深靜脈血栓概念、專業(yè)術(shù)語、病理生理、深靜脈血栓形成易患因素、確診相關(guān)檢查、危險分層及診斷

深靜脈血栓概念、專業(yè)術(shù)語、病理生理、深

靜脈血栓形成易患因素、確診相關(guān)檢查、危

險分層及診斷

靜脈血栓癥包括新冠感染后患者頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管后導(dǎo)

致的血栓。當(dāng)栓子脫落時，隨著靜脈進入肺動脈，即肺血栓栓塞癥。

血栓栓塞肺動脈后血栓不溶、機化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞，

最終導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動脈壓力進行性增高，最終引起右心室

肥厚與衰竭。

相關(guān)概念

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組

疾病或臨床綜合征總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水

栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。

肺血栓栓塞指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支

所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征，

引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(DVT)。深靜脈

血栓形成和肺血栓栓塞癥實質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階

段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)0

其他相關(guān)術(shù)語：

肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)

深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)

靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)

慢性血栓栓塞性肺劫脈高IE(Chronicthromboembolic

pu1monaryhypertension,CTEPH)

VTE易患因素

任何導(dǎo)致靜脈血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷以及血液高凝狀態(tài)的因素

都易引起血栓，其中重大創(chuàng)傷、手術(shù)、下肢骨折和關(guān)節(jié)置換以及脊髓

損傷是VTE的強烈誘發(fā)因素。癌癥是VTE易患因素，靜脈血栓栓塞風(fēng)

險因不同類型的癌癥而異，其中胰腺癌、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、肺癌、

胃癌和腦癌風(fēng)險最高

病理生理

主要表現(xiàn)為心功能不全與呼吸功能不全。

心功能不全：肺栓塞一PVR/右室后負荷f一右室收縮功能If左

室前負荷!一心輸出量一體循環(huán)血壓I一右室冠狀動脈灌注I一梗

阻性休克。

呼吸功能不全：肺栓塞一V/Q比例失調(diào)/（右房壓力t一卵圓孔

開放）/出血性肺不張/胸腔積液一低氧血癥

疑診相關(guān)檢查

PET的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多數(shù)表現(xiàn)為血流栓塞引起的呼吸困

難、胸痛、咳血、胸腔積液等；心功能不全導(dǎo)致的心悸、暈厥、休克、

三尖瓣收縮期雜音等。

血漿D-二聚體

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解

產(chǎn)物，為特異性繼發(fā)性纖溶標(biāo)志物。血栓形成時因血栓纖維蛋白溶解

導(dǎo)致D-二聚體濃度升高。

D-二聚體對急性PTE的診斷敏感度在92%-100%之間,但特異度

較低。若D-二聚體含量＜500ug/L,可基本排除急性PTEo對于低度或

中度臨床可能性患者具有較高的陰性預(yù)測價值。

D-二聚體的診斷特異性隨著年齡的升高而逐漸下降，以年齡調(diào)整

臨界值可以提高D-二聚體對老年患者的診斷特異性。隨年齡調(diào)整D-

二聚體臨界值＞50歲患者為年齡(歲)xlOug/L］敏感度＞9796,特

異度增加到34%-46%o

血氣分析。急性PTE通常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-

動脈氧分壓差增大，也有40%PTE患者動脈血氧飽和度正常。

肌鈣蛋白。急性PTE并發(fā)右心功能不全可引心肌損傷，從而引起

肌鈣蛋白水平，在急性PTE患者中肌鈣蛋白升高提示預(yù)后不良。

腦鈉肽。BNP和NT-proBNP是心室肌細胞在心室擴張或壓力負荷

增加時合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者BNP和NT-proBNP水

平升高的程度即可反映右心功能不全程度，也可預(yù)測急性PTE預(yù)后。

心電圖與胸片c心電圖常見常見的為V4的T波改變和ST段

異常，其改變多種發(fā)病即刻開始。胸片大多無特異性，尤其是新冠感

染后的患者，存在局部肺血管紋理稀疏、消失，肺野透亮度增加，

尖端指向肺門的楔形影等。

超聲心動圖。超聲心動圖因為可在床邊操作，對于血流動力學(xué)不

穩(wěn)定的PTE患者具有診斷與排除診斷的價值。當(dāng)PTE患者中可觀察到

右心室后負荷過大，主要的征象包括右室擴大、右心室游離壁運動減

低，室間隔平直、三尖辨反流速度增快、三尖辨收縮期位移降低等。

臨床可能性評分。臨床上常用簡化Wells評分、修訂版Geneva

評分量表等來對疑診患者進行預(yù)測評分，用來提高PE準(zhǔn)確性。

確診相關(guān)檢查

PTE確診檢查包括CT肺動脈造影(CTPA)、核素肺通氣/灌注(V/Q)

顯像、磁共振肺動脈造影(MRPA)、肺動脈造影等。

CTPA：診斷PET首選方法，可以直觀地顯示肺動脈內(nèi)血栓形態(tài)部

位及血管堵塞程度，對PTE的診斷有較高敏感性和特異性，存在輻射

與對這診斷臨床亞段PE的臨床意義不清楚等不足。

V/Q顯像：典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯像

不匹配。

MRPA:MRPA可以直接顯示肺動脈內(nèi)的栓子和PTE導(dǎo)致的低灌注區(qū),

但對肺段以下水平的PTE診斷價值有限。

肺動脈造影：是PTE診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感度約為98%,特異度

為95%-98%oPTE直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損伴或不伴血流

阻斷。

PTE危險分層

PTE嚴重程度指數(shù)作為劃分中危和低危的標(biāo)準(zhǔn)。即從年齡、性別、

慢性心衰、慢性呼衰、脈搏、血壓、呼吸頻率、體溫精神狀態(tài)以及動

脈氧飽和度等指標(biāo)進行評估。

基于血流動力學(xué)狀態(tài)、心肌損傷標(biāo)志物及右心室功能等指標(biāo)進行

綜合評估。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的PTE為高危;血流動力學(xué)穩(wěn)定的PTE,

可根據(jù)是否合并右心功能障礙和心臟生物學(xué)標(biāo)志物異常將PTE患者

分為中