醫(yī)療機構(gòu)退款協(xié)議書

醫(yī)療機構(gòu)退款協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方醫(yī)療機構(gòu)接受了相關(guān)醫(yī)療服務(wù)或購買了相關(guān)醫(yī)療產(chǎn)品，現(xiàn)因[具體退款原因]，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就退款事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方于[服務(wù)起始日期]至[服務(wù)結(jié)束日期]在甲方接受了[具體醫(yī)療服務(wù)項目，如疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)、藥物治療、康復(fù)理療等]服務(wù)。甲方為乙方提供了專業(yè)的醫(yī)療診斷和治療建議，并采取了相應(yīng)的醫(yī)療措施。在治療過程中，甲方使用了[列舉所使用的主要醫(yī)療器械、藥品等]。2.醫(yī)療產(chǎn)品詳情若涉及醫(yī)療產(chǎn)品，乙方購買了甲方的[具體醫(yī)療產(chǎn)品名稱，如醫(yī)療器械、藥品、保健品等]。該產(chǎn)品的規(guī)格型號為[詳細說明產(chǎn)品規(guī)格]，生產(chǎn)廠家為[廠家名稱]，購買數(shù)量為[具體數(shù)量]，購買價格為[單價及總價]。乙方購買該產(chǎn)品是基于甲方的推薦及自身對健康改善的需求，甲方承諾該產(chǎn)品符合相關(guān)質(zhì)量標準且具有相應(yīng)的功效。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實、準確、完整的個人信息及與退款相關(guān)的證明材料。在乙方存在違約行為或提供虛假信息時，有權(quán)拒絕退款或要求乙方承擔相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對乙方接受的醫(yī)療服務(wù)或提供的醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量負責(zé)。向乙方詳細說明退款的原因、依據(jù)、流程及相關(guān)政策法規(guī)，確保乙方充分理解。對乙方提供的個人信息嚴格保密，不得泄露給任何第三方。根據(jù)本協(xié)議約定，及時、足額地向乙方退還相應(yīng)款項。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)款項。有權(quán)了解甲方退款的具體流程及進度。2.義務(wù)向甲方提供真實、有效的個人身份信息及與醫(yī)療服務(wù)或產(chǎn)品相關(guān)的憑證，如病歷、診斷報告、購買憑證等。如實向甲方陳述退款原因，不得隱瞞或提供虛假信息。配合甲方完成退款手續(xù)的辦理，包括但不限于簽署相關(guān)文件、提供銀行賬戶信息等。三、退款金額及方式（一）退款金額經(jīng)雙方核算，甲方應(yīng)向乙方退還的款項總計為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該金額包含乙方支付的醫(yī)療服務(wù)費用/醫(yī)療產(chǎn)品購買費用以及可能涉及的相關(guān)手續(xù)費、利息等（如有）。具體明細如下：1.醫(yī)療服務(wù)退款明細已支付的醫(yī)療服務(wù)費：￥[X]元，其中[具體說明各項服務(wù)費用構(gòu)成及金額，如掛號費￥[X]元、檢查費￥[X]元、治療費￥[X]元等]。因[具體退款原因，如服務(wù)未達到預(yù)期效果、誤診等]應(yīng)退還的費用：￥[X]元。2.醫(yī)療產(chǎn)品退款明細醫(yī)療產(chǎn)品購買價款：￥[X]元。因[產(chǎn)品質(zhì)量問題、產(chǎn)品與宣傳不符等具體原因]應(yīng)退還的價款：￥[X]元。（二）退款方式甲方將在本協(xié)議生效后的[X]個工作日內(nèi)，通過以下方式向乙方退還上述款項：1.銀行轉(zhuǎn)賬甲方將款項轉(zhuǎn)至乙方指定的銀行賬戶，乙方指定賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________2.支票支付若乙方同意，甲方也可開具支票支付退款，支票抬頭為乙方姓名，乙方應(yīng)在支票開具后的[X]個工作日內(nèi)前往指定銀行辦理入賬手續(xù)。四、退款期限1.甲方應(yīng)在雙方簽署本協(xié)議后的[具體退款期限，如15個工作日、30個工作日等]內(nèi)完成退款操作。若因特殊原因?qū)е峦丝钛舆t，甲方應(yīng)提前通知乙方并說明原因及預(yù)計延遲時間，但最長延遲時間不得超過[額外允許的延遲期限，如5個工作日]。2.乙方應(yīng)在收到甲方退款通知后的[X]個工作日內(nèi)，對退款金額及相關(guān)信息進行核對。如乙方發(fā)現(xiàn)退款金額有誤或其他問題，應(yīng)及時與甲方溝通協(xié)商，甲方應(yīng)在收到乙方反饋后的[X]個工作日內(nèi)進行核實并處理。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的期限、金額及方式向乙方退款，每逾期一日，應(yīng)按照未退款金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未退款項及相應(yīng)違約金。2.若甲方退款金額錯誤或因甲方原因?qū)е乱曳轿茨茼樌盏酵丝?，甲方?yīng)及時糾正錯誤并補足差額，同時承擔乙方因此遭受的直接經(jīng)濟損失，如銀行手續(xù)費、利息損失等。3.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方個人信息，甲方應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），并承擔乙方因此可能遭受的全部損失，包括但不限于名譽損失、精神損害賠償?shù)?。如乙方因此遭受法律糾紛，甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方處理，承擔相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假信息或隱瞞重要事實，導(dǎo)致甲方做出錯誤的退款決定，乙方應(yīng)退還已取得的退款，并按照退款金額的[X%]向甲方支付違約金。同時，乙方應(yīng)承擔甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于重新核實信息的費用、因退款錯誤導(dǎo)致的其他經(jīng)濟損失等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方辦理退款手續(xù)，每逾期一日，應(yīng)按照退款金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停退款程序，直至乙方完成配合手續(xù)。若因乙方原因?qū)е峦丝顭o法按時完成，乙方應(yīng)承擔甲方因此遭受的全部損失。3.乙方不得就已達成退款協(xié)議的事項再向甲方提出無理要求或干擾甲方正常經(jīng)營秩序，否則乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），并賠償甲方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的