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1、件1.貧困戶信息采集表一、基本信息家庭住址：_?。▍^(qū)、市） _市（地、州、盟） _縣（市、區(qū)、旗） _鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、蘇木） _村_自然村（屯）聯(lián)系電話： 開(kāi)戶銀行（選填）： 銀行賬號(hào)（選填）：a17識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)（單選）：國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn)市定標(biāo)準(zhǔn)a18 貧困戶屬性（單選）：一般貧困戶 低保貧困戶 五保貧困戶 a19 是否軍烈屬： 是 否a20是否獨(dú)生子女戶：是 否a21是否雙女戶：是 否二、家庭成員信息序號(hào)a1 姓名 a2 性別a3 證件號(hào)碼a4 與戶主關(guān)系a5 民族a6 政治面貌a7 文化程度a8 在校生情況 a9 健康狀況a10 勞動(dòng)技能a11 務(wù)工情況a12 務(wù)工時(shí)間a13 是否現(xiàn)役軍人a14 是

2、否參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)1戶主23三、致貧原因a22 主要致貧原因(單選):因病 因殘 因?qū)W 因?yàn)?zāi) 缺土地 缺水 缺技術(shù) 缺勞動(dòng)力 缺資金 交通條件落后 自身發(fā)展動(dòng)力不足a23 其他致貧原因(最多選兩項(xiàng)):因病 因殘 因?qū)W 因?yàn)?zāi) 因婚 缺土地 缺水 缺技術(shù) 缺勞動(dòng)力 缺資金 交通條件落后 自身發(fā)展動(dòng)力不足四、收入情況a39 工資性收入（元） a42a 計(jì)劃生育金（元） a42e 生態(tài)補(bǔ)償金（元）a40 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性收入（元） a42b 低保金（元） a42f 其他轉(zhuǎn)移性收入（元）a41 財(cái)產(chǎn)性收入（元） a42c 五保金（元）a43 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性支出（元）a42 轉(zhuǎn)移性收入（元） a42d 養(yǎng)老保險(xiǎn)金（元）五、生產(chǎn)生活條件a24耕地面積（畝）a28 是否通生產(chǎn)用電a35 主要燃料類型 a24a有效灌溉面積（畝）a29 與村主干路距離（公里）a36 是否加入農(nóng)民專業(yè)合作社a25 林地面積（畝）a30 入戶路類型a37 有無(wú)衛(wèi)生廁所 a25a退耕還林面積(畝)a31 住房面積（平方米） a25b林果面積（畝）a32是否通生活用電a26 牧草地面積（畝）a33 飲水是否困難a27 水面面積（畝）a34飲水是否安全七、幫扶責(zé)任人序號(hào)姓名性別證件號(hào)碼政治面貌幫扶單位名稱幫扶開(kāi)始時(shí)間幫扶

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