急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病_課件

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病,Guillain-Barre syndrome, GBS,1,周圍神經(jīng)系統(tǒng)是指脊髓及腦干軟腦膜外的所有神經(jīng)結構，腦神經(jīng)和脊神經(jīng)及它們的神經(jīng)節(jié)、周圍神經(jīng)干、末梢分支以及自主神經(jīng)系統(tǒng)。 神經(jīng)細胞分為細胞體和細胞突兩部分，后者又包括樹突和軸突。神經(jīng)纖維通常指軸突，分為有髓纖維和無髓纖維兩種,2, 周圍神經(jīng)病變是指周圍神經(jīng)受損所致的功能障礙感覺障礙：感覺缺失、感覺異常、疼痛運動障礙： 刺激性癥狀：肌束震顫、肌痙攣、痛性痙 攣 破壞性癥狀：肌力減退或喪失、肌萎縮腱反射改變：減弱或消失自主神經(jīng)癥狀：無汗、豎毛障礙、直立性低血壓,周圍神經(jīng)疾病,3,2018/5/31,4,髓鞘脫失糖尿病神經(jīng)病變酒精性神經(jīng)病變尿毒癥性神經(jīng)病變格林-巴利綜合征,華勒變性椎關節(jié)強直變性椎間盤脫出癥腕管綜合癥面癱青光眼性視神經(jīng)萎縮,軸索變性藥源性神經(jīng)內科病變（長春新堿、異煙肼等）帶狀皰疹,病變方向,病變方向,神經(jīng)細胞,髓磷脂,軸突,肌肉,斷段遠側軸索和髓鞘變性和解體,自軸索遠端向近端出現(xiàn)變性和脫髓鞘,節(jié)段性脫髓鞘 軸索可無損害,4,周圍神經(jīng)疾病,概述三叉神經(jīng)痛特發(fā)性面神經(jīng)炎格林巴利綜合征坐骨神經(jīng)痛皰疹病毒后神經(jīng)痛,5,定義：,GBS 是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘，及小血管周圍淋巴細胞及巨噬細胞的炎性反應為病理特點的自身免疫疾病。,6,流行病學,發(fā)病率季節(jié)性性別年齡,0.61.9/10萬人。四季均可發(fā)病，夏秋兩季居多；男性略高于女性。各年齡組均可發(fā)病，但以兒童及青壯年多見。,7,病因及發(fā)病機制,病毒感染自身免疫反應,非特異性病毒感染空腸彎曲菌（CJ）（30%）；以腹瀉為前驅感染的GBS患者CJ感染率達85%；單泡病毒，帶泡病毒，流感病毒，HBV，HIV為少見感染因子,免疫因素 ： - GBS是免疫介導的自身變態(tài)反應性疾病 分子模擬學說： 病前感染因子是重要誘因，目前認為微生物的某些結構與宿主的某些結構具有共同表位，機體感染后針對病原微生物的保護性免疫反應在神經(jīng)組織引起交叉反應，破壞神經(jīng)結構或引起功能改變。,8,9,病理,部位神經(jīng)組織學特征肌肉改變,運動及感覺神經(jīng)根、前根神經(jīng)節(jié)、周圍神經(jīng)、顱神經(jīng)。以神經(jīng)根、神經(jīng)干和神經(jīng)叢的改變最明顯。,局限的節(jié)段性髓鞘脫失，伴有小血管（主要是小靜脈）周圍及神經(jīng)內膜的淋巴細胞、單核細胞及巨噬細胞的浸潤。,呈失神經(jīng)性萎縮。,10,臨床表現(xiàn),前驅癥狀運動障礙感覺障礙顱神經(jīng)癥狀自主神經(jīng)癥狀病程及預后,11,前驅癥狀,部分GBS患者病前數(shù)日數(shù)周有感染史：上呼吸道、消化道癥狀；其它：帶狀皰疹、流感、水痘、腮腺炎、病毒性肝炎等。,12,運動障礙,急性或亞急性起病雙側對稱的四肢遲緩性癱瘓往往由下向上發(fā)展，下肢重于上肢可出現(xiàn)呼吸肌麻痹而危及生命,13,感覺障礙,主觀感覺障礙明顯客觀檢查淺感覺障礙不明顯，或有“末梢型”感覺減退下肢震動覺和位置覺減退（少見）下肢腓腸肌壓痛（30%）神經(jīng)根刺激癥狀：Kernigs or Lasegue s sign,14,顱神經(jīng)癥狀,部分的患者有顱神經(jīng)癥狀，多為雙側麻痹成人雙側面癱最多見兒童常見后組顱神經(jīng)麻痹（、）其它顱神經(jīng)、均可受累，偶出現(xiàn)Horner征,15,植物神經(jīng)功能障礙,血管舒縮障礙短暫的大小便潴留或失禁心血管系統(tǒng)心率紊亂、直立性低/高血壓等,16,病程及預后,單相病程（monophase course），10%雙相；12周達高峰、24周開始恢復，復發(fā)（12%）、死亡（35%）少見；預后：兒童好于成人，進展快、有呼吸肌麻痹、EMG運動傳導速度明顯下降者預后差；1/3有后遺癥狀（下運動神經(jīng)元癱瘓、植物神經(jīng)功能障礙）。,17,臨床分型,AIDP經(jīng)典GBSAMAN急性運動軸索型神經(jīng)病AMSAN急性運動感覺軸索型神經(jīng)病Fisher syndrome不能分類的GBS,純運動型。 病情重、多有呼吸肌受累，2448小時內迅速出現(xiàn)四肢癱，肌萎縮出現(xiàn)早、病殘率高、預后差。,癥狀與AMAN相似，但病情更重、預后差。,GBS變異型，病程1012周。 男性、3865歲。 眼外肌麻痹、共濟失調、腱反射消失（ophthalmoplegia-ataxia-areflexia）三聯(lián)征。,GBS變異型。 “全自主神經(jīng)功能不全” 復發(fā)型GBS等。,18,輔助檢查,腦脊液：蛋白-細胞分離現(xiàn)象:早期腦脊液可正常，自第二周起可出現(xiàn)腦脊液的蛋白-細胞分離現(xiàn)象，蛋白含量增高而細胞數(shù)正常；即腦脊液中細胞計數(shù)正?；蜉p度增高，約在20個/mm3以下，而蛋白定量明顯增加，早期輕度增加，約為6080mg/dl，至病程第45周可高達l001000mg/dl之多。這是GBS的主要腦脊液改變特點,19,輔助檢查,神經(jīng)電生理檢查: 髓鞘損害為主出現(xiàn)神經(jīng)傳導速度下降，低于正常的20。周圍神經(jīng)近端有明顯的傳導阻滯現(xiàn)象，為經(jīng)典型GBS（脫髓鞘型）。部分病人出現(xiàn)動作電位的波幅下降，提示軸索損害，為GBS的軸索變異型。 早期F波或H反射延遲等 。 神經(jīng)活檢 脫髓鞘和淋巴細胞、單核細胞及巨噬細胞的浸潤。,20,診斷（Asbusy，美國國立衛(wèi)生研究院）,肯定診斷要點強力支持診斷要點應對診斷提出疑問的要點否定GBS的診斷要點總結（掌握）,21,肯定診斷要點,一個以上肢體的進行性運動癱瘓（程度不等）：雙下肢 四肢 軀干 延髓/面肌/眼外肌腱反射消失（反射呈普遍消失）,22,強力支持診斷要點-1（按重要次序排列）,癱瘓癥狀和體征進展很快：停止進展2周內50%、3周內80%、4周內90%；相對對稱性；輕度感覺癥狀和體征；顱神經(jīng)損害；恢復：24周，多數(shù)完全恢復；植物神經(jīng)功能障礙；神經(jīng)炎癥狀和體征出現(xiàn)時不伴發(fā)熱。,23,強力支持診斷要點-2（按重要次序排列）,CSF蛋白增高：發(fā)病1周后，或連續(xù)幾次腰穿；神經(jīng)電生理：NCV正常的60%，遠端潛伏期延長至正常的3倍脫髓鞘改變；波幅降低軸索損害；F波或H反射延遲或消失神經(jīng)近端/根性損害。,24,簡單總結診斷要點（掌握）,病前14周有感染史，急/亞急性起??；四肢對稱性遲緩性癱瘓；可有感覺異常（末梢型）、顱神經(jīng)受累；CSF常有蛋白-細胞分離現(xiàn)象；神經(jīng)電生理F/H反射、NCV、遠端潛伏期、波幅等改變。,25,鑒別診斷,低鉀周期性癱瘓脊髓灰質炎重癥肌無力（急性、全身型）,26,治療,支持療法對癥治療預防并發(fā)癥病因治療 康復治療,27,病因治療,目的：抑制免疫反應、消除致病因子對神經(jīng)的損害并促進神經(jīng)再生。血漿交換（plasma exchange，PE）一線療法，在無嚴重感染，血液病，心律失常等禁忌癥的急性期患者可用血漿置換，每次交換血漿量按ml/kg體重，周交換次靜脈注射免疫球蛋白（intravenus immunoglobulin，IVIG） 在急性期患者，無免疫球蛋白過敏或先天性IgA缺乏癥等禁忌證者，一線療法 0.4g/(kg.d)，用5天。 血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白不必聯(lián)合應用。聯(lián)合應用并不增效。,28,皮質類固醇（corticosteroids）中藥神經(jīng)營養(yǎng)藥急性期應給予足量B族維生素，維生素C，和高熱卡易消化飲食，對吞咽困難者及早鼻飼飲食。,29,支持療法,輔助呼吸呼吸肌麻痹是GBS的主要危險，搶救呼吸肌麻痹是治療重癥GBS的關鍵缺氧癥狀 血氧分壓下降、血氧飽和度下降明顯，必要時需行氣管切開；呼吸器的護理（濕化、吸痰保證輔助呼吸成功的關鍵）拔管注意事項,30,對癥治療,對癥治療：進行持續(xù)心電監(jiān)護，直至病情開始恢復；對“高血壓”/“低血壓”的處置。預防長時間臥床的并發(fā)癥：墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓形成、肺栓塞、誤吸、尿潴留、便秘、疼痛、焦慮,31,康復治療,被動、主動運動針灸按摩理療步態(tài)訓練,32,預后,自然因素人為因素,年齡、病前腹瀉史、CJ感染,治療方法和時機：強調早期有效治療、支持療法對降低嚴重病例的死亡率至關重要、應及時合理使用輔助呼吸。,33,謝謝！,34,35,周期性癱瘓,36,定義,以反復發(fā)作的骨骼肌遲緩性癱瘓為特征的一組肌病，發(fā)作時多伴有血清鉀含量的改變。肌無力可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)周，發(fā)作間歇期完全正常根據(jù)發(fā)作時血清鉀的濃度，可分為低鉀型，高鉀型和正常鉀型。,37,鉀的代謝,鉀是人體最重要的無機陽離子之一。正常人體內含鉀量約為50-55mmol/kg。90%在細胞內，骨鉀約占1%，跨細胞液鉀約占1%，僅約1.4%的鉀存在于細胞外液中。攝入鉀的90%經(jīng)腎隨尿排出。多吃多排，少吃少排，不吃也排。,38,鉀的代謝,腎臟對鉀的排出量取決于腎小球濾過量、腎小管對鉀的重吸收量和腎小管對鉀的分泌量。決定尿鉀排出量的最重要因素是遠端小管和集合管鉀的分泌量。65%-70%的鉀被腎小管重吸收，25%-30%在髓袢重吸收。,39,鉀的代謝,遠端小管和集合管重吸收鉀，也能分泌鉀，并受多種因素的調節(jié)而改變其重吸收和分泌的速率。鉀的生理功能： 維持細胞新陳代謝，保持細胞靜息膜電位，調節(jié)細胞內外的滲透壓及調控酸堿平衡,40,鉀代謝障礙,測定血鉀可取血清或血漿，血清鉀濃度的正常范圍為3.5-5.5mmol/L，血清鉀濃度通常比血漿鉀高0.3-0.5mmol/L。,41,低鉀血癥（hypokalemia）,血清鉀的濃度3.5mmol/L血鉀濃度能反映體內總鉀含量，但在異常情況下，兩者之間不一定平衡。低鉀血癥患者體內鉀總量也不一定減少，但在多數(shù)情況下，低鉀血癥常伴有缺鉀。,42,低鉀血癥,原因和機制：1.鉀的攝入不足：消化道梗阻、昏迷、厭食2.鉀的丟失過度：（1）消化道丟鉀 （2）經(jīng)腎臟丟鉀 （3）經(jīng)皮膚丟鉀3細胞外鉀轉移至細胞內,43,低鉀血癥,細胞外鉀轉移至細胞內：1.堿中毒2.過量胰島素使用3.-腎上腺素能受體活性增強4.某些毒物中毒：鋇、棉籽油5.低鉀性周期性麻痹,44,低鉀性周期性癱瘓,Hypokalemic periodic paralysis:為周期性癱瘓中最常見的類型，以發(fā)作性肌無力、伴有血清鉀降低、補鉀后能迅速緩解為特征。該病為常染色體顯性遺傳，在同一家族中數(shù)代均有患者，故又稱為家族型周期性癱瘓，我國以散發(fā)為多見。,45,遺傳學,系常染色體顯性遺傳，外顯率不高。本病與常染色體1q31-32上的L型鈣離子通道的二氫嘧啶受體基因相關，此基因編碼二氫嘧啶敏感性電壓門控鈣離子通道。,46,病理,肌纖維稍增大，最具特征性的肌漿網(wǎng)的空泡化。肌原纖維被圓形或卵圓形空泡分隔，空泡內含有透明液體和少數(shù)PAS染色陽性顆粒,47,臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡：任何年齡均可發(fā)病，青壯年多發(fā)，隨年齡增長而發(fā)作次數(shù)減少。性別傾向：男性約為女性患者的3-4倍，病情多重于女性。誘發(fā)因素：感染、創(chuàng)傷、寒冷、情緒激動、飽餐含大量碳水化合物的飲料等。易發(fā)時間：一般在夜間入睡后或早晨清醒后發(fā)作。,48,臨床表現(xiàn),起病形式：肢體肌肉對稱性無力或完全癱瘓，下肢重于上肢，近端重于遠端通常從雙下肢開始，后延及雙上肢。眼肌、面肌、舌肌、咽喉肌、膈肌、咀嚼肌不受影響。一般數(shù)小時至1-2天達到高峰。,49,臨床表現(xiàn),體征：發(fā)病期間神智清楚、呼吸、吞咽、咀嚼、發(fā)音和眼球活動正常。癱瘓肢體肌張力降低，腱反射減弱或消失，感覺正常。少數(shù)病例可發(fā)生呼吸肌麻痹、心動過速或過緩、室性心律失常、血壓增高而危及生命。,50,臨床表現(xiàn),發(fā)作一般經(jīng)數(shù)小時至數(shù)日逐漸恢復，最先受累的肌肉最先恢復。發(fā)作頻率不等，一般數(shù)周或數(shù)日一次，個別病例每天均有發(fā)作，也有數(shù)年一次甚至終生僅發(fā)作一次。伴發(fā)甲亢的周期性癱瘓發(fā)作頻率較高，每次持續(xù)時間短，常在數(shù)小時至1天之內。甲亢控制后，發(fā)作頻率減少。,51,輔助檢查,血鉀檢查心電圖：典型低鉀性改變，U波出現(xiàn)，T波低平或倒數(shù)，P-R間期和Q-T間期延長，ST段下降，QRS波增寬。肌電圖：示運動電位時限短、波幅低，完全癱瘓時運動單位消失，電刺激無反應。膜電位低于正常。,52,診斷,根據(jù)周期性發(fā)作的短時期的肢體近端遲緩性癱瘓，無意識障礙和感覺障礙，發(fā)作期間血鉀低于3.5mmol/l，心電圖呈低鉀性改變，補鉀后迅速好轉。有家族史支持診斷,53,鑒別診斷,散發(fā)病除甲亢外，應與可反復引起低血鉀的疾病鑒別，如原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管性酸中毒、失鉀性腎炎、腹瀉、藥源性低鉀麻痹（噻嗪類利尿劑、皮質類固醇等）。,54,治療,1.發(fā)作時給予10%KCl或10%枸櫞酸鉀40-50ml頓服，24h內再分次口服，一日總量為10g。2.對發(fā)作頻繁者，在發(fā)作間期可用鉀鹽1g，每日3次口服；或乙酰唑胺250mg，每日4次口服；或螺內酯200mg，每日2次口服，以預防發(fā)作。低鈉高鉀飲食也有助于減少發(fā)作。,55,治療,3.對呼吸肌麻痹者應予輔助呼吸，嚴重心律失常者應積極糾正。伴有甲狀腺功能亢進者，甲亢控制后發(fā)作將明顯減少或終止發(fā)作。,56,高鉀型周期性癱瘓,Hyberkalemic periodic paralysis:又成強直性周期性癱瘓，較少見，基本上限于北歐國家。為常染色體顯性遺傳疾病臨床上有三個變異型：不伴肌強直；伴有肌強直；伴副肌強直。,57,遺傳學,常染色體顯性遺傳，外顯率高致病基因位于17q35，為骨骼肌鈉離子通道的亞單位基因突變所致。當細胞膜近胞質面的鈉離子通道基因突變，使鈉離子通道通透性異常失活，而細胞外鉀離子濃度升高。,58,臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡：多在10歲前起病性別特征：男性居多誘發(fā)因素：饑餓、寒冷、劇烈運動和鉀鹽攝入可誘發(fā)肌無力發(fā)作,59,臨床表現(xiàn),發(fā)病情況：肌無力多從下肢近端開始，通常兩側對稱，偶爾可發(fā)生四肢遠端而且呈非對稱性分布，然后影響到上肢、頸部肌和腦神經(jīng)支配的