臨床透析患者血脂異常適應證、目標值和用藥方案

臨床透析患者血脂異常適應證、目標值和用藥方案透析患者（包括血液透析和腹膜透析）由于腎功能衰竭、代謝紊亂及營養(yǎng)不良等因素，常伴隨脂質代謝異常。盡管血脂異常與心血管疾?。–VD）及其死亡風險之間的關系在透析人群中尚存爭議，但近年來研究逐漸表明，合理的調(diào)脂治療對部分透析患者的預后具有積極意義。一、透析患者血脂異常特征血脂異常在終末期腎病患者中普遍存在。透析患者的血脂譜與普通人群及非透析慢性腎臟病患者不同，脂蛋白代謝和功能也常常發(fā)生改變。血液透析患者往往伴有多種脂蛋白代謝紊亂，增加了血脂異常和動脈粥樣硬化的風險。腹膜透析患者的脂代謝異常則可能與透析治療本身對脂蛋白代謝的影響有關。二、調(diào)脂治療指征透析患者存在「逆向流行病學現(xiàn)象」，即透析患者的膽固醇水平與CVD死亡危險呈負相關，這與透析患者營養(yǎng)不良與炎癥狀態(tài)有關。KDIGO指南建議：接受透析治療的慢性腎臟病患者不推薦新啟動他汀治療，因為目前缺少相關的證據(jù)證明啟用他汀治療會對這類患者帶來獲益。但如果患者在透析前就已經(jīng)使用了他汀類藥物，可不停藥繼續(xù)維持。啟動他汀治療更多是基于心血管疾病風險而非血脂水平，大多數(shù)研究表明除非血液透析患者10年內(nèi)發(fā)生CVD風險評估＞7.5%，否則并不建議血液透析患者使用他汀類藥物調(diào)脂治療。伴高甘油三酯血癥的成人慢性腎臟病患者（包括長期透析治療和腎移植的患者），建議改善生活方式。三、血脂管理原則透析患者的降脂治療需綜合考慮患者類型（血液透析或腹膜透析）、血脂譜、既往史、并發(fā)癥、營養(yǎng)狀態(tài)及個體差異，可采用風險評估工具、年齡、基礎病綜合評估。血脂目標值個體化對于維持性透析患者，高脂血癥的標準宜放寬，血TC水平保持在6.5～7.8mmol/L（250～300mg/dL），血TG水平保持在1.7～2.3mmol/L（150～200mg/dL）為宜。腹膜透析患者目前缺乏明確的血脂目標值證據(jù)，需個體化評估心血管風險，需評估降膽固醇治療的風險和獲益，建議藥物選擇和LDL-C目標個體化。糖尿病腎病患者血脂控制的治療目標：TC≤4.0mmol/L，non-HDL-C≤2.5mmol/L，LDL-C≤1.8mmol/L，認為所有患有糖尿?。?型或2型）和DKD的人都處于高CVD風險中。生活方式干預低脂飲食有助于改善血脂，但需避免熱量攝入不足導致營養(yǎng)不良?？刂蒲牵ㄓ绕涫翘悄虿』颊撸┛删徑飧逿G。對于伴高TG的成人慢性腎臟病患者（包括長期透析治療和腎移植患者），建議進行治療性生活方式干預，主要包括飲食改善、鼓勵運動、減重及限制飲酒等。藥物治療藥物治療應根據(jù)透析患者的血脂異常類型來選擇，主要分為降低膽固醇（他汀類、膽固醇吸收抑制劑等）和降低甘油三酯（貝特類和高純度魚油制劑等）的藥物。治療前后監(jiān)測血脂在開始接受降脂藥物治療之前，至少應檢測2次血脂，間隔1～12周。在降脂治療開始后（8±4）周檢一次血脂，調(diào)整治療后（8±4）周檢測一次直至達到目標范圍之內(nèi)。如果患者血脂達到目標，每年檢測一次。腹膜透析患者需關注腹膜轉運狀態(tài)對血脂及超濾功能的影響。終末期糖尿病腎臟病腎替代治療是否定期隨訪患者的血脂水平取決于其結果在調(diào)脂治療決策中的重要性。四、藥物選擇透析患者的血脂異常具有獨特的病理生理特征，因此藥物的選擇必須根據(jù)患者的心血管風險、殘余腎功能、藥物代謝途徑和可能的不良反應來綜合考慮。他汀類藥物他汀類藥物可抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，但對慢性腎病終末期進行透析治療患者心血管事件的預防作用尚有爭議。KDIGO2024CKD評估和管理臨床實踐指南指出，每天一次的強化他汀類藥物治療CKD（包括透析患者）是安全的：阿托伐他汀20mg、瑞伐他汀10mg、辛伐他汀20mg聯(lián)合依折麥布10mg。中等強度他汀治療LDL-C不能達標時，推薦聯(lián)合應用依折麥布。注意事項：他汀類主要經(jīng)膽汁排泄，具有導致肝功能異常、肌肉損傷的風險。CKD尤其是在嚴重腎功能不全患者是他汀類引起肌病的高危人群，發(fā)病風險與他汀使用劑量密切相關，應避免大劑量應用。應避免聯(lián)用已知會增加他汀類血藥濃度的藥物；如必須聯(lián)用時，他汀類應減量或停用。膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）依折麥布為膽固醇吸收抑制劑，可有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收，聯(lián)合他汀治療用于他汀單藥未達標的患者（LDL-C降幅可再增加約15%）。其主要在腸道和肝臟代謝，約78%經(jīng)糞便排出，11%經(jīng)腎排泄，無顯著肝毒性或肌肉毒性，長期耐受性良好，不良反應輕微且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭痛和消化道癥狀。與他汀聯(lián)用也可發(fā)生轉氨酶增高和肌痛等副作用。貝特類藥物貝特類藥物通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）和激活脂蛋白脂酶而降低血清TG水平并升高HDL-C水平。貝特類藥物（如非諾貝特）主要經(jīng)腎臟代謝，終末期腎病患者易蓄積，導致橫紋肌溶解，不建議透析患者使用貝特類藥物。聯(lián)合他汀的嚴格管理：腹膜透析患者服用非諾貝特后，血漿半衰期延長至360小時，反復服用日劑量非諾貝特后發(fā)生顯著性藥物蓄積，嚴重腎功能不全患者禁用非諾貝特。因此，腹膜透析患者應避免聯(lián)用貝特類和他汀類。應定期監(jiān)測肌酸激酶、肌酐及尿量變化，出現(xiàn)肌痛或乏力應立即停藥。PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗）強效降脂，可降低LDL-C50%~70%，適用于他汀聯(lián)合依折麥布仍不達標的極高?；颊?。透析患者數(shù)據(jù)有限，目前研究顯示其安全性良好，但需更多長期證據(jù)支持。ω-3脂肪酸（高純度魚油制劑）處方級ω-3脂肪酸可顯著降低慢性腎臟病患者（包括透析及腎移植患者）的TG水平，同時延緩腎小球濾過率下降，降低尿蛋白。血液透析和腹膜透析患者建議服用ω-3類藥物2g/d，以降低甘油三酯水平。需注意可使心房顫動、心房撲動發(fā)生風險增加，同時存在出血風險。五、聯(lián)合用藥聯(lián)用多種藥物時，容易發(fā)生藥物相互作用及不良反應，應選擇在體內(nèi)代謝途徑不同的藥物，關注個體特點及耐受性，避免大劑量聯(lián)用并監(jiān)測相互作用及不良反應。他汀+依折麥布：首選組合，協(xié)同降低LDL-C且安全性高。他汀+ω-3脂肪酸：適用于混合型血脂異常（高LDL-C+高TG）。他汀+貝特類：避免高風險聯(lián)合，僅用于TG極度升高且無替代方案時，需密切監(jiān)測肌酶和腎功能。他汀+CYP3A4抑制劑：避免高風險聯(lián)合，如克拉霉素、環(huán)孢素，可能增加他汀血藥濃度，需調(diào)整劑量。