《神經(jīng)外科疾病》PPT課件.ppt

第十章 顱腦疾病病人的護理,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護理 第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理,案例導(dǎo)入,王先生，56歲，門診以“顱內(nèi)腫瘤”收治入院。入院待手術(shù)治療，王先生今晨解大便后突然出現(xiàn)煩躁不安、頭痛加劇、嘔吐等癥狀。若你是當(dāng)班護士，請思考： 1.王先生可能發(fā)生了什么情況？ 2.應(yīng)對王先生采取哪些護理措施？,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護理,一、概 念,顱內(nèi)壓增高(increased intracranial pressure ) 各種原因，特別是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa(200mmH2O)以上，而引起相應(yīng)的臨床病理綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。,顱內(nèi)壓正常值,成人為 0.7-2.0 kPa(70-200mmH2O) 兒童為 0.5-1.0 kPa (50-100mmH2O),當(dāng)ICP200mmH2O時即為顱內(nèi)壓增高。,顱內(nèi)壓的測量：去枕側(cè)臥，腰椎穿刺穿所測得腦脊液壓即代表顱內(nèi)壓。,顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。由于腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，故腦脊液的靜水壓就代表顱內(nèi)壓。,顱腔容積腦組織體積腦血容量腦脊液 1400mL 1250mL 75mL 75mL 100% 89% 5.5% 5.5%,顱內(nèi)容積的組成：,腦組織,腦脊液,血液,二、顱內(nèi)壓增高的原因,顱內(nèi)容物體積增大 腦組織增大-腦水腫等； 腦脊液增多-腦積水等； 腦血流量增加-腦血管畸形、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。 顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)空間相對變小 顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫 先天性畸形使顱腔的容積變小 狹顱癥、顱底陷入癥等,腦水腫,腦挫裂傷,顱內(nèi)占位病變,機制,顱內(nèi)壓增高的后果 1.腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡 2.腦疝和腦移位,1.小腦幕切跡疝 顱內(nèi)壓增高的癥狀 瞳孔改變 運動障礙 意識改變 生命體征紊亂,2.枕骨大孔疝 顱內(nèi)壓增高的癥狀 頸項強直 早期發(fā)生呼吸停止，接著心跳停止。 與小腦幕切跡疝相比具有下述特點：生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識障礙出現(xiàn)較晚。,3.腦水腫 細胞中毒性、血管源性和混合性腦水腫 4.庫欣反應(yīng)(Cushings Reaction) ICP增高接近舒張壓時，BP,P ,T,R 這種生命體征的改變多見于急性顱內(nèi)壓增高，稱之為庫欣反應(yīng)。 正常情況下 ：心率 呼吸 血壓 Cushing反應(yīng)：心率 呼吸 血壓 5.胃腸功能紊亂及消化道出血 ICP增高下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂胃腸功能紊亂嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。,頭痛 嘔吐 視乳頭水腫 上述三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的“三主征” 意識障礙及生命體征變化 其他癥狀和體征,三、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),頭痛,嘔吐,視乳頭水腫,四、診 斷,病史 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 出現(xiàn)視乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時，顱內(nèi)壓增高 的診斷大致可以肯定。 輔助檢查 確定有無顱內(nèi)壓增高及程度和病因 CT MRI 腦血管造影 顱骨X線攝片 腰穿（慎）,病例啟迪,女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。,五、處理原則（處理原發(fā)疾病，顱內(nèi)壓增高造成腦疝時，應(yīng)緊急手術(shù)處理）,一、非手術(shù)治療 1、脫水治療 常用20%甘露醇250ml，1530分鐘內(nèi)滴完，每日24次，1020分鐘顱內(nèi)壓開始下降，可以持續(xù)46個小時。速尿2040mg，口服、靜脈或肌肉注射，每日24次。 2、激素治療 常用地塞米松、氫化可的松、潑尼松等。,3、抗感染 伴有顱內(nèi)感染者，使用抗生素控制感染。 4、吸氧 可增加血液中的氧分壓、排出二氧化碳，使腦血管收縮，減少腦血流量，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)降低。 5、冬眠低溫治療 二、手術(shù)治療 如去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)、慢性血腫鉆孔引流術(shù)、腫瘤切除術(shù)、腦積水者行腦脊液分流術(shù)等,病例啟迪,女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。,護理措施,護理措施,一般護理,病情觀察,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護理,表10-1 格拉斯哥昏迷計分表,13-15分且昏迷時間小于20分鐘，就是輕度昏迷 9-12分且昏迷時間在20分鐘到6小時，就是中度昏迷 3-8分且昏迷時間大于6小時就是重度昏迷,練習(xí)一,患者男，40歲，診斷為右側(cè)基底結(jié)區(qū)腦 出血，入院第二天。查體：嗜睡狀態(tài)， 血壓180/96mmHg，呼之睜眼，回答 問題錯誤，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢 體肌可執(zhí)行指令抬起。,GCS？,13分,案例啟迪,男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。 最后的考慮是：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。,護理措施,防止顱內(nèi)壓驟升,對癥護理,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護理,1.脫水治療的護理： 按醫(yī)囑定時、反復(fù)使用，停藥前逐漸減量或延長給藥間隔 使用20%甘露醇250ml，1530min內(nèi)快速輸入 使用呋塞米需注意有無血糖升高 加強觀察血壓、脈搏、尿量變化，了解脫水效果及副作用 2.激素治療的護理：加強觀察，有無消化道應(yīng)激性潰瘍和感染等副作用,藥物治療護理,護理措施,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護理,快速靜脈輸注20%甘露醇 保持氣道通暢、吸氧 密切觀察病人病情變化 配合醫(yī)生完成必要的診斷性檢查 做好緊急手術(shù)的準備,腦疝的急救與護理,護理措施,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護理,腦室外引流的護理,護理措施,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護理,冬眠低溫療法的護理,1.安置于單人房間 2.用藥前測量體溫、脈搏、呼吸、血壓 3.用冬眠藥半小時內(nèi)不能搬動病人或為病人翻身，不能物理降溫 4.密切觀察病情，肛溫3234為宜，收縮壓 10.6kpa 5.液體輸入量每日不宜超過1500ml 6.預(yù)防肺部、泌尿系感染，防止凍傷和壓瘡等并發(fā)癥 7.終止冬眠療法，先停止物理降溫，后停冬眠藥物 8.疑有顱內(nèi)血腫在觀察中的病人，禁用冬眠療法,護理措施,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護理,案例導(dǎo)入,王先生，56歲，門診以“顱內(nèi)腫瘤”收治入院。入院待手術(shù)治療，王先生今晨解大便后突然出現(xiàn)煩躁不安、頭痛加劇、嘔吐等癥狀。若你是當(dāng)班護士，請思考： 1.王先生可能發(fā)生了什么情況？ 2.應(yīng)對王先生采取哪些護理措施？,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護理,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理,案例導(dǎo)入,急診室來了一位頭部外傷10小時的男性病人。親屬敘述病人傷后即不省人事，持續(xù)約2小時，以后神志蘇醒。2小時前，病人再次不省人事，頻繁嘔吐。作為急診科護士，當(dāng)你了解完病人的病情后，請思考： 1.該病人可能發(fā)生了什么情況？ 2.你將如何護理？,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理,31,顱腦損傷,顱腦損傷的定義 指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。,一、顱腦損傷分類,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理,33,第一節(jié)頭皮損傷,頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、 腱膜下、顱骨外骨膜）外科將前三層視為一層。 特點：血運豐富，抗感染和愈合能力強；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。 頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。,表皮層,皮下組織,帽狀腱膜,腱膜下 組織,顱骨骨膜,34,一、頭皮血腫,按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。,皮下血腫,帽狀腱膜下血腫,骨膜下血腫,35,三型頭皮血腫的鑒別,處理： 小的讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，2448小時后改用熱敷，以促進血腫吸收）。 大的穿刺抽血，加壓包扎。 感染血腫切開引流，防止擴散，應(yīng) 用抗生素。,36,二、頭皮裂傷,多為銳器或鈍器打擊所致。 頭皮血供豐富，頭皮裂傷較淺時，因受皮下纖維隔的牽拉，斷端血管不能收縮，出血量多 ，失血性休克的發(fā)生。 現(xiàn)場急救：局部加壓止血，爭取24小時清創(chuàng)。著重檢查有無顱骨和腦損傷，若有腦脊液或腦組織外溢，按開放性腦損傷處理。,37,三、頭皮撕脫傷,是一種嚴重的頭皮損傷，多因發(fā)辮受機械力牽拉，是大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。 劇烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的發(fā)生，較少發(fā)生無顱骨和腦損傷。 處理原則； 包扎止血，防治休克；盡可能在傷后68小時內(nèi)清創(chuàng)，皮瓣移植。,第二節(jié)、顱骨骨折,分類,按骨折部位分： 顱蓋骨折和顱底骨折； 按骨折是否與外界相通分： 開放性和閉合性骨折； 按骨折形態(tài)分： 線形骨折和凹陷性骨折,表10 - 3 三種顱底骨折的臨床特征,顱前窩骨折,1、腦脊液鼻漏 2、球結(jié)膜下出血、眼眶青紫（“熊貓眼”） 3、損傷嗅、視神經(jīng) 。,顱中窩骨折,1、骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出。 2、乳突部皮下淤血瘀斑。 3、面、聽神經(jīng)易受損；,顱后窩骨折,1、腦脊液漏致乳突后 2、乳突后、枕區(qū)下皮下淤血 3、相應(yīng)神經(jīng)損傷,44,第三節(jié) 腦 損 傷,一、概 述 腦損傷：腦膜、腦組織、腦血管和 腦神經(jīng)的損傷。,45,【分類】 （一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為： 開放性和閉合性腦損傷。 （二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為： 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等， 繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。,腦震蕩,腦挫裂傷,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理,顱內(nèi)血腫,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理,護理措施,保持呼吸道暢通 妥善處理傷口：開放性顱腦損傷有外露的腦組織，用消毒紗布卷架空保護，避免局部受壓 盡早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素 防治休克，做好護理記錄,意識狀態(tài) 瞳孔 生命體征 神經(jīng)系統(tǒng)體征 其他癥狀,1.現(xiàn)場急救,2.病情觀察,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理,病情觀察意識狀態(tài)的分級,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理,病情觀察Glasgow昏迷評分法,第二節(jié) 顱腦損傷病人的護理,練習(xí)二,患者男性，43歲，診斷：大面積腦梗塞去骨瓣 減壓術(shù)后3天。查體：血壓160/70mm