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文檔簡介
意外傷害賠償協(xié)議書?甲方(賠償義務(wù)人):姓名:__________________性別:______年齡:______身份證號碼:__________________聯(lián)系電話:__________________家庭住址:__________________乙方(賠償權(quán)利人):姓名:__________________性別:______年齡:______身份證號碼:__________________聯(lián)系電話:__________________家庭住址:__________________鑒于甲方與乙方于[具體日期]在[具體地點]發(fā)生意外事故,導(dǎo)致乙方身體受到傷害,現(xiàn)經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商,就甲方對乙方的意外傷害賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議:一、事故經(jīng)過及傷害情況[詳細(xì)描述事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過及乙方受傷的具體部位、傷情等情況]二、賠償項目及金額1.醫(yī)療費(fèi):經(jīng)雙方確認(rèn),乙方因本次意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計人民幣[X]元。該費(fèi)用憑醫(yī)院正規(guī)票據(jù)結(jié)算,已發(fā)生的費(fèi)用由乙方自行墊付,甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]日內(nèi)一次性支付給乙方。2.誤工費(fèi):乙方因受傷無法正常工作,根據(jù)其實際誤工天數(shù)及收入情況,甲方同意賠償乙方誤工費(fèi)人民幣[X]元。乙方應(yīng)提供相關(guān)誤工證明材料,如單位出具的誤工證明、工資單等。3.護(hù)理費(fèi):考慮到乙方受傷后需要專人護(hù)理,甲方賠償乙方護(hù)理費(fèi)人民幣[X]元。護(hù)理期限根據(jù)乙方傷情及醫(yī)生建議確定為[X]天,護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天[X]元。4.營養(yǎng)費(fèi):為促進(jìn)乙方身體恢復(fù),甲方賠償乙方營養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元。5.交通費(fèi):乙方因就醫(yī)及處理事故產(chǎn)生的交通費(fèi)用,甲方同意賠償人民幣[X]元。乙方應(yīng)提供相關(guān)交通票據(jù)作為憑證。6.殘疾賠償金(如構(gòu)成殘疾):若乙方經(jīng)專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定構(gòu)成殘疾,甲方將根據(jù)傷殘等級按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)賠償乙方殘疾賠償金。具體賠償金額待鑒定結(jié)果出具后另行協(xié)商確定。7.精神損害撫慰金:因本次意外傷害給乙方身體和精神造成了一定痛苦,甲方同意賠償乙方精神損害撫慰金人民幣[X]元。上述各項賠償費(fèi)用總計人民幣[X]元(大寫:______________________元整)。三、權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)甲方有權(quán)要求乙方提供與本次意外傷害賠償相關(guān)的真實、有效的證明材料。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付賠償款項。甲方履行賠償義務(wù)后,乙方不得就本次意外傷害事件再向甲方主張任何其他賠償或費(fèi)用。2.乙方權(quán)利義務(wù)乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付賠償款項。乙方應(yīng)向甲方提供真實、完整、有效的與本次意外傷害相關(guān)的證明材料,包括但不限于醫(yī)院診斷證明、病歷、費(fèi)用清單、誤工證明、護(hù)理證明、交通票據(jù)等。乙方應(yīng)積極配合甲方辦理相關(guān)賠償手續(xù),如簽署必要的文件、提供銀行賬號等。乙方收到甲方支付的賠償款項后,應(yīng)向甲方出具收款憑證,并承諾不再就本次意外傷害事件向甲方提出任何其他賠償要求。四、賠償款支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]日內(nèi),將賠償款人民幣[X]元支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款項,每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金,同時承擔(dān)乙方因主張權(quán)利產(chǎn)生的合理費(fèi)用,如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.若乙方提供虛假證明材料或違反本協(xié)議約定的其他義務(wù),導(dǎo)致甲方遭受損失的,乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元,并賠償對方因此遭受的全部損失。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方(簽字或蓋章):__________________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字或蓋章):__________________簽訂日
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