胃癌手術(shù)方式的對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律—TULS.ppt

胃癌手術(shù)方式的對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律TULS,張占學(xué),對(duì)所有腫瘤，包括胃癌，最徹底的根治度和最小的創(chuàng)傷是醫(yī)生追求的終極目的。 傳統(tǒng)開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)是在這個(gè)統(tǒng)一目的下的對(duì)立； 本質(zhì)是統(tǒng)一的，這就是TULS出現(xiàn)的本源。,什么是TULS？ 以我科的胃部手術(shù)為例。 一個(gè)胃癌患者需要手術(shù)，目前主要存在兩種手術(shù)方式，開腹和腹腔鏡手術(shù)。,兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)： 傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便可靠、根治徹底的優(yōu)點(diǎn)，但創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥較多； 腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但病人肥胖、腫瘤大、有粘連、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多等情況下操作困難。,如何選擇？ 什么最終決定了選擇的結(jié)果呢？,病人的病情：腫瘤早晚，即腫瘤大小和轉(zhuǎn)移情況。 醫(yī)生的情況：兩種手術(shù)方式的熟練程度以及個(gè)人的習(xí)慣、觀點(diǎn),有兩種對(duì)患者不利的情況存在： 病情需要行腹腔鏡手術(shù)，但主刀醫(yī)生團(tuán)隊(duì)沒(méi)有掌握這種技術(shù)； 主刀醫(yī)生想做微創(chuàng)或認(rèn)為自己已經(jīng)很好的掌握了腹腔鏡技術(shù)，已經(jīng)達(dá)到了與開腹手術(shù)完全相同的根治程度。其實(shí)，這種判斷完全是醫(yī)生個(gè)人的意愿判斷，能否達(dá)到，暫時(shí)無(wú)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，部分病人被微創(chuàng)了。,手術(shù)醫(yī)生的根本是什么？ 手術(shù)操作技術(shù)水平的努力提高嗎？是完全腹腔鏡手術(shù)嗎？ 醫(yī)生操作技術(shù)水平的提高固然重要。 根本是最大程度使患者獲益。 是腫瘤的最徹底的根治性和最大程度減少創(chuàng)傷。,還須說(shuō)明，現(xiàn)在意義的所謂腹腔鏡胃癌根治術(shù)，最終仍需作輔助切口，完成標(biāo)本的取出及胃腸道的吻合，這個(gè)切口沒(méi)有被很好的利用 ，能否提前利用、幫助手術(shù)呢？,有無(wú)一種將兩者優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合的手術(shù)方式呢？ 既降低操作難度，容易掌握，又能達(dá)到開腹手術(shù)的根治效果呢？即根治的徹底性和最大程度微創(chuàng)相結(jié)合的手術(shù)方式呢？ 手助腹腔鏡手術(shù)？,手助裝置 將一只手進(jìn)入腹腔協(xié)助操作，降低了難度、易于掌握 另外，在手的精細(xì)觸覺(jué)的幫助下，手術(shù)時(shí)間縮短了，出血和副損傷降低了，似乎根治度也較腹腔鏡更好。,這些裝置缺點(diǎn)很多： 1.結(jié)構(gòu)復(fù)雜，放置時(shí)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力； 2.切口大小不合適時(shí)容易漏氣； 3.伸入腹腔內(nèi)的手占用空間較多，使手術(shù)視野變小； 4.不能多方向調(diào)節(jié)，操作不夠靈活； 5.由于對(duì)手腕的持續(xù)卡壓，操作手容易疲勞；,6.功能少，器械進(jìn)入操作和取標(biāo)本、做吻合等操作靈活性差； 7.不能實(shí)現(xiàn)多把腹腔鏡器械同時(shí)進(jìn)入?yún)f(xié)助操作，切口利用價(jià)值下降； 8.價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)患者接受困難,怎樣改進(jìn)呢？,胃部手術(shù) 專項(xiàng)學(xué)習(xí)經(jīng)歷 2008年 重慶 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 （3個(gè)月） 2009年 北京 腫瘤醫(yī)院 2010年 北京 301醫(yī)院 2011年 西安 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 2012年 廣州 中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院（3個(gè)月） 2013年 上海 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院,2013年 天津 腫瘤醫(yī)院 2014年 哈爾濱 腫瘤醫(yī)院 2014年 杭州 浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院,能否將開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和手助操作三者的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來(lái)，在一臺(tái)手術(shù)中自由轉(zhuǎn)換呢？我們?nèi)∶纸蠺hree United Laparoscope Surgery, TULS，我們研制了自己的轉(zhuǎn)換裝置白蝶。 國(guó)內(nèi)外未見報(bào)道,優(yōu)點(diǎn)： 1.構(gòu)造簡(jiǎn)單、操作方便、節(jié)約時(shí)間； 2.對(duì)切口的松緊度容易調(diào)節(jié)，不漏氣，更科學(xué)、合理； 3.腹腔內(nèi)的操作手或器械操作的自由度大、靈活，轉(zhuǎn)換方便，視野好； 4.不卡壓操作手，操作手不疲勞 5.可以同時(shí)伸入多把器械，包括開腹器械，能更好的提供手術(shù)視野和操作空間；,6.有更好的保護(hù)切口的功能； 7.實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡操作和手助操作術(shù)中瞬間自由轉(zhuǎn)換，不同手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，手術(shù)更加安全有效； 8.生產(chǎn)成本少、價(jià)格低，易于基層醫(yī)院開展。,開展胃賁門癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn) 1.大大縮短手術(shù)時(shí)間，平均具體縮短約1小時(shí)以上； 2.術(shù)中出血等危險(xiǎn)情況處理輕松自如； 3.清掃淋巴結(jié)更加容易； 4.減少了戳卡的數(shù)量； 5.降低成本、費(fèi)用下降 6.操作可靠，并發(fā)癥少,手術(shù)錄像TULS賁門癌根治術(shù).mpg,適應(yīng)癥： 腹腔鏡操作難度大、最終需要做切口取出標(biāo)本的所有普通外科（如胃腸腫瘤、肝膽胰腺腫瘤）、泌尿外科、胸外科、小兒外科、婦科手術(shù)等。,人們兩個(gè)常見疑惑的回答 1. TULS對(duì)于腹腔鏡手術(shù)是倒退了嗎？ TULS不妨礙操作熟練者開展腹腔鏡手術(shù)，只是可以根據(jù)需要，提供了一種更加微創(chuàng)和便捷的幫助。 至少減少1-2個(gè)操作孔，更加微創(chuàng)； 提前利用切口，使得顯露清楚、出血減少、手術(shù)安全、清掃徹底、時(shí)間縮短。,2.未來(lái)是否會(huì)大力發(fā)展完全腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)，TULS還有意義嗎？ 完全腹腔鏡胃癌手術(shù)，只能完成了部分簡(jiǎn)單病例（腫瘤小、位置合適）的腹腔鏡下消化道吻合，而且難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大。 最終標(biāo)本取出仍需要切口。,參觀了北京301和重慶第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院的機(jī)器人手術(shù)。 所謂的機(jī)器人手術(shù)，是術(shù)者操縱三只機(jī)械臂，利用現(xiàn)有腹腔鏡器械完成手術(shù)中的游離部分。 優(yōu)點(diǎn)1.機(jī)械臂穩(wěn)定、不顫抖；2.不易疲勞；3.機(jī)械臂腕部可以360度旋轉(zhuǎn)，靈活；4.術(shù)者可遠(yuǎn)程操作；5.廣告效應(yīng)大。,缺點(diǎn)：1.并不是機(jī)器人在做手術(shù)，而是一種大型操作工具，對(duì)現(xiàn)有腹腔鏡手術(shù)沒(méi)有突破；2.機(jī)械臂無(wú)視覺(jué)和觸覺(jué)，仍需人眼利用鏡頭觀察，人手通過(guò)腹腔鏡器械、機(jī)