頑固性高血壓的診斷和治療思路

頑固性高血壓的診斷和治療思路二、血壓測(cè)量方法在診斷頑固性高血壓中

得重要性常用得三種血壓測(cè)量方法:1、診所測(cè)壓;2、自己測(cè)壓;3、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓(ABPM)。1、診所測(cè)壓:標(biāo)準(zhǔn)水銀柱,金標(biāo)準(zhǔn)●靜坐數(shù)分鐘?！駱?biāo)準(zhǔn)袖帶,12×35cm得氣囊;手臂較粗者:15×43cm得氣囊;兒童:9×25cm得氣囊。●采用Korotkoff音第5相(消失音)確定舒張壓?！竦谝淮尉驮\時(shí)應(yīng)測(cè)左右兩側(cè)上臂得血壓?！窭夏耆?、糖尿病及其她容易發(fā)生直立性低血壓情況須測(cè)量立位血壓。1、診所測(cè)壓:●

無論體位如何,血壓計(jì)、袖帶應(yīng)放在心臟水平?！駥?duì)某些異常肥胖者可能腕部血壓值比上臂測(cè)得更好?！裨谀承┤巳褐型蟛靠赡?上臂血壓值,少數(shù)胖子腕>上臂。但必須嚴(yán)格要求操作,BP不能

>10/5mmHg。2、自己測(cè)壓:不就是替代●定期與水銀柱標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)校正。●能在比診所更接近日常生活得條件下(如:辦公室、旅行等),提供在不同時(shí)間得許多測(cè)值?！窬褪窃u(píng)價(jià)治療效果很有價(jià)值得輔助方法。3、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM):

更全面了解病人一日得血壓變化,更重要得就是:●高血壓所致得靶器官損害與24小時(shí)平均血壓或日間平均血壓得關(guān)系比診所測(cè)壓更密切?！?4小時(shí)SBP↑10mmHg,總死亡率↑約23%,心血管死亡率↑34%。ABPM定義頑固性高血壓,1999年英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)發(fā)布得指南:●24小時(shí)平均日間血壓應(yīng)用于決定治療方案,而不就是按全部24小時(shí)平均血壓,于就是,ABPM平均(日間)148/83mmHg=160/90(診所血壓),相差平均12/7mmHg?！裼纱祟愅?128/83mmHg=140/90mmHg。凡服用多于三種藥物,ABPM日間血壓仍>128/83mmHg,可定義為頑固性高血壓?！竦褪?夜間SBP比日間更能預(yù)測(cè)預(yù)后,所以夜間持續(xù)性血壓升高就是不良預(yù)后得特點(diǎn)。ABPM評(píng)價(jià)預(yù)后更客觀:●一項(xiàng)頑固性高血壓:n=86,用3種以上降壓藥物

(包括利尿劑),DBP>95mmHg。按ABPM病人分3組:平均DBP①<88mmHg(n=29),②88-97mmHg(n=29),③>97mmHg(n=28)。而診所測(cè)壓3組之間無差別。但心血管事件發(fā)生率分別為2、2%、9、5%、13、6%。證實(shí)ABPM比診所測(cè)壓對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)更強(qiáng)。三,晨峰血壓晨峰血壓

TimeofdayBloodpressure(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00Timeof

awakeningSleep18016014012010080Millar-Craigetal,1978;Manciaetal,1983高血壓“晨峰現(xiàn)象”大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜MorningBloodPressureSurge(MBPS):

從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng)時(shí),血壓從相對(duì)較低得水平在短時(shí)間內(nèi)迅速上升到較高得水平,甚至達(dá)到一天內(nèi)最高得水平。據(jù)觀察,在未經(jīng)治療得高血壓患者,清晨時(shí)段收縮壓平均升高14(-4—35)mmHg,甚至可上升80mmHg。這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱為MBPS,可誘發(fā)心臟性猝死、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和腦卒中。計(jì)算方法:起床后2h內(nèi)得平均值—夜間睡眠時(shí)最低值在內(nèi)1h得平均值

血壓晨峰-上升幅度

交感神經(jīng)系統(tǒng)即刻激活心搏量和心輸出量增加MBPS周圍血管阻力迅速升高腎上腺皮質(zhì)激素水平上升RAAS系統(tǒng)活性增強(qiáng)血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)血壓晨峰機(jī)制EarlymorningBPsurge清晨高血壓得風(fēng)險(xiǎn)6:000:0012:0018:00Mulleretal、NEnglJMed1985;313:1315–1322;Marleretal、Stroke1989;20:473–476、020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(perh)Stroke(n=1,167)Myocardialinfarction(n=2,999)TimeofthedayOhasama研究結(jié)論☆心腦血管死亡危險(xiǎn)均與清晨高血壓顯著相關(guān)不同時(shí)段血壓升高日間清晨夜間總心腦血管死亡危險(xiǎn)出血性腦卒中死亡危險(xiǎn)腦梗塞死亡危險(xiǎn)缺血性心臟病死亡危險(xiǎn)HirohitoMetokia,etal、JHypertens24:1841–1848、使用作用較強(qiáng)而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)又平穩(wěn)得降壓藥物,每天清晨給藥一次,不僅能控制整個(gè)24h血壓得平均水平,而且能有效阻遏服藥后18～24h(最后6h)血壓上升得幅度,這就是目前最佳得治療途徑。給藥時(shí)間改為臨睡前,臨睡前聯(lián)合使用長(zhǎng)效α受體阻滯劑,例如多沙唑嗪控釋片。使用COER(controlextendrelease)藥物定時(shí)釋放制劑,采用吸收后迅速起效得短效藥物,臨睡前服用后藥物在清晨定時(shí)釋放,控制即刻血壓。血壓晨峰控制方法

血壓得“晨峰”現(xiàn)象與心血管事件得“清晨危險(xiǎn)”

MorningpeakcrisisofBP&heartevents

早晨血壓升高,心腦血管急性事件↑清晨!清晨血壓波動(dòng)6:000:0012:0018:00Mulleretal、NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal、Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(perh)卒中(n=1,167)心梗(n=2,999)Timeofday凌晨高血壓得風(fēng)險(xiǎn)氨氯地平高質(zhì)量降壓:更持久降壓氨氯地平控制服藥后20-24小時(shí)血壓,顯著優(yōu)于纈沙坦OleLederballePedersenetal、JournalofHypertension2007,25:707–712VALUE研究24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓亞組(n=695):服藥后24小時(shí)內(nèi)纈沙坦組vs、絡(luò)活喜?組收縮壓差值*P=0.0392.7mmHg最后4個(gè)小時(shí)

收縮壓差值達(dá)1611162124給藥后時(shí)間(小時(shí))210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)纈沙坦更有效控制血壓氨氯地平更有效控制血壓安貞醫(yī)院余振球教授牽頭中華高血壓雜志文章發(fā)表區(qū)域病例分享高血壓治療地區(qū)學(xué)術(shù)會(huì)

“喜”從“晨”降絡(luò)活喜項(xiàng)目

醫(yī)院:塔職醫(yī)院巴州醫(yī)院庫爾勒市第二醫(yī)院支持:孫建國(guó)主任參與人員:醫(yī)院成員協(xié)調(diào)人:輝瑞醫(yī)學(xué)溝通專員

“喜”從“晨”降絡(luò)活喜項(xiàng)目

一,了解晨峰危害。二,關(guān)注CCB降壓臨床治療方案。三,為高血壓患者帶來更全面保護(hù)。

目得項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)間:3月持續(xù)時(shí)間:3-9月病例收集表格病例討論時(shí)間:10月(輝瑞公司組織)

流程四、原發(fā)性高血壓診斷頑固性高血壓必須排除得因素

醫(yī)患關(guān)系順應(yīng)性差,占70%。

●醫(yī)生:藥物劑量不足,使用不合理,隨訪不及時(shí)

●病人:不遵醫(yī)囑;出現(xiàn)不良反應(yīng),不及時(shí)就醫(yī),

文化程度低。

●其次考慮影響原高頑固性得因素并對(duì)因處理。五、造成原發(fā)性高血壓中頑固性高血壓得因素及處理對(duì)策1、肥胖:全球性疾病

心腦血管事件↑

腎病變←高血壓→瘦素↑高胰島素血癥

糖耐量異常

血脂異常

肥胖性腎小球

硬化,巨大腎

小球,尿Alb↑

NE↑,交感激活

腹型肥胖(BMI>25-30)

●高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多得心血管因素互相連鎖得根本基礎(chǔ)就是肥胖?！窠鼇淼醚芯繉?duì)腎臟結(jié)構(gòu)得變化在肥胖相關(guān)高血壓

得發(fā)生發(fā)展中具有重要意義有所了解。

●脂肪組織已被認(rèn)為就是一個(gè)內(nèi)分泌器官,不僅分泌

瘦素,還就是許多其她血管活性物質(zhì),包括ATⅡ、

NO、PG及游離脂肪酸得來源,并能分泌與RI有

關(guān)得物質(zhì)。

●肥胖、IR、BP之間關(guān)系復(fù)雜。肥胖者對(duì)降壓藥物抵抗機(jī)理

●BMI>27,88%有IR,部分HI。

●Na潴留→周圍血管收縮。由于

BP↑及IR→肌肉毛細(xì)血管床↓。造成降壓反應(yīng)差。

●HI→交感激活→藥效↓。●減肥重要性:早期增加運(yùn)動(dòng),節(jié)食減肥。體重↓1Kg→BP↓1mmHg?！?0Kg,75%BP→。

●減肥機(jī)理:可能①↑碳水化合物在胃腸

道分解;②↓吸收,厭食。●治胖減壓得重要性:

減重10%可使血壓明顯↓,作用甚至比服用降壓藥物更加顯著。

(1)一組(n=27)BMI>30得高血壓病人,7個(gè)月內(nèi)體重

↓6、7Kg,血壓155/101→134/77mmHg,其中17例隨

訪3年,體重保持不變,血壓仍在正常范圍。未減肥

對(duì)照組由153/98→158/111mmHg。

(2)飲食干預(yù)停降壓藥得一組病人,每年↓4、5Kg,

60%不服降壓藥物,即可使血壓→。與限鹽無關(guān),

因此肥胖者減肥得重要性>限鹽。頑固性高血壓得處理對(duì)策33●降壓藥物選擇

×β-block:↑體重;糖耐量↓及IR↑→DM↑,不

適用于無并發(fā)癥得肥胖病人。

√對(duì)交感激活型:①α+β阻滯劑;②非雙氫吡啶

類:地爾硫卓,SR-異搏定。

√ACEI、ARB、α1受體阻滯劑、非雙氫吡啶類

CCB、長(zhǎng)效CCB。頑固性高血壓得處理對(duì)策34△小劑量噻嗪類利尿劑:6、25-12、5mg/天。吲噠帕胺

(1、5-2、5mg/d)。

*二甲雙胍:一組非DM,↓40/24mmHg;DM者也

明顯↓。常食欲↓→減重。

減肥藥:一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果,奧利司她(賽尼可),

服用1年,體重↓>5%,△sbp/dbp=7、1/5、4mmHg

。與其她很多單種抗高血壓藥物治療得降壓幅度

相當(dāng)。2、呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)

●>30%得高血壓病人合并“阻塞型”O(jiān)SA,至少

50%OSA就是高血壓得獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

●機(jī)理:與持續(xù)性夜間缺氧有關(guān),夜間呼吸反復(fù)

暫?！脱?高碳酸血癥→CA↑,F↑→BP↑↑(

淺睡,不易進(jìn)入快速動(dòng)眼相,所以交感↑,“非

勺形”)?！癜Y狀:高血壓肥胖,打鼾(有呼吸停頓),過度嗜

睡。

●診斷:呼吸睡眠監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠暫停-低通

氧指數(shù)可下降26%。夜間血壓明顯升高,高于日

間。

●預(yù)后:易發(fā)生腦血管病中風(fēng)猝死,就是預(yù)測(cè)中風(fēng)

得獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo);易發(fā)生癡呆OSA得治療:

(1)非藥物治療:減重10%可改善呼吸暫停狀況及

低通氧指數(shù),尤其輕中度者有效。停用任何中樞

抑制劑,安眠藥,戒酒。必要時(shí)可用夜間正壓通

氣機(jī)。(2)藥物治療:

●ACEI(如:西拉普利、貝那普利:↓快速動(dòng)眼相

血壓,↓呼吸暫停次數(shù)。

●α+β(如:阿洛羅爾):↓夜間血壓及改善呼吸

暫停。

●β-block:→,但可增加體重,2型糖尿病發(fā)生危

險(xiǎn)性增加。不適用于無并發(fā)癥得肥胖高血壓病人

●噻嗪類利尿劑、雙氫吡啶類CCB:無顯效?！裰袠幸种苿?如降壓“0”號(hào)、可樂啶等,不用。

●減肥藥:①奧利司她(賽尼可),1年后體重下降

>5%,△sbp/dbp=7、1/5、4mmHg。②西布曲明(曲

美):體重下降,但血壓輕度升高,心率輕度加快

●降糖藥:①二甲雙胍(25mg