臨床發(fā)作性眩暈病史詢問、查體和輔助檢查等要點

臨床發(fā)作性眩暈病史詢問、查體和輔助檢查等要點頭暈/眩暈是常見臨床癥狀，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病因多樣，且大多數(shù)頭暈多為發(fā)作性，給診斷造成了一定困難。頭暈/眩暈的病史詢問癥狀鑒別：對以頭暈/眩暈為主訴就診的患者首先應(yīng)進行癥狀鑒別：2009年，巴拉尼（Barnay）協(xié)會推薦將前庭癥狀分為以下4類：?眩暈：旋轉(zhuǎn)感（多與半規(guī)管受損有關(guān)）及非旋轉(zhuǎn)感（搖擺、傾倒、浮動、彈跳或滑動感）；亦包括線樣動感、傾倒感。?頭暈：非眩暈性頭暈，強調(diào)空間定向受損，但未有虛假或扭曲的感覺。?前庭視覺癥狀：前庭病變或視覺與前庭系統(tǒng)相互作用所引起的視覺癥狀，包括運動的虛假感覺、視景的傾斜及因前庭功能（而非視力）喪失相關(guān)的視覺變形（模糊）。?姿勢癥狀：指發(fā)生在直立體位（如站位）時，與維持姿勢穩(wěn)定相關(guān)的平衡癥狀，僅見于直立位（坐位、站位或行走）。此外，臨床上頭暈還需與以下2種情況進行鑒別：①暈厥前狀態(tài)：指大腦血液供應(yīng)普遍下降后出現(xiàn)黑矇、快失去意識知覺、即將暈倒的感覺。暈厥前狀態(tài)常伴發(fā)頭昏沉、胸悶、心悸、乏力等癥狀。②頭昏：概念相對含糊，常指頭重腳輕、身體漂浮、眼花等。起病形式、發(fā)作頻率：表1.起病形式、發(fā)病狀態(tài)、發(fā)作頻率的鑒別誘發(fā)因素?急性前庭綜合征多為自發(fā)發(fā)作；?頭位改變（如起床、翻身、低頭、仰頭）誘發(fā)多見于良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV），前庭性偏頭痛發(fā)作期也可出現(xiàn)與頭位或體位變化有關(guān)的頭暈；移動的視覺圖案誘發(fā)發(fā)作多見于視覺性眩暈；?電梯或其他密閉空間、人群擁擠、高空或室外環(huán)境下發(fā)作多見于驚恐發(fā)作；?Valsalva動作、大聲等誘發(fā)可見于外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征；?站立體位時誘發(fā)需考慮有無直立性低血壓、嚴重椎基底動脈狹窄。持續(xù)時間表2.持續(xù)時間鑒別伴隨癥狀表3.不同眩暈的伴隨癥狀病史、既往史及家族史表4.不同眩暈的既往史鑒別

02.

查體要點?一般情況：心率/心律、雙側(cè)血壓/臥立位血壓、頸部血管雜音（頸動脈/鎖骨下動脈）；?眼部檢查：視力、視野；眼球位置；眼球運動；眼球震顫；平穩(wěn)跟蹤；掃視運動；重點是眼震的檢查：①有無自發(fā)性眼震，如有眼震，應(yīng)鑒別眼震的性質(zhì)和方向，前庭周圍性眩暈多為水平眼震，中樞性眩暈多為垂直或扭轉(zhuǎn)眼震。②眼震能否被固視抑制：單側(cè)前庭周圍性損害，眼震可被固視抑制但方向不會改變；中樞性眼震表現(xiàn)多種多樣，可不被固視抑制。③凝視誘發(fā)眼震，多提示中樞（固視抑制系統(tǒng)）受損?頭部檢查：如甩頭試驗，又稱頭脈沖試驗（HIT），評估前庭-眼反射通路高頻功能，外周前庭病變時，HIT陽性；對急性前庭綜合征患者，如HIT陰性，應(yīng)警惕中樞前庭病變。?耳部檢查：粗測聽力；音叉檢測（Rinne/Weber試驗）。?步態(tài)/平衡檢查：姿勢步態(tài)；直線行走；Romberg征；強化Romberg試驗；優(yōu)勢單足站立；前后步態(tài)試驗；原地踏步試驗。?神經(jīng)系統(tǒng)：意識、肌力、共濟運動。?位置性試驗：Dix-Hallpike試驗、Roll-test試驗、直懸頭試驗、轉(zhuǎn)頸試驗。03.輔助檢查要點哪些情況應(yīng)完善頭顱MRI檢查明確診斷？①老年，孤立性、自發(fā)性、持續(xù)性眩暈，有糖尿病、高血壓等腦血管病危險因素；②起病急驟，在幾秒內(nèi)即出現(xiàn)眩暈癥狀，并呈持續(xù)性；③急性眩暈并出現(xiàn)頭痛，尤其是位于單側(cè)后枕部的新發(fā)頭痛；④急性眩暈并出現(xiàn)明顯耳聾癥狀者，其臨床癥狀不符合梅尼埃病表現(xiàn)，考慮突聾伴眩暈需要排除小腦前下動脈供血區(qū)卒中時。⑤伴隨后循環(huán)梗死的「5D」癥狀：Dysphagia（吞咽困難）、Dysarthria（構(gòu)音困難）、Dystaxia（共濟失調(diào)）、Dropattack（跌倒發(fā)作）、Diplopia（復(fù)視）；⑥單側(cè)聽力進行性下降，臨床需要排除聽神經(jīng)瘤時。注意：?頭部磁共振-彌散加權(quán)成像（MRI-DWI）診斷急性缺血性卒中的敏感性為80%，在頭部MRI-DWI結(jié)果為陰性，而臨床高度懷疑卒中所致孤立性頭暈/眩暈的患者，應(yīng)在發(fā)病后24～48h復(fù)查。?對于存在多重心腦血管病危險因素的老年患者，出現(xiàn)急性首發(fā)持續(xù)性或近期反復(fù)發(fā)作性頭暈/眩暈時，應(yīng)完善頭頸部血管檢查，包括頸部血管彩超和經(jīng)顱多普勒超聲等，必要時完善頭部顱腦磁共振血管成像/計算機斷層掃描血管造影(MRA/CTA)、主動脈弓上CTA或腦血管造影(DSA)檢查。突發(fā)頭暈/眩暈：對于突發(fā)頭暈/眩暈，合并耳鳴、耳悶脹感、聽力下降者應(yīng)完善耳內(nèi)窺鏡、電測聽、內(nèi)耳CT等。反復(fù)頭暈/眩暈：長期反復(fù)頭暈/眩暈可能嚴重影響患者的生活質(zhì)量，造成功能性殘疾、焦慮抑郁癥狀和社交能力下降等，對此類患者應(yīng)進行焦慮抑郁測評，同時注意分析頭暈/