醫(yī)院病案技術(shù)管理

醫(yī)院病案技術(shù)管理病案的形成是一個復(fù)雜的過程，從病案表格的審核印刷到病案資料的收集整理，從病案的編號、排列到病案的歸檔、供應(yīng)，應(yīng)建立分級的病案技術(shù)管理系統(tǒng)。1.病案編號病案編號的種類和方法很多，概括起來有7類11種，如分為序列-單元編號的多號制、分為集中或分開管理的一號或二號管理制、冠字或字頭編號、病人姓名、疾病名稱、病人住址編號等。采用何種編號方法，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、任務(wù)、特點(diǎn)和病案管理工作實(shí)際，研究選擇應(yīng)用。2.病案索引登記病案索引是指專業(yè)索取病案內(nèi)容而設(shè)置的引導(dǎo)手段，一般通過分類編碼和登記等方法來實(shí)現(xiàn)。建立索引便于查找病案號和有關(guān)病案資料、總結(jié)歸納資料的內(nèi)容、簡潔摘錄有關(guān)資料，檢索歷史的引得等。病案索引的種類繁多，常用的有：（1）病人姓名索引：可按門診病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引編設(shè)。（2）日期索引：可按入院日期、出院日期和轉(zhuǎn)科日期索引。（3）疾病索引：可按疾病分類、手術(shù)分類、傳染病索引編設(shè)。它是建立在疾病分類編目的基礎(chǔ)上來實(shí)現(xiàn)的。病案管理工作中除了設(shè)置必要的索引外，大部分工作都需進(jìn)行登錄，如病案供應(yīng)登記，病案借閱登記，科研、教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等。登錄工作是病案管理的基本方法，與索引設(shè)置密不可分，具有同樣的功能和效益。3.病案建立（1）門診病案：是病人在醫(yī)院門診期間醫(yī)療記錄的正式病案。排列順序：①病案首頁。②病案副頁（續(xù)頁）。③各科檢查報告。④各科治療記錄單。（2）住院病案：是病人在醫(yī)院住院期間醫(yī)療記錄的正式病案。住院期間病案資料排列順序：1.體溫單2.醫(yī)囑單3.入院記錄4.病程記錄5.術(shù)前討論記錄6.手術(shù)同意書7.麻醉同意書8.麻醉術(shù)前訪視記錄9.手術(shù)安全核查記錄10.手術(shù)清點(diǎn)記錄11.麻醉記錄12.手術(shù)記錄13.麻醉術(shù)后訪視記錄14.術(shù)后病程記錄15.病重（病危）患者護(hù)理記錄16.出院記錄、死亡記錄17.輸血治療知情同意書18.特殊檢查（特殊治療）同意書19.會診記錄、病危（重）通知書20.病理資料、輔助檢查報告單21.醫(yī)學(xué)影像檢查資料病案保存順序1.住院病案首頁2.入院記錄3.病程記錄4.術(shù)前討論記錄5.手術(shù)同意書6.麻醉同意書7.麻醉術(shù)前訪視記錄8.手術(shù)安全核查記錄9.手術(shù)清點(diǎn)記錄10.麻醉記錄11.手術(shù)記錄12.麻醉術(shù)后訪視記錄13.術(shù)后病程記錄14.出院記錄15.死亡記錄16.死亡病例討論記錄17.輸血治療知情同意書18.特殊檢查（特殊治療）同意書19.會診記錄、病危（重）通知書20.病理資料、輔助檢查報告單21.醫(yī)學(xué)影像檢查資料22.體溫單23.醫(yī)囑單24.病重（病危）患者護(hù)理記錄4.病案歸檔排列（1）病案歸檔排列方式分為平臥式、直立式、橫立式。（2）病案歸檔排列種類一般常用的有順序號排列、分段號排列、尾號排列。（3）病案歸檔排列標(biāo)識以線別和色別為基礎(chǔ)，一般采用單線法、多線法、混合色標(biāo)、記錄粘貼、突舌、切口等多種形式。設(shè)計(jì)或制作標(biāo)識，可根據(jù)醫(yī)院病案管理工作實(shí)際，選擇使用。5.病案存貯（1）病案存貯原則：方便醫(yī)教研工作的開展，有利于病案管理系統(tǒng)和管理工作環(huán)節(jié)；結(jié)合庫房建筑和設(shè)備條件，分析永久存貯和定期淘汰存貯的利弊。（2）病案存貯保管方法：按病人姓名、疾病分類、病人戶口所在地區(qū)、科別、病案編號等系統(tǒng)存貯。（3）病案保存-期限：按其作用和價值分為永久保存和定期保存。根據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》中規(guī)定：“住院病案原則上永久保存?！遍T診病案可試行篩選淘汰辦法存貯。國際上對病案的保存期限沒有統(tǒng)一規(guī)定，一些國家規(guī)定住院病案（有紙病案）保留30～50年亦可篩選淘汰銷毀，縮微膠片已立法可以保存50～100年以上，因此，病案保存期限應(yīng)結(jié)合論證和鑒定病案的價值及作用。-永久保存病案范圍：有歷史參考價值的；罕見、疑難病例和特殊病種；特殊人物的；有國際影響的或疫情、災(zāi)情、戰(zhàn)爭等。-永久保存檔案的條件：專庫、專柜、專人；多媒體應(yīng)用技術(shù)；電子計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)；專門的永久檔案庫。6.病案供應(yīng)根據(jù)病案供應(yīng)，借閱工作制度和借閱范圍、按照操作規(guī)程進(jìn)行病案的傳遞、回收、借閱（借調(diào)和閱覽）、注銷、整理、歸檔等工作，以保證和滿足醫(yī)教研及管理等工作的需要。病案供應(yīng)范圍包括：門