圍術(shù)期鎮(zhèn)痛.ppt

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的處理,從術(shù)后急性疼痛治療到慢性疼痛預(yù)防,南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院疼痛科 周華茂,人類與疼痛的抗?fàn)?發(fā)現(xiàn)止痛物質(zhì) 新藥的研制,最小有效劑量 個(gè)體化給藥 自控鎮(zhèn)痛,多模式鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛,可能每天都會(huì)出現(xiàn)的場(chǎng)景,1、急診剛送來(lái)一個(gè)手外傷的患者，痛的嗷嗷叫，怎么鎮(zhèn)痛？ 2、病人白天做了游離皮瓣手術(shù)，晚上痛的厲害，怎么辦？ 3、左小腿截肢術(shù)后1個(gè)月了，病人還在喊痛，如何處理？,我院現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛藥物,口服： 美洛昔康、塞來(lái)昔布、氨酚雙氫可待因、洛芬待因、尼美舒利、曲馬多、嗎啡、羥考酮、鹽酸二氫埃托啡 注射用： 氯諾昔康、帕瑞昔布、雙氯芬酸鈉、地佐辛、噴他佐辛、布桂嗪、哌替啶、嗎啡、芬太尼（舒芬太尼、瑞芬太尼）,醫(yī)生鎮(zhèn)痛如廚師炒菜,油鹽醬醋，不同廚師不同口味！ 各種鎮(zhèn)痛藥物，如何鎮(zhèn)痛效果最優(yōu)化？！,內(nèi)容提綱：,1.疼痛的概述 2.圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物 3.常用的鎮(zhèn)痛技術(shù) 4.圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念,一、疼痛的概述,疼痛（Pain）： 1.疼痛是伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。 2.急性疼痛：1個(gè)月 亞急性疼痛：1個(gè)月亞急性3個(gè)月 慢性疼痛：3個(gè)月 3.疼痛的分類： 按疼痛程度分類：輕度、中度、重度 按疼痛部位分類：頭痛、頸痛、腰痛 疼痛的持續(xù)時(shí)間分類:急性、亞急性、慢性 疼痛的神經(jīng)生理學(xué)分類：傷害感受性、非傷害感受性 軀體疼痛 內(nèi)臟疼痛 病理性神經(jīng)痛 心因性疼痛,4.疼痛的評(píng)估：數(shù)字分級(jí)法 Numeric Rate Scale，NRS,疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),5、疼痛的危害,6.三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則,非阿片類藥物輔助藥物,弱阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物,疼痛消失,輕度,疼痛,中度,重度,基本原則： 1、按階梯給藥 2、口服/無(wú)創(chuàng)給藥 3、按時(shí)給藥 4、個(gè)體化 5、注意具體細(xì)節(jié),7.良好的鎮(zhèn)痛五要素,安全鎮(zhèn)痛 清醒鎮(zhèn)痛 運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛 低副作用鎮(zhèn)痛 患者高滿意度鎮(zhèn)痛,二、圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物,阿片類藥物（ 嗎啡、芬太尼、舒芬太尼） NSAIDs（ 非選擇性NSAIDs 和選擇性COX-2抑制劑） 鈣通道阻滯劑（ 加巴噴丁、普瑞巴林） 2受體激動(dòng)劑（可樂(lè)定） NMDA受體拮抗劑（ 氯胺酮、右美沙芬） 局麻藥（ 布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因）,Robert Hallivis,et al. Clin Podiatr Med Surg. 2008 (25) 443-463.,副作用,便秘最常見(jiàn)；惡心、嘔吐30%；尿潴留 5-30%1 眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺(jué)異常1 瘙癢、皮疹 呼吸抑制: 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸停止、心臟停搏、死亡1,特殊問(wèn)題,長(zhǎng)期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和成癮性 突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷癥狀,1 .麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn).2 .楊世杰. 藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001.,阿片類藥物帶來(lái)的臨床問(wèn)題,阿片類藥物無(wú)抗炎作用，不能抑制痛覺(jué)敏化，且療效維持時(shí)間較短也制約阿片類藥物的臨床使用,NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥帶來(lái)的臨床問(wèn)題,1、消化道刺激、出血風(fēng)險(xiǎn) 2、心血管風(fēng)險(xiǎn),三、鎮(zhèn)痛的途徑,1、口服 2、肌注 3、靜脈 4、椎管內(nèi) 5、皮下 6、直腸 7、區(qū)域神經(jīng)阻滯 8、其他：物理治療、針灸、針刀治療等,口服：直腸=1:1 口服：皮下=1:2 口服：靜脈=1:3 靜脈：硬膜外=1:10 硬膜外:蛛網(wǎng)膜下腔=1:10。,嗎啡的不同給藥途徑的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度,藥物種類 給藥途徑 給藥方式 阿片 靜脈 間斷 NSAIDs 椎管內(nèi) 連續(xù) 局麻藥 神經(jīng)（叢） PCA 口服,病人自控鎮(zhèn)痛 Patient controlled analgesia,PCA,PCA工具：鎮(zhèn)痛泵 PCA是一種新型鎮(zhèn)痛給藥裝置。病人佩戴輸液控制裝置，當(dāng)意識(shí)到疼痛時(shí)候，通過(guò)控制器將一次鎮(zhèn)痛藥物注入體內(nèi)，實(shí)現(xiàn)自控鎮(zhèn)痛。,PCA的優(yōu)點(diǎn),血藥濃度穩(wěn)定 鎮(zhèn)痛效果個(gè)體化，按需給藥 減少病人疼痛時(shí)等待處理時(shí)間，即刻鎮(zhèn)痛 減少術(shù)后并發(fā)癥 提高醫(yī)療滿意度 減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān),PCA常用術(shù)語(yǔ),負(fù)荷量：PCA開(kāi)始時(shí)首次用藥劑量，快速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需血藥濃度； 單次給藥劑量：病人疼痛時(shí)自控鎮(zhèn)痛一次給藥劑量； 鎖定時(shí)間：PCA裝置兩次單次劑量間的間隔時(shí)間，是安全保護(hù)措施； 背景輸注速度：PCA裝置持續(xù)輸注的速度,PCA不同給藥途徑,四、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛手術(shù)后鎮(zhèn)痛 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來(lái)的不良反應(yīng)，更重要的是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。 預(yù)防性鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia） 采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，以求取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。（所謂“超前鎮(zhèn)痛”是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前，而不是單純?cè)谇衅ぶ?。?多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia) 能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)的阿片類藥和區(qū)域阻滯 主要作用于外周以抑制疼痛信號(hào)的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)，同時(shí)可以有效抑制外周和中樞的痛覺(jué)敏化,中度,疼痛強(qiáng)度,不用非選擇性NSAID，而選用以下藥物：,手術(shù)前5個(gè)半衰期停用非選擇性NSAID，并用以下藥物替代：,對(duì)乙酰氨基酚 弱阿片類或 曲馬多 強(qiáng)阿片類藥物,重度,如果考慮手術(shù) 術(shù)前用藥,立即手術(shù),延期手術(shù),COX2抑制劑 /弱阿片類藥物 /阿片類藥物（弱強(qiáng)）,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29,手術(shù)前疼痛控制,選擇性COX2抑制劑 非選擇性NSAID,手術(shù)中疼痛控制,1、麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完善 2、麻醉復(fù)蘇時(shí)勿大劑量使用納洛酮促醒 3、預(yù)計(jì)術(shù)后疼痛較重，可局部“雞尾酒”處理：羅哌卡因、嗎啡局部封閉,緊鄰術(shù)后階段 （術(shù)后48h內(nèi)）,“逐步下降”，多模式途徑 （自術(shù)后第3天）,背景： 對(duì)乙酰氨基酚+COX-2抑制劑 局部麻醉/封閉 根據(jù)疼痛強(qiáng)度可按需加用： 阿片類合并藥 更強(qiáng)的阿片類藥,基線 ：對(duì)乙酰氨基酚 + NSAID、COX-2抑制劑 + 短效PRN阿片類合并藥 + 曲馬多 + PRN口服嗎啡作為救援療法,中度,疼痛強(qiáng)度,重度,手術(shù)后疼痛控制,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29,運(yùn)動(dòng)/炎性疼痛,疼痛強(qiáng)度, NSAID/COX-2抑制劑 +/-短效弱阿片類/曲馬多 +/-強(qiáng)阿片類,康復(fù)期疼痛控制,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29,預(yù)防性鎮(zhèn)痛,Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.,普遍理解的臨床和實(shí)驗(yàn)研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對(duì)術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應(yīng)當(dāng)超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時(shí)間。,從強(qiáng)調(diào)治療時(shí)間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過(guò)阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。,超前鎮(zhèn)痛 （Preemptive analgesia）,預(yù)防性鎮(zhèn)痛 （Preventive Analgesia）,多模式鎮(zhèn)痛,多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia) 聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減 小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。包括： 鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用： 阿片類或曲馬多、對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA；加巴噴丁、普瑞巴林、氯胺酮、可樂(lè)定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用 鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用 局部麻醉藥切口浸潤(rùn)（區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯） +全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類）,在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑（如帕瑞昔布）術(shù)前開(kāi)始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。,抑制超敏可以從根本上解除疼痛,阿片類藥物只能緩解疼痛癥狀,抑制超敏，才能根本鎮(zhèn)痛！,圍術(shù)期鎮(zhèn)痛,術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑,外周神經(jīng)元,脊髓背角,背根神經(jīng)節(jié),疼痛,外周傷害感受器,損傷,脊髓丘腦束,1.轉(zhuǎn)化 有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng),2.傳導(dǎo) 神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng),3.調(diào)節(jié) 來(lái)自腦的神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺(jué),4.感知 感覺(jué)到疼痛,痛覺(jué)的中樞敏化,多模式鎮(zhèn)痛-巧鎮(zhèn)痛,多模式鎮(zhèn)痛也稱之為平衡鎮(zhèn)痛，是一種新的鎮(zhèn)痛觀念 聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和、或多種鎮(zhèn)痛方法 作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位 達(dá)到完美鎮(zhèn)痛 減弱疼痛和藥物對(duì)神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的而影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸,多模式鎮(zhèn)痛的原則,鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)（作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不同受體或不同部位） 鎮(zhèn)痛作用相加和協(xié)同 副作用不相加或反而減少 不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的阿片類藥物 不主張阿片激動(dòng)藥與激動(dòng)拮抗藥同時(shí)使用,常用的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法,NSAIDs和其他類藥物如阿片類藥聯(lián)用 外周神經(jīng)阻滯中的復(fù)合用藥;如局麻藥復(fù)合阿片類藥或可樂(lè)定可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用并取得最佳的鎮(zhèn)痛效果 局麻藥、阿片類藥、2腎上腺素能受體激動(dòng)劑、NMDA受體拮抗劑氯胺酮 外周與中樞聯(lián)合用藥,ASA急性疼痛治療指南,建議麻醉醫(yī)師應(yīng)該盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛。 除非有禁忌癥，所有病人應(yīng)持續(xù)使用NSAIDs,COX-2或撲熱息痛。 應(yīng)考慮使用區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。 使用能達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效能最少不良反應(yīng)的劑量 藥物的選擇，用