出院協(xié)議自保3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME出院協(xié)議自保本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1協(xié)議甲方1.2協(xié)議乙方2.協(xié)議背景及目的2.1協(xié)議背景2.2協(xié)議目的3.甲方出院情況3.1出院原因3.2出院日期3.3出院診斷4.乙方自保責任4.1自保范圍4.2自保責任4.3自保期限5.甲方權(quán)益保障5.1權(quán)益內(nèi)容5.2權(quán)益實現(xiàn)方式5.3權(quán)益爭議解決6.乙方責任范圍6.1責任內(nèi)容6.2責任承擔方式6.3責任免除條件7.甲方費用承擔7.1費用構(gòu)成7.2費用支付方式7.3費用爭議解決8.乙方費用承擔8.1費用構(gòu)成8.2費用支付方式8.3費用爭議解決9.協(xié)議履行期限9.1協(xié)議生效日期9.2協(xié)議履行期限10.協(xié)議變更與解除10.1協(xié)議變更10.2協(xié)議解除11.違約責任11.1違約情形11.2違約責任承擔11.3違約責任免除12.爭議解決方式12.1爭議解決途徑12.2爭議解決機構(gòu)12.3爭議解決程序13.合同附件13.1附件一：出院證明13.2附件二：費用明細表13.3附件三：其他相關(guān)文件14.其他約定事項14.1通知方式14.2爭議管轄14.3合同份數(shù)及效力14.4合同生效條件第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1協(xié)議甲方名稱：_______地址：_______法定代表人：_______聯(lián)系方式：_______1.2協(xié)議乙方名稱：_______地址：_______法定代表人：_______聯(lián)系方式：_______2.協(xié)議背景及目的2.1協(xié)議背景鑒于甲方因_______原因入院治療，經(jīng)治療痊愈后，雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成如下出院協(xié)議。2.2協(xié)議目的為了明確雙方在甲方出院后的權(quán)益和義務，確保甲方的合法權(quán)益得到保障，雙方特訂立本協(xié)議。3.甲方出院情況3.1出院原因甲方因_______原因入院治療，經(jīng)診斷，甲方病情已得到有效控制，符合出院條件。3.2出院日期甲方出院日期為_______年_______月_______日。3.3出院診斷甲方出院診斷為_______。4.乙方自保責任4.1自保范圍乙方對本協(xié)議約定的甲方權(quán)益保障、費用承擔等事項承擔自保責任。4.2自保責任乙方應按照本協(xié)議約定，在甲方出院后，承擔相應的自保責任。4.3自保期限自本協(xié)議生效之日起至甲方權(quán)益保障期限結(jié)束之日止。5.甲方權(quán)益保障5.1權(quán)益內(nèi)容1.乙方對甲方提供的醫(yī)療服務、藥品等費用承擔自保責任；2.乙方對甲方在出院后的康復、護理等費用承擔自保責任；3.乙方對甲方在出院后的意外傷害、疾病等風險承擔自保責任。5.2權(quán)益實現(xiàn)方式1.向乙方提出權(quán)益請求；2.乙方在收到甲方權(quán)益請求后，按照本協(xié)議約定履行自保責任。5.3權(quán)益爭議解決如甲乙雙方在權(quán)益保障方面發(fā)生爭議，應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。6.甲方費用承擔6.1費用構(gòu)成1.住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用；2.出院后的康復、護理等費用；3.其他經(jīng)雙方約定的費用。6.2費用支付方式甲方費用支付方式如下：1.甲方應按照本協(xié)議約定，在規(guī)定的時間內(nèi)向乙方支付費用；2.乙方應在收到甲方支付的費用后，按照本協(xié)議約定履行自保責任。6.3費用爭議解決如甲乙雙方在費用支付方面發(fā)生爭議，應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。8.乙方費用承擔8.1費用構(gòu)成1.甲方住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用；2.甲方出院后的康復、護理等費用；3.甲方在協(xié)議期限內(nèi)發(fā)生的意外傷害、疾病等風險賠償費用；4.乙方因履行本協(xié)議而產(chǎn)生的其他合理費用。8.2費用支付方式乙方費用支付方式如下：1.乙方應在甲方住院期間，按照醫(yī)療機構(gòu)的收費標準，及時支付相關(guān)費用；2.乙方應在甲方出院后，按照本協(xié)議約定，支付康復、護理等費用；3.乙方應在甲方發(fā)生意外傷害、疾病等風險事件后，按照本協(xié)議約定，及時支付賠償費用；4.乙方應在協(xié)議履行過程中，按照本協(xié)議約定，支付其他合理費用。8.3費用爭議解決如甲乙雙方在費用支付方面發(fā)生爭議，應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。9.協(xié)議履行期限9.1協(xié)議生效日期本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。9.2協(xié)議履行期限本協(xié)議履行期限為_______年，自協(xié)議生效之日起計算。10.協(xié)議變更與解除10.1協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更，必須經(jīng)甲乙雙方書面同意，并簽訂書面變更協(xié)議。10.2協(xié)議解除1.協(xié)議期滿自動解除；2.雙方協(xié)商一致解除；3.因不可抗力導致協(xié)議無法履行；4.一方違約，另一方有權(quán)解除協(xié)議。11.違約責任11.1違約情形1.乙方未按本協(xié)議約定支付費用的；2.甲方未按本協(xié)議約定履行義務的；3.雙方其他違約行為。11.2違約責任承擔1.違約方應承擔違約責任，向守約方支付違約金；2.違約金數(shù)額由雙方協(xié)商確定，或按照法律規(guī)定計算；3.違約責任不免除雙方應承擔的其他責任。11.3違約責任免除1.因不可抗力導致違約的，違約方不承擔違約責任；2.因第三方原因?qū)е逻`約的，違約方不承擔違約責任。12.爭議解決方式12.1爭議解決途徑甲乙雙方發(fā)生爭議，應通過友好協(xié)商解決。12.2爭議解決機構(gòu)協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。12.3爭議解決程序1.提起訴訟前，雙方應書面通知對方；2.訴訟期間，雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議；3.訴訟費用由敗訴方承擔。13.合同附件13.1附件一：出院證明13.2附件二：費用明細表13.3附件三：其他相關(guān)文件14.其他約定事項14.1通知方式1.任何通知應以書面形式發(fā)送；2.通知送達地址為雙方在本協(xié)議中指定的地址；3.通知自送達對方之日起生效。14.2爭議管轄本協(xié)議的爭議管轄地為_______。14.3合同份數(shù)及效力本協(xié)議一式_______份，甲乙雙方各執(zhí)_______份，具有同等法律效力。14.4合同生效條件本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義在本合同中，第三方指除甲乙雙方以外的，為協(xié)助合同履行、提供專業(yè)服務或進行爭議解決而介入的任何自然人、法人或其他組織。15.2第三方介入方式1.中介方：協(xié)助甲乙雙方進行合同履行的中介機構(gòu)；2.專業(yè)機構(gòu)：提供專業(yè)服務，如法律、財務、醫(yī)療等專業(yè)服務的機構(gòu)；3.爭議解決機構(gòu)：負責處理甲乙雙方之間爭議的仲裁機構(gòu)或調(diào)解機構(gòu)。15.3第三方責任限額15.3.1第三方責任范圍第三方在本合同中的責任范圍限于其提供的服務或協(xié)助的內(nèi)容，不包括因甲乙雙方自身原因?qū)е碌膿p失。15.3.2第三方責任限額1.第三方責任限額由甲乙雙方在合同中約定，并在第三方介入?yún)f(xié)議中明確；2.若第三方責任限額未在合同中約定，則默認為甲方承擔乙方在本合同項下發(fā)生的全部費用。15.4第三方介入?yún)f(xié)議15.4.1第三方介入?yún)f(xié)議的簽訂甲乙雙方在需要第三方介入時，應與第三方簽訂書面介入?yún)f(xié)議，明確第三方的責任、權(quán)利和義務。15.4.2第三方介入?yún)f(xié)議的內(nèi)容1.第三方的名稱、地址、法定代表人或負責人；2.第三方介入的具體事項及服務內(nèi)容；3.第三方的責任范圍和責任限額；4.第三方的權(quán)利和義務；5.第三方介入的費用及支付方式；6.第三方介入的時間期限；7.第三方介入的爭議解決方式。15.5第三方與其他各方的劃分說明15.5.1責任劃分1.第三方對甲乙雙方的責任限于其提供的服務或協(xié)助的內(nèi)容，不包括因甲乙雙方自身原因?qū)е碌膿p失；2.甲乙雙方應對其自身行為負責，第三方不對甲乙雙方之間的糾紛承擔責任。15.5.2權(quán)利劃分1.第三方享有根據(jù)介入?yún)f(xié)議約定的權(quán)利，包括但不限于收取服務費用、獲取必要的信息等；2.甲乙雙方應尊重第三方的權(quán)利，并配合第三方履行職責。15.5.3義務劃分1.第三方應按照介入?yún)f(xié)議約定履行義務，包括但不限于提供專業(yè)服務、協(xié)助解決爭議等；2.甲乙雙方應配合第三方履行其義務，并承擔相應的責任。16.第三方介入后的額外條款及說明16.1甲乙雙方權(quán)利和義務的調(diào)整在第三方介入后，甲乙雙方的權(quán)利和義務可能發(fā)生調(diào)整，具體調(diào)整內(nèi)容應在介入?yún)f(xié)議中明確。16.2第三方介入?yún)f(xié)議的變更1.若第三方介入?yún)f(xié)議需要變更，甲乙雙方應協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議；2.變更后的協(xié)議內(nèi)容應與本合同內(nèi)容相一致。16.3第三方介入后的爭議解決1.第三方介入后，若甲乙雙方仍存在爭議，應通過友好協(xié)商解決；2.協(xié)商不成的，任何一方均可依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。16.4第三方介入后的費用承擔1.第三方介入產(chǎn)生的費用由甲乙雙方根據(jù)介入?yún)f(xié)議約定承擔；2.若介入?yún)f(xié)議未約定費用承擔，則由提出介入的一方承擔。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：出院證明詳細要求：出院證明應包含甲方姓名、出院日期、出院診斷、出院科室等信息，并由醫(yī)療機構(gòu)蓋章。說明：出院證明作為甲方出院的官方文件，用于證明甲方已完成治療并出院。2.附件二：費用明細表詳細要求：費用明細表應詳細列出甲方住院期間產(chǎn)生的各項費用，包括但不限于藥品費、檢查費、治療費等，并由醫(yī)療機構(gòu)蓋章。說明：費用明細表用于明確甲乙雙方在費用支付方面的具體數(shù)額。3.附件三：第三方介入?yún)f(xié)議詳細要求：第三方介入?yún)f(xié)議應包含第三方名稱、介入事項、責任范圍、權(quán)利義務等內(nèi)容，并由甲乙雙方及第三方簽字（或蓋章）。說明：第三方介入?yún)f(xié)議用于明確第三方介入的具體事項及各方的責任。4.附件四：協(xié)議變更協(xié)議詳細要求：協(xié)議變更協(xié)議應包含變更內(nèi)容、變更原因、變更后的協(xié)議內(nèi)容等信息，并由甲乙雙方簽字（或蓋章）。說明：協(xié)議變更協(xié)議用于記錄甲乙雙方對合同進行的任何變更。5.附件五：違約金支付憑證詳細要求：違約金支付憑證應包含甲方姓名、違約金數(shù)額、支付日期、支付方式等信息，并由甲方簽字（或蓋章）。說明：違約金支付憑證用于證明甲方已支付違約金。6.附件六：爭議解決協(xié)議詳細要求：爭議解決協(xié)議應包含爭議解決方式、爭議解決機構(gòu)、爭議解決程序等內(nèi)容，并由甲乙雙方簽字（或蓋章）。說明：爭議解決協(xié)議用于明確甲乙雙方在發(fā)生爭議時的解決途徑。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：甲方未按本協(xié)議約定支付費用。責任認定標準：甲方未在約定的時間內(nèi)支付費用，視為違約。示例說明：甲方應在出院后30日內(nèi)支付醫(yī)療費用，若逾期未支付，甲方應向乙方支付違約金。2.違約行為：乙方未按本協(xié)議約定履行自保責任。責任認定標準：乙方未在約定的時間內(nèi)履行自保責任，視為違約。示例說明：乙方應在甲方出院后30日內(nèi)支付康復費用，若逾期未支付，乙方應向甲方支付違約金。3.違約行為：第三方未按介入?yún)f(xié)議約定履行職責。責任認定標準：第三方未按介入?yún)f(xié)議約定履行職責，視為違約。示例說明：第三方應在約定的時間內(nèi)提供專業(yè)服務，若未履行，第三方應向甲乙雙方支付違約金。4.違約行為：甲乙雙方未按本協(xié)議約定履行義務。責任認定標準：甲乙雙方未按本協(xié)議約定履行義務，視為違約。示例說明：甲乙雙方應按照協(xié)議約定履行各自的權(quán)利和義務，若未履行，應承擔相應的違約責任。5.違約行為：一方提供虛假信息或隱瞞重要事實。責任認定標準：一方提供虛假信息或隱瞞重要事實，導致另一方遭受損失，視為違約。示例說明：甲方在簽訂協(xié)議時故意隱瞞病情，導致乙方遭受損失，甲方應承擔違約責任。出院協(xié)議自保1本合同目錄一覽1.定義與解釋1.1出院1.2自保1.3協(xié)議2.合同雙方2.1出院方2.2自保方3.出院原因與條件3.1出院原因3.2出院條件4.自保范圍與責任4.1自保范圍4.2自保責任5.自保費用5.1自保費用計算方式5.2自保費用支付方式6.合同期限6.1合同起止日期6.2合同續(xù)簽7.保密條款7.1保密內(nèi)容7.2保密義務8.違約責任8.1違約情形8.2違約責任承擔9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決機構(gòu)10.合同解除10.1解除條件10.2解除程序11.合同生效11.1生效條件11.2生效日期12.合同變更12.1變更條件12.2變更程序13.合同終止13.1終止條件13.2終止程序14.其他14.1通知與送達14.2合同份數(shù)14.3合同附件第一部分：合同如下：1.定義與解釋1.1出院：指患者根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的建議，經(jīng)醫(yī)生診斷認為已達到出院條件，同意離開醫(yī)療機構(gòu)接受家庭治療或繼續(xù)康復的過程。1.2自保：指出院方自行承擔或通過保險等方式，對出院后可能發(fā)生的醫(yī)療費用進行保障的行為。1.3協(xié)議：指出院方與自保方就出院后的自保事宜所達成的書面協(xié)議。2.合同雙方2.1出院方：指因疾病需要出院的患者或其法定代理人。2.2自保方：指同意為出院方提供自保服務的保險公司或個人。3.出院原因與條件3.1出院原因：出院原因包括疾病治療結(jié)束、病情穩(wěn)定、康復需要等。3.2出院條件：出院條件包括患者病情穩(wěn)定、醫(yī)生建議出院、出院方同意出院等。4.自保范圍與責任4.1自保范圍：自保范圍包括出院方在出院后因疾病復發(fā)、并發(fā)癥等原因產(chǎn)生的醫(yī)療費用。4.2自保責任：自保方承擔自保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，包括但不限于門診費用、住院費用、藥品費用等。5.自保費用5.1自保費用計算方式：自保費用按照自保方與出院方協(xié)商確定的標準計算，包括自保金額、免賠額、報銷比例等。5.2自保費用支付方式：自保費用可以通過銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等方式支付。6.合同期限6.1合同起止日期：合同自雙方簽字之日起生效，有效期為一年。6.2合同續(xù)簽：合同期滿前一個月，雙方可協(xié)商續(xù)簽合同，續(xù)簽期限最長不超過一年。7.保密條款7.1保密內(nèi)容：本合同內(nèi)容、雙方個人信息、醫(yī)療信息等均為保密內(nèi)容。7.2保密義務：雙方對本合同內(nèi)容、個人信息、醫(yī)療信息負有保密義務，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。8.違約責任8.1違約情形8.1.1出院方未按約定支付自保費用。8.1.2自保方未按約定提供自保服務。8.1.3任何一方違反合同約定的保密義務。8.2違約責任承擔8.2.1出院方未按約定支付自保費用，自保方有權(quán)要求出院方立即支付，并按日計收滯納金。8.2.2自保方未按約定提供自保服務，應承擔相應的違約責任，包括但不限于退還已收取的自保費用，并賠償出院方因此遭受的損失。8.2.3違反保密義務的一方，應承擔相應的法律責任，并賠償對方因此遭受的損失。9.爭議解決9.1爭議解決方式9.1.1雙方應通過友好協(xié)商解決爭議。9.1.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交至合同約定的仲裁機構(gòu)進行仲裁。9.2爭議解決機構(gòu)9.2.1爭議提交至中國國際經(jīng)濟貿(mào)易仲裁委員會，按照其仲裁規(guī)則進行仲裁。10.合同解除10.1解除條件10.1.1雙方協(xié)商一致同意解除合同。10.1.2出現(xiàn)合同約定的解除條件，如一方嚴重違約。10.2解除程序10.2.1雙方應書面通知對方解除合同的意愿。10.2.2收到解除通知的一方應在收到通知之日起一定期限內(nèi)（如10個工作日）予以確認。11.合同生效11.1生效條件11.1.1雙方簽字蓋章。11.1.2合同符合法律、行政法規(guī)的規(guī)定。11.2生效日期11.2.1合同自雙方簽字蓋章之日起生效。12.合同變更12.1變更條件12.1.1雙方協(xié)商一致。12.2變更程序12.2.1雙方應以書面形式簽訂合同變更協(xié)議。12.2.2合同變更協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。13.合同終止13.1終止條件13.1.1合同期限屆滿。13.1.2雙方協(xié)商一致同意終止合同。13.2終止程序13.2.1雙方應以書面形式通知對方合同終止的意愿。13.2.2收到終止通知的一方應在收到通知之日起一定期限內(nèi)（如10個工作日）予以確認。14.其他14.1通知與送達14.1.1任何一方通知對方，應以書面形式，通過雙方約定的方式送達。14.1.2通知送達時間以收到通知的實際時間為準。14.2合同份數(shù)14.2.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。14.3合同附件14.3.1本合同附件為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義15.1.1第三方是指在合同履行過程中，為協(xié)助甲乙雙方實現(xiàn)合同目的而介入的任何個人或組織，包括但不限于中介方、咨詢機構(gòu)、監(jiān)督機構(gòu)等。15.2第三方責任15.2.1第三方在合同中的責任應限于其提供的服務范圍，并應在合同中明確約定。15.3第三方權(quán)利15.3.1第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，收取合理的服務費用。15.4第三方介入條件15.4.1第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書面同意，并簽訂相應的合作協(xié)議。16.甲乙雙方額外條款16.1第三方介入時的通知義務16.1.1甲乙雙方應在第三方介入前，以書面形式通知對方，并說明第三方介入的原因、范圍和預計影響。16.2第三方介入時的合同調(diào)整16.2.1如第三方介入導致合同內(nèi)容或履行方式發(fā)生變化，甲乙雙方應協(xié)商一致，對合同進行相應調(diào)整。16.3第三方介入時的費用承擔16.3.1第三方介入產(chǎn)生的費用，由甲乙雙方根據(jù)合同約定和第三方合作協(xié)議共同承擔。17.第三方責任限額17.1第三方責任限額的約定17.1.1第三方責任限額應在合同中明確約定，包括但不限于賠償金額、責任范圍等。17.2第三方責任限額的調(diào)整17.2.1如第三方責任限額在合同簽訂后需要調(diào)整，甲乙雙方應協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。18.第三方與其他各方的劃分說明18.1第三方與甲方的劃分18.1.1第三方對甲方承擔的責任，僅限于其在合同中約定的服務范圍內(nèi)，甲方對第三方的其他行為不承擔責任。18.2第三方與乙方的劃分18.2.1第三方對乙方承擔的責任，僅限于其在合同中約定的服務范圍內(nèi)，乙方對第三方的其他行為不承擔責任。18.3第三方與合同其他方的劃分18.3.1第三方對合同其他方（如未直接參與合同簽訂的第三方）的責任，應參照合同具體約定執(zhí)行。19.第三方介入的合同終止19.1第三方介入的合同終止條件19.2第三方介入的合同終止程序19.2.1第三方介入的合同終止，需甲乙雙方與第三方協(xié)商一致，并簽訂書面終止協(xié)議。20.第三方介入的爭議解決20.1第三方介入的爭議解決方式20.1.1第三方介入的爭議，應通過友好協(xié)商解決。20.2第三方介入的爭議解決機構(gòu)20.2.1如協(xié)商不成，爭議可提交至合同約定的仲裁機構(gòu)或法院解決。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.協(xié)議書：包括甲乙雙方的基本信息、合同內(nèi)容、簽字蓋章等。2.自保費用計算表：詳細列出自保費用的計算方式、金額等。3.保密協(xié)議：甲乙雙方就保密內(nèi)容達成的書面協(xié)議。4.第三方合作協(xié)議：甲乙雙方與第三方簽訂的關(guān)于第三方介入的協(xié)議。5.第三方資質(zhì)證明：第三方提供的證明其資質(zhì)、能力的文件。6.合同變更協(xié)議：甲乙雙方就合同變更事項達成的書面協(xié)議。7.合同解除協(xié)議：甲乙雙方就合同解除事項達成的書面協(xié)議。8.第三方責任限額協(xié)議：甲乙雙方與第三方就責任限額達成的書面協(xié)議。9.爭議解決協(xié)議：甲乙雙方就爭議解決方式達成的書面協(xié)議。10.通知送達憑證：證明通知已送達的憑證文件。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：1.1出院方未按約定支付自保費用。1.2自保方未按約定提供自保服務。1.3任何一方違反合同約定的保密義務。1.4第三方未按合作協(xié)議提供服務質(zhì)量。1.5任何一方未按約定履行合同變更或解除程序。2.責任認定標準：2.1違約方應根據(jù)違約程度、損失情況等因素，承擔相應的違約責任。2.2出院方未支付自保費用，應按日計收滯納金，并賠償自保方因此遭受的損失。2.3自保方未提供自保服務，應退還已收取的自保費用，并賠償出院方因此遭受的損失。2.4違反保密義務，違約方應承擔法律責任，并賠償對方因此遭受的損失。2.5第三方未提供服務質(zhì)量，應按合作協(xié)議承擔相應的違約責任。2.6未按約定履行合同變更或解除程序，違約方應承擔相應的違約責任。示例說明：1.出院方未在約定時間內(nèi)支付自保費用，自保方有權(quán)要求出院方立即支付，并按日計收0.5%的滯納金。2.自保方未在約定時間內(nèi)提供自保服務，應退還已收取的自保費用，并賠償出院方因未獲得自保服務而遭受的合理損失。3.第三方未按合作協(xié)議提供服務質(zhì)量，應按協(xié)議約定的賠償標準賠償甲乙雙方因此遭受的損失。4.任何一方未按約定履行合同變更或解除程序，應承擔相應的違約責任，包括但不限于賠償對方因此遭受的合理損失。出院協(xié)議自保2本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1出院方信息1.2自保方信息2.出院原因及診斷2.1出院方出院原因2.2出院方診斷結(jié)果3.自保責任范圍3.1自保方責任范圍3.2自保方責任免除4.自保費用承擔4.1自保費用總額4.2自保費用支付方式5.醫(yī)療費用結(jié)算5.1醫(yī)療費用清單5.2醫(yī)療費用結(jié)算時間5.3醫(yī)療費用結(jié)算方式6.保險理賠6.1保險理賠申請6.2保險理賠流程6.3保險理賠金額7.知情同意7.1出院方知情同意7.2自保方知情同意8.隱私保護8.1出院方隱私保護8.2自保方隱私保護9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決期限9.3爭議解決機構(gòu)10.合同生效及期限10.1合同生效條件10.2合同期限11.合同變更及解除11.1合同變更程序11.2合同解除條件12.違約責任12.1違約責任承擔12.2違約責任免除13.合同附件13.1合同附件清單13.2合同附件說明14.其他約定事項14.1其他約定事項內(nèi)容14.2其他約定事項效力第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1出院方信息出院方姓名：出院方身份證號碼：出院方聯(lián)系方式：1.2自保方信息自保方名稱：自保方統(tǒng)一社會信用代碼：自保方聯(lián)系方式：2.出院原因及診斷2.1出院方出院原因出院方因疾病原因入院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷，符合出院條件。2.2出院方診斷結(jié)果疾病名稱：疾病嚴重程度：預后情況：3.自保責任范圍3.1自保方責任范圍自保方承擔出院方在合同期間因疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費用。自保方承擔出院方在合同期間因疾病產(chǎn)生的交通、住宿等合理費用。3.2自保方責任免除因出院方自身故意或重大過失導致的疾病，自保方不承擔賠償責任。因出院方未按照醫(yī)生建議進行治療或康復，導致病情惡化，自保方不承擔賠償責任。4.自保費用承擔4.1自保費用總額自保費用總額為人民幣____元。4.2自保費用支付方式自保費用一次性支付，支付時間為合同簽訂之日起____個工作日內(nèi)。5.醫(yī)療費用結(jié)算5.1醫(yī)療費用清單醫(yī)療費用清單包括但不限于：住院費、檢查費、藥品費、治療費等。5.2醫(yī)療費用結(jié)算時間醫(yī)療費用結(jié)算時間為出院之日起____個工作日內(nèi)。5.3醫(yī)療費用結(jié)算方式醫(yī)療費用結(jié)算方式為銀行轉(zhuǎn)賬，收款賬戶信息如下：賬戶名稱：賬號：開戶行：6.保險理賠6.1保險理賠申請出院方應在醫(yī)療費用結(jié)算后____個工作日內(nèi)向自保方提出保險理賠申請。6.2保險理賠流程出院方提供相關(guān)醫(yī)療費用單據(jù)及合同副本，自保方在收到申請后____個工作日內(nèi)進行審核。自保方審核通過后，將理賠款項支付至出院方指定賬戶。6.3保險理賠金額保險理賠金額以實際發(fā)生的醫(yī)療費用為準，最高不超過自保費用總額。7.知情同意7.1出院方知情同意出院方已充分了解合同內(nèi)容，自愿簽訂本合同，并承諾遵守合同約定。7.2自保方知情同意自保方已充分了解合同內(nèi)容，自愿簽訂本合同，并承諾按照合同約定履行責任。8.隱私保護8.1出院方隱私保護自保方承諾對出院方個人信息嚴格保密，未經(jīng)出院方同意，不得向任何第三方泄露。自保方對出院方醫(yī)療信息負有保密義務，不得用于除合同履行以外的其他目的。8.2自保方隱私保護出院方同意自保方在合同履行過程中收集、使用其個人信息，用于合同目的。9.爭議解決9.1爭議解決方式雙方發(fā)生爭議時，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交合同約定的爭議解決機構(gòu)進行仲裁。9.2爭議解決期限爭議發(fā)生后，雙方應在____個工作日內(nèi)進行協(xié)商；協(xié)商未果的，任何一方均可向爭議解決機構(gòu)申請仲裁。9.3爭議解決機構(gòu)爭議解決機構(gòu)為____仲裁委員會，仲裁地為____市。10.合同生效及期限10.1合同生效條件本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。10.2合同期限本合同有效期為____年，自合同生效之日起計算。11.合同變更及解除11.1合同變更程序合同變更需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。11.2合同解除條件一方違約，經(jīng)對方催告后在合理期限內(nèi)仍未糾正；發(fā)生不可抗力事件，致使合同無法履行；法律法規(guī)規(guī)定的其他合同解除情形。12.違約責任12.1違約責任承擔違約方應承擔相應的違約責任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。12.2違約責任免除因不可抗力導致違約的，違約方不承擔違約責任，但應及時通知對方并提供相應證明。13.合同附件13.1合同附件清單合同附件包括但不限于：出院方病歷資料醫(yī)療費用清單簽字或蓋章證明13.2合同附件說明合同附件與本合同具有同等法律效力。14.其他約定事項14.1其他約定事項內(nèi)容本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。14.2其他約定事項效力本合同其他約定事項與合同具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方概念本合同中的“第三方”是指除甲、乙雙方以外的任何個人或組織，包括但不限于中介方、鑒定機構(gòu)、評估機構(gòu)、保險公司等。15.2第三方介入原因協(xié)助合同履行，如中介方在交易過程中提供信息、協(xié)調(diào)等；解決爭議，如鑒定機構(gòu)對醫(yī)療費用進行評估；保險理賠，如保險公司根據(jù)合同約定進行理賠；其他法律、法規(guī)或合同約定的原因。15.3第三方介入程序第三方介入需經(jīng)甲、乙雙方同意，并以書面形式通知對方。第三方介入后，甲、乙雙方應與第三方共同協(xié)商，明確各方權(quán)利、義務和責任。16.甲乙方增加的額外條款及說明16.1第三方責任第三方在合同履行過程中，因自身過錯造成甲、乙雙方損失的，應承擔相應的賠償責任。第三方責任限額由甲、乙雙方在合同中約定，或由第三方另行簽訂責任合同。16.2第三方權(quán)利第三方在合同履行過程中，享有合法權(quán)利，包括但不限于知情權(quán)、參與權(quán)、監(jiān)督權(quán)等。16.3第三方義務第三方應遵守國家法律法規(guī)和合同約定，履行合同義務，確保合同目的實現(xiàn)。17.第三方與其他各方的劃分說明17.1責任劃分第三方對甲、乙雙方的責任，僅限于其在合同履行過程中的行為。甲、乙雙