指導(dǎo)其正確配合醫(yī)院的診療工作。九、監(jiān)測與報告（一）監(jiān)測內(nèi)容1.對麻醉科的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測，包括感染部位、感染病原體、感染時間等信息。2.對麻醉科的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，如空氣、物體表面、手術(shù)器械等的消毒滅菌效果監(jiān)測。3.對麻醉科的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，如細(xì)菌菌落總數(shù)、空氣微生物等指標(biāo)監(jiān)測。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用前瞻性監(jiān)測方法，由專人負(fù)責(zé)收集、登記和報告麻醉科的醫(yī)院感染病例信息。2.消毒滅菌效果監(jiān)測按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行采樣和檢測，檢測結(jié)果應(yīng)及時記錄和分析。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)監(jiān)測采用定期或不定期采樣檢測的方法，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和代表性。（三）報告與處理1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理部門，并及時進(jìn)行調(diào)查和處理。2.對消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果不符合要求的，應(yīng)及時分析原因，采取針對性的整改措施，并重新進(jìn)行監(jiān)測，直至結(jié)果符合要求。3.定期對麻醉科的醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和總結(jié)，針對存在的問題提出改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。十、職業(yè)防護(hù)（一）防護(hù)用品配備1.為麻醉科工作人員配備必要的職業(yè)防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。2.防護(hù)用品應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，并定期進(jìn)行檢查和更換，確保其防護(hù)性能良好。（二）防護(hù)措施1.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行麻醉操作、手術(shù)配合等過程中，應(yīng)根據(jù)操作的風(fēng)險程度正確佩戴相應(yīng)的防護(hù)用品，防止職業(yè)暴露。2.接觸患者血液、體液、分泌物等時，應(yīng)戴手套進(jìn)行操作；可能發(fā)生血液、體液飛濺時，應(yīng)戴口罩、護(hù)目鏡，穿防護(hù)服等。3.操作結(jié)束后，應(yīng)及時脫去防護(hù)用品，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。（三）職業(yè)暴露處理1.發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取緊急處理措施，如用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜等。2.及時報告醫(yī)院感染管理部門，并進(jìn)行相關(guān)的檢測和評估，根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如預(yù)防性用藥等。3.對職業(yè)暴露事件進(jìn)行登記和跟蹤隨訪，記錄暴露的原因、時間、處理過程及結(jié)果等信息，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)防護(hù)措施。十一、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對麻醉科的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、診療環(huán)境管理、設(shè)備設(shè)施管理、手術(shù)操作管理、麻醉藥品管理、醫(yī)療廢物管理等方面。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談等方式進(jìn)行，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達(dá)整改通知書，要求限期整改。（二）考核評價1.建立麻醉科