私立醫(yī)院退費協(xié)議書模板

私立醫(yī)院退費協(xié)議書模板?甲方（私立醫(yī)院）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者/家屬）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方私立醫(yī)院接受了[具體醫(yī)療服務(wù)名稱]，現(xiàn)因[退費原因]，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就退費事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)及費用明細1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：乙方于[起始日期]至[結(jié)束日期]在甲方接受了以下醫(yī)療服務(wù)：診斷檢查：包括但不限于[列舉各項檢查名稱，如x光、CT、血液檢查等]，用于明確乙方的病情診斷。治療項目：[詳細描述治療手段，如手術(shù)名稱、藥物治療方案等]，旨在緩解乙方的病痛并促進康復(fù)。護理服務(wù)：在治療期間，甲方為乙方提供了[具體護理級別及服務(wù)內(nèi)容，如特級護理、一級護理等]，以保障乙方的生活照料和病情觀察。2.已支付費用：乙方已向甲方支付了醫(yī)療費用共計人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），該費用涵蓋了上述醫(yī)療服務(wù)的各項費用。具體費用明細如下：診斷檢查費用：￥[x]元，包括[各項檢查費用明細及金額]。治療項目費用：￥[x]元，其中[分別列出各項治療項目費用及金額]。護理服務(wù)費用：￥[x]元，按[護理天數(shù)或時長]計算，每天/小時費用為[具體金額]。其他費用：￥[x]元，如[列舉其他相關(guān)費用項目及金額]。二、退費原因及退費金額確定1.退費原因：[詳細說明退費原因，例如治療效果未達預(yù)期、因不可抗力因素導(dǎo)致治療中斷、雙方協(xié)商一致變更治療方案等]。2.退費金額確定：根據(jù)甲方醫(yī)院的收費標準及乙方實際接受的醫(yī)療服務(wù)情況，經(jīng)雙方核算，確定甲方應(yīng)退還給乙方的費用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。具體退費明細如下：未提供服務(wù)部分費用：因[具體未提供服務(wù)項目]，應(yīng)退還費用￥[x]元。已提供服務(wù)但多收費用部分：經(jīng)核算，[某項服務(wù)實際收費高于合理標準的情況說明及金額]，應(yīng)退還費用￥[x]元。其他應(yīng)退還費用：[如有其他符合退費條件的費用項目及金額，在此詳細說明]，共計￥[x]元。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：要求乙方提供真實、準確的身份信息及相關(guān)病歷資料，以便核實退費事宜。根據(jù)本協(xié)議約定及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，審核乙方的退費申請，有權(quán)對不合理的退費要求予以拒絕。2.義務(wù)：在收到乙方完整的退費申請及相關(guān)證明材料后，按照本協(xié)議約定的退費金額和方式，及時辦理退費手續(xù)。向乙方提供詳細的退費清單，注明退費項目、金額及計算依據(jù)，確保乙方清楚了解退費情況。對乙方在醫(yī)院接受治療期間的病歷資料等信息予以保密，不得泄露乙方隱私。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：按照本協(xié)議約定，要求甲方退還相應(yīng)的醫(yī)療費用。對甲方的退費流程及相關(guān)信息有知情權(quán)，有權(quán)要求甲方提供詳細的解釋和說明。2.義務(wù)：向甲方提供真實、有效的身份信息及與退費相關(guān)的病歷資料、繳費憑證等證明材料。如因乙方提供虛假信息導(dǎo)致退費糾紛或其他后果，乙方應(yīng)承擔全部法律責任。配合甲方完成退費手續(xù)的辦理，按照甲方要求提供必要的協(xié)助。在收到甲方退還款項后，向甲方出具收款收據(jù)或其他有效憑證。四、退費方式及時間1.退費方式：甲方將通過以下方式向乙方退還費用：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方在本協(xié)議生效后的[x]個工作日內(nèi)，將退費金額轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶。乙方應(yīng)確保提供的銀行賬戶信息準確無誤，如因賬戶信息錯誤導(dǎo)致退費失敗，責任由乙方自行承擔。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________支票支付：若乙方同意，甲方也可開具支票支付退還款項。支票有效期為自開具之日起[x]個工作日內(nèi)，乙方應(yīng)在支票有效期內(nèi)到指定銀行辦理兌付手續(xù)。2.退費時間：如無特殊情況，甲方應(yīng)在雙方簽訂本協(xié)議且收到乙方完整的退費申請及相關(guān)證明材料后的[x]個工作日內(nèi)完成退費操作。如因甲方原因未能按時退費，每逾期一日，甲方應(yīng)按照未退費金額的[x%]向乙方支付逾期違約金。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方退還費用，每逾期一日，應(yīng)按照未退費金額的[x%]向乙方支付逾期違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性退還全部未退費金額及按照上述標準計算的逾期違約金。同時，甲方應(yīng)承擔乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方提供虛假身份信息、病歷資料或繳費憑證等證明材料，騙取退費的，甲方有權(quán)追回已退款項，并要求乙方按照騙取金額的[x%]向甲方支付違約金。如乙方的行為給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔全部賠償責任。構(gòu)成犯罪的，甲方將依法移送司法機關(guān)追究乙方刑事責任。3.任何一方違反本協(xié)議的其他條款約定，給對方造成損失的，違約方應(yīng)承擔賠償責任。賠償范圍包括但不限于直接損失、間接損失以及守約方為維護自身合法權(quán)益而支出的合理費用。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：______________