《小兒呼吸系統(tǒng)》PPT課件.ppt

海南農(nóng)墾總局醫(yī)院兒科,周家仍,肺炎,pneumonia,分類,病理分類 病因分類 病程分類 病情分類,病理分類 支氣管肺炎（小葉性） 大葉性肺炎,急性 病程1個月 遷延性 病程1-3個月 慢性 病程大于3個月,肺炎的病因分類,輕癥 重癥；有合癥： 心力衰竭 中毒性腦病等,支氣管肺炎 （bronchopneumonia）,病因 細(xì)菌/病毒，由呼吸道入侵，可血行入肺 病理 以肺泡炎癥為主，病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主 病理生理 炎癥呼吸膜增厚及下呼吸道阻塞通氣與換氣功能障礙低氧血癥，高碳酸血癥、毒血癥 機(jī)體代謝、器官功能障礙,肺炎病理生理,膜增厚、狹窄、阻塞,通氣、換氣功能 PaCO2 PaO2 ,代謝及重要 臟器功能障礙,細(xì)支氣管,泡壁,泡腔,肺泡,毛細(xì)血管充血、水腫,中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、纖維素,粘膜,管腔,水腫充血,粘液、破壞細(xì)胞堆積,呼吸功能衰竭,毒血癥,(一)循環(huán)系統(tǒng)： 毒素 心肌炎 心衰 缺氧 肺小動脈收縮 肺內(nèi)壓 右心負(fù)荷 微循環(huán)障礙：休克、DIC 酸中毒,機(jī)體代謝、器官功能障礙,（二） 神經(jīng)系統(tǒng)： 缺氧 腦血管調(diào)節(jié)功能-血管擴(kuò)張， 局部腦組織 血流 ， 流速血管通透性 細(xì)胞水份 血H+， PaCo2 Co2進(jìn)入腦細(xì)胞， 水鈉潴留 CO2潴留 無氧代謝 ，乳酸 ，ATP鈉鉀泵 酸中毒 腦水腫 毒素 中毒性腦病,（三）消化系統(tǒng)： 功能紊亂，出血，中毒性腸麻痹 （四） 體液紊亂： 在缺氧，呼酸基礎(chǔ)上導(dǎo)致代酸，故重者 多為混酸 鈉泵失調(diào)，Na 細(xì)胞內(nèi)，ADH ，排鈉 血鈉 呼吸加速 不顯性失水,臨床表現(xiàn),多急起發(fā)病，主要表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺，肺部有固定的中、細(xì)濕羅音。重癥者，全身中毒癥狀明顯，并有一個以上其它系統(tǒng)受累,缺氧呼吸、心跳加快（代償缺氧）增加每分通氣量，增加心博量及肺循環(huán)血流量。鼻扇 嚴(yán)重缺氧紫紺（唇周及指端發(fā)紺）。 呼衰：外周性、中樞性 呼吸代償表現(xiàn)：輔助呼吸肌活動，鼻扇、三凹征：胸骨上、肋間、劍突下,發(fā)熱：熱型不一，早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升 (一)呼吸系統(tǒng)： 咳嗽：較頻，初干咳，以后咳嗽有痰，新生兒、早產(chǎn)兒口吐白沫； 呼吸困難：氣促：常見，40一80次，鼻翼扇動，呈點頭式呼吸；三凹征 缺氧：唇周發(fā)紺。 肺部體征： 早期不明顯或呼吸音粗糙，以后可聽到較固定的中、細(xì)濕羅音，若病灶融合則出現(xiàn)相應(yīng)的肺實變體征。,(二)循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎：面出蒼白、心動過速、音低鈍、律不齊，心電圖示ST段下移和T波低平；倒置。 心力衰竭：見表，有任一項擬診，有前5項即可診斷 微循環(huán)障礙：指(趾)甲微血管充盈時間延長,肺炎合并心衰診斷標(biāo)準(zhǔn),1）心率突然加快，大于160180次/分(不能以呼吸困難和體溫升高解釋) 2）呼吸困難突然加重，R大于60次/分(不能用肺炎及其并發(fā)癥解釋者) 3）突然極度煩躁，面色蒼白，發(fā)灰(經(jīng)給O2，鎮(zhèn)靜不能緩解者),指(趾)甲微血管充盈時間延長 4)心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張 5)短期內(nèi)肝臟進(jìn)行性增大 6）尿少或無尿，顏面眼險或下肢浮腫。,(三)神經(jīng)系統(tǒng) 腦缺氧: 煩躁或思睡 中毒性腦?。菏人?、凝視、昏睡、昏迷 腦水腫: 反復(fù)驚厥，球結(jié)膜水腫，前 囪膨隆 、對光反應(yīng)遲鈍消失 中樞性呼衰：呼吸不規(guī)則 并發(fā)化腦可有腦膜刺激征 (四)消化系統(tǒng) 常有納差吐瀉、腹脹等。 中毒性腸麻痹：腹脹嚴(yán)重而加重呼吸困難，腸鳴音消失 出血 ：嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便,并發(fā)癥 ：胸腔內(nèi)并發(fā)癥,(一)膿胸(enlpyema)常由葡萄球菌引起 高熱不退，呼吸困難加重，呼吸運(yùn)動受限，語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。積液較多，縱隔向?qū)?cè)移位。 (二)膿氣胸(pyopnet!mothorax) 病情突然加重，咳嗽劇烈，煩躁不安，呼吸困難，面色青紫。叩診在積液上方呈鼓音，下方呈濁音，呼吸音減低或消失。若有支氣管胸膜瘺，裂口處形成活瓣?？諝庵贿M(jìn)不出，胸腔內(nèi)氣體愈積愈多而形成張力性氣胸。,(三)肺大皰(bullae) 細(xì)支氣管腔因炎性腫脹狹窄，滲出物粘稠，使支氣管形成活瓣性部分阻塞，空氣吸入后不易呼出，導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大而形成， 此外，還可引起肺膿腫、化膿性心包炎等 其他并發(fā)癥：敗血癥，化腦,實驗室檢查,(一)病原學(xué)檢查 1病毒檢查 ：(1)病毒分離，(2)血清學(xué)檢查(雙份血清測IgG)，(3)快速診斷(測抗原/毒顆粒）:免疫熒光法、免疫酶標(biāo)法、酶聯(lián)免疫吸附試驗、單克隆抗體法等; 測特異性IgM:IgM抗體捕獲法及間接免疫熒光法 2細(xì)菌病原學(xué)檢查:血培養(yǎng)(僅10陽性), 痰培養(yǎng), 抗原檢測(對流免疫電泳法、協(xié)同凝集法、乳膠凝集法等), 鱟珠溶解物試驗(有助于革蘭氏陰性桿菌肺炎的診斷) 3其他微生物病原學(xué)檢查：(1)肺炎支原體：1)咽拭子培養(yǎng)分離; 2)冷凝集試驗(滴度1：32),3)血清抗體測定：測血清IgM抗體:撲體結(jié)合試驗、間接血球凝集試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗等。 4)抗原檢測：聚合酶鏈反應(yīng)PCR檢測抗原及DNA、 (2)沙眼衣原體：1)抽吸鼻咽分泌物，進(jìn)行衣原體分離和培養(yǎng)。電鏡。2)直接涂片姬姆薩染色，可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)包涵體。3)微量免疫熒光法進(jìn)行血清學(xué)檢測(衣原體IgM抗體滴度1：16),(二)外周血檢查 1，血常規(guī)：白細(xì)胞檢查總數(shù)及中性粒增高，核左移，胞漿中可見中毒顆粒 2中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性測定：60提示病毒感染的可能，細(xì)菌性肺炎常200 X線檢查 早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小班片狀影（雙肺下野、中內(nèi)帶及心隔區(qū)居多）， 可融合成片狀陰影，可伴有肺氣腫或肺不張。并發(fā)膿胸，早期示患側(cè)肋膈角變鈍，積液較多時，呈一片致密陰影，肋間隙增寬，縱隔及心影向健側(cè)移位。肺大皰見完整的薄壁、無液平的大皰。,診斷,典型的支氣管肺炎：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難，肺部固定的細(xì)濕羅音，據(jù)此可診斷。 確診后：應(yīng)作相應(yīng)的病原學(xué)檢查；辨別病情輕重，有無并發(fā)癥等。,鑒別診斷,(一)急性支氣管炎 以咳嗽為主，有不 固定的干濕羅音。 (二)肺結(jié)核 癥狀及X線改變相似之處， 肺部羅音不明顯?？筛鶕?jù)接觸史、結(jié)核菌素試驗、血清抗結(jié)核抗體檢測及X線 片隨訪觀察等加以鑒別。 (三)支氣管異物 據(jù)異物吸入史、突然嗆咳及胸部X線檢查鑒別，必要時行支氣管纖維鏡檢查術(shù)。,治療,治療原則：抗炎，改善肺通氣，防止并發(fā)癥 (一)一般治療 (二)病原治療： 1抗生素：使用原則：依病原菌選用敏感藥物； 早期治療；聯(lián)合用藥； 足量、足療程，重癥宜用靜脈途徑給藥。,第1線抗生素：復(fù)方新諾明、青霉素、氨芐青霉素和羥氨芐青霉素 輕癥肺炎推薦用頭抱氨芐(先鋒霉素Iv)。 大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、美歐卡霉素等，對支原體、衣原體性肺炎均有效 用藥時間：至體溫正常后57日；癥狀基本消失后3天；支原體肺炎至少 用藥2一3周，葡萄球菌肺炎，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。,抗菌素選擇： 一般根據(jù)分泌物培養(yǎng)細(xì)菌藥敏結(jié)果選用 1） 肺炎雙球菌：PG+氨芐PG 2） 葡萄球菌：a、新青+慶大霉素、卡那霉素, 紅霉素+慶大霉素，b、先鋒霉素、萬古霉素 3） G-桿菌：氨芐慶大霉素、林可霉素 4） 其它：綠膿桿菌：羥芐PG、復(fù)達(dá)欣 支原體：紅霉素,2抗病毒治療 (1)三氮唑核苷(ribavirin)即病毒唑 (2)干擾素(interferon3) (3)聚肌胞 (4)乳清液,(三)對癥治療： 1氧療 2保持呼吸道通暢:包括祛痰劑，支氣管解痙劑，吸痰，保證足夠液體入量等。 3心力衰竭的治療 4腹脹的治療: 5感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療 6糾正體液失衡,抗心衰治療： 1、鎮(zhèn)靜 2、吸氧 3、強(qiáng)心 4、利尿 5、血管性藥物,幾種特殊類型肺炎臨床特點,1、 呼吸道合胞病毒肺炎 1） 2歲以內(nèi)( 2 6月為多)，可流行 2）起病急，呼氣性呼吸困難，喘憋及缺O(jiān)2癥狀，體溫多高于38.5,中毒癥狀不重,易心衰。, 3）肺部體征喘憋時為哮鳴音，緩解時可有中細(xì)濕羅音 4）呼酸為主，可并代酸及脫水 5）X線以間質(zhì)病變?yōu)橹?，有不同程度肺氣腫和支氣管周圍炎,2、腺病毒肺炎 1） 6月2歲多見，可流行 2） 起病急，熱度高，熱程長（23W），可稽留熱 3） 中毒癥狀重，出現(xiàn)早，呼吸困難，缺O(jiān)2出現(xiàn)早，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早，肺部體征出現(xiàn)遲 4）x線改變出現(xiàn)早（片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見；病灶吸收緩慢） 自然病程，抗感染治療無效，死亡率高,(二) 金黃色葡萄球菌肺炎,1） 起病急，進(jìn)展迅速 2） 弛張高熱，中毒癥狀重 3） 肺部體征出現(xiàn)早，可合并循環(huán)、神經(jīng)及胃腸道功能障礙。皮膚常見皮疹 4） 易有肺內(nèi)及胸腔內(nèi)并發(fā)癥，易引起遷徒化膿性病變(心包、腦、肝、皮下組織等) X線見肺浸潤、多發(fā)性肺膿腫、肺大泡和膿胸、膿氣胸等，易變性是特征 5） 多耐藥，需新青2，頭孢等抗生素,(三) 支原體肺炎,1） 5歲以上多見,近年嬰幼兒感染增加 2） 常有發(fā)熱，熱型不定，熱程13周 3） 刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)，咯少量粘稠痰 4） 肺部體征不明顯，少許干、濕羅音 5） 合并其他器官受累，血沉增高而中毒癥狀不重 6） X線云霧狀浸潤影，初單則，可游走擴(kuò)散，雙肺下部常見。肺門陰影增濃。 7） 血