循環(huán)系統(tǒng)疾病.ppt

循環(huán)系統(tǒng)疾病,第一章 總論 循環(huán)系統(tǒng):心臟,血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液裝置. 循環(huán)系統(tǒng)疾病:心臟和血管,合稱心血管病. 死亡率 從80年代開(kāi)始即占人口總死亡率第一位.是常見(jiàn)病.,分類 一 病因 先天性心血管病(先心病) 后天性心血管病:冠心病, 高心病, 風(fēng)心病等 二 病理解剖: 心臟病(心內(nèi)膜病,心肌病,心包疾病及大血管疾病,動(dòng)脈硬化,動(dòng)脈瘤,血管炎,夾層,血栓形成) 三 病理生理: 心力衰竭,心律失常,休克,冠狀循環(huán)功能不全,乳頭肌功能不全,心臟壓塞.高動(dòng)力循環(huán). 故診斷心血管病需將上述三點(diǎn)列出 例如:風(fēng)濕性心臟病病因,二尖瓣狹窄-病理解剖 心力衰竭-病理生理 心房纖顫-病理生理 流行情況 住院病人中心血管病增多,構(gòu)成比例發(fā)生變化,逐年增加. 患病率: 高血壓:5.11%(50年代) 7.73%(7080年代) 11.88%(90年代) 接近世界水平 構(gòu)成比: 5080年代 風(fēng)心病 80年代后 冠心病.,診斷 癥狀,體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,器械檢查,內(nèi)容包括侵入性及非侵入性. 預(yù)后 影響勞動(dòng)力 心臟性猝死: 由于心臟原因引起的無(wú)法預(yù)測(cè) 的自然死亡. 防治 病因治療:治愈或預(yù)防病變的發(fā)展. 病理解剖治療:介入或外科手術(shù)(根治) 病理生理治療:藥物(主要),人工心臟起搏,電復(fù)律,機(jī)械輔助循環(huán),動(dòng)力性心肌成形術(shù),基因ICD等 康復(fù)治療,進(jìn)展 由于細(xì)胞分子生物學(xué)的發(fā)展,使許多現(xiàn)象得到解釋,觀念得到更新. 生物物理學(xué)及生化的發(fā)展,提高診療水平 新的治療方法不斷涌現(xiàn). 第二章 心力衰竭 定義 各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征 多數(shù)情況下: 心肌收縮力下降CO下降器官組織灌注不足,肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血,稱為收縮性心力衰竭,少數(shù)情況下: 心肌收縮力, CO正常, 左室充盈壓上升肺靜脈回流受阻肺淤血稱為舒張性心力衰竭 兩者均存在稱充血性心力衰竭. 心功能不全(障礙): 概念廣,客觀檢查(+),無(wú)癥狀. 病因 一 基本病因 (一) 原發(fā)性心肌損害 缺血: 冠心病 心肌炎和心肌病: 病毒, 原發(fā)性或繼發(fā)性心肌病. 代謝障礙: vicB1缺乏,心肌淀粉樣變性.,(二) 心臟負(fù)荷過(guò)量 壓力負(fù)荷過(guò)重: 左心室高血壓,AS 右心室肺動(dòng)脈高壓 ,PS 容量負(fù)荷過(guò)重: 心瓣膜關(guān)閉不全AI,MI 心內(nèi)外分流 ASD,VSD,PDA 循環(huán)容量增加: 甲亢,貧血, vicB1缺乏 二 誘因 心衰癥狀出現(xiàn)或加重的因素. 1. 感染: 呼吸道(最重要,常見(jiàn)),最心內(nèi)膜炎 全身. 2. 心律失常:心房纖顫(最重要,常見(jiàn)),快速,慢速 3. 血容量增加: 鈉鹽攝入過(guò)多,輸液過(guò)多,過(guò)速.,4. 體力勞動(dòng),情緒激動(dòng).妊辰,分娩等. 5. 治療不當(dāng). 6. 原有心臟病變加重或并發(fā)其它的疾病,合并甲亢,貧血. 病理生理 略 類型 一 部位: 左心, 右心和全心衰竭. 二 速度: 急性, 慢性. 三 性質(zhì): 收縮性, 舒張性. 四 分級(jí) 意義: 反映病情嚴(yán)重程度,評(píng)定勞動(dòng)力,判斷預(yù)后,選擇治療措施 標(biāo)準(zhǔn): 1928年美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)IIV級(jí),1994年 AHA修改,即主觀+客觀 主觀癥狀: 呼吸困難或心絞痛,疲乏,心悸. 第一節(jié) 慢性心力衰竭 流行病學(xué) 臨床表現(xiàn) 一 左心衰竭 ( 一)癥狀 1. 程度不同的呼吸困難. 2. 咳嗽,咳痰,咳血. 3. 乏力,疲倦,頭暈,心慌. 4. 少尿及胃功能損害癥狀.,(二) 體征 1. 肺有濕羅音 2. 心臟體征: 心臟擴(kuò)大舒張期奔馬律 二 右心衰竭 (一)癥狀 1. 消化道癥狀:最常見(jiàn) 2. 呼吸困難 (二)體征 1. 水腫,胸腔積液 2. 頸靜脈征,右心衰主要體征 3. 肝大 4. 心臟體征: 右室大,三返 三 全心衰,實(shí)驗(yàn)室檢查 一 X射線 二 UCG 三 ECT 四 心肺吸氧運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn) 五 有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 診斷和鑒別診斷 治療 一 原則和目的 不僅緩解癥狀,應(yīng)從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮. 二 治療方法 (一)病因治療 (二)一般治療,1. 休息 ,但應(yīng)動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)(逐步增加癥狀性限制性有氧運(yùn)動(dòng). 2. 控制鈉鹽的攝入. (三)藥物治療 1. 利尿劑 水腫消退后小劑量長(zhǎng)期維持. 2. ACEI 早期使用是治療心衰的一大進(jìn)展. 3. 正性肌力藥物 (1)洋地黃類(用于治療心衰已有200余年歷史) a. 機(jī)理 正性肌力作用 抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 興奮迷走神經(jīng) 增加自律性(大劑量,低鈉時(shí)),b. 適應(yīng)癥及禁忌癥 C. 制劑選擇 d. 中毒及其處理 影響中毒因素: 缺血,缺氧,低鉀,胃功能不好與其它藥合用.如胺碘酮,異搏定,阿司匹林. 中毒表現(xiàn): 最總要的反應(yīng)是各種心律失常,胃腸道反應(yīng),中樞神經(jīng)癥狀. 處理: 停藥,補(bǔ)鉀,利多卡因,阿托品等. (2)非洋地黃類正性肌力藥物 a. 腎上腺素能受體興奮劑 多巴胺, 多巴酚丁胺 b. 磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng), 米力農(nóng)(是前者1020倍) 重癥心衰短期應(yīng)用.,:,4. -受體阻滯劑的應(yīng)用 癥狀改善常在23說(shuō)后出現(xiàn),禁用于支氣管哮喘,心動(dòng)過(guò)緩,II以上AVB. 5. 醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用 也可改善這期預(yù)后 6. 肼苯達(dá)嗪和硝唆異山梨酯. 小結(jié) I 級(jí):控制危險(xiǎn)因素;ACEI II級(jí):ACEI,利尿劑, -受體阻滯劑,洋地黃 III級(jí):ACEI,利尿劑, - 受體阻滯劑 IV級(jí):ACEI,利尿劑,洋地黃 (四) 舒張性心力衰竭治療 1. -受體阻滯劑 2. 鈣拮抗劑 3. ACEI,4. 盡量維持竇律,保持房室順序傳導(dǎo). 5. 適當(dāng)應(yīng)用利尿劑,靜脈血管擴(kuò)張劑,禁用正性肌力藥物. (五) 頑固性及不可逆心衰治療 1. 尋找潛在誘因,并糾正. 2. 調(diào)整用藥 3. 血液超濾(括心伴I度AVB及CBBD三腔起搏) 4. 心臟移植. 第二節(jié) 急性心力衰竭 定義: 由于急性心臟病變引起心排血量顯著,急劇下降,導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征,以急性左心衰常見(jiàn). 病因和發(fā)病機(jī)制,1. AMI,乳頭肌斷裂,室間隔斷裂穿孔. 2. 急性瓣膜返流:感染性心內(nèi)膜炎 3. 血壓急劇升高,心律失常(過(guò)快,過(guò)緩),輸液過(guò)多,過(guò)快. 臨床表現(xiàn) 1. 癥狀: 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難(3040次/分) 強(qiáng)迫坐位,大汗,面色蒼白 咳粉紅色泡沫痰 2. 體征: 血壓由高到低 雙肺滿布濕羅音 心尖S1減弱,心率快,奔馬律,P2亢進(jìn),診斷和鑒別診斷 與支氣管哮喘及休克鑒別 治療 1. 坐位雙下肢下垂 2. 吸氧 3. 鎮(zhèn)靜:嗎啡 510mg iv 4. 利尿:速尿2040mg iv 5. 血管擴(kuò)張劑 6. 洋地黃: 0.40.8mg iv 7. 氨茶鹼 8. 輪流結(jié)扎四肢 9. 治療病因,誘因,第三章 心律失常 第一節(jié) 概述 【定義】 指心臟沖動(dòng)的頻率，節(jié)律，起源部位，傳導(dǎo)數(shù)度與激動(dòng)次序的異常。 【解剖】 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：圖3-3-1 血液供應(yīng)： 竇房結(jié)： 60%起源右冠狀 40%起源左冠脈 房室結(jié)：通常來(lái)自右冠脈 神經(jīng)支配： 交感神經(jīng)，迷走神經(jīng) 【分類】 一 根據(jù)發(fā)生原理和部位 （一）沖動(dòng)形成異常,1. 竇房結(jié)心律失常： 竇性心動(dòng)過(guò)速，竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性心律不齊，竇性停搏 2. 異位心律 （1） 被動(dòng)性：逸搏（房性，房室交界 性，室性） 逸搏性心律（同上） （2） 主動(dòng)性：期前收縮（房性，房室交 界性，室性） 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（同上） 心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng) 心室撲動(dòng)，心室顫動(dòng) （二） 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1. 生理性：干擾及房室分離,2. 病理性：竇房傳導(dǎo)阻滯，房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 3. 房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征 二，根據(jù)心率快慢：快速性心律失常 緩慢性心律失常 【發(fā)生機(jī)制】 一，沖動(dòng)形成異常：自律性增加 觸發(fā)激活（后除極） 原因：缺血，兒茶酚胺，藥物，電解質(zhì) 紊亂 二，沖動(dòng)傳導(dǎo)異常： （一）折返：所有快速性心律失常中最常見(jiàn)的 發(fā)生機(jī)制 1 形成條件：傳導(dǎo)性與不應(yīng)性不一致 單向傳導(dǎo)阻滯,2. 意義：程序刺激或快速起搏誘發(fā)或終止 （二）傳導(dǎo)阻滯 【診斷】 病史：心悸，昏厥。誘因，起止方式，頻 度 體格檢查：心律，心率，刺激迷走神經(jīng)方法 心電圖：最總要非侵入性檢查技術(shù)。長(zhǎng)V1 或II導(dǎo)聯(lián) 動(dòng)態(tài)心電圖（Holter ECG monitor）,事件記錄器。 運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn) 食管心電圖：心律失常鑒別，食道電極導(dǎo)管定位,食道心房調(diào)搏術(shù)：室上速發(fā)生機(jī)制判斷 終止核誘發(fā)室上速（折返） 診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征 七 . 信號(hào)平均技術(shù)：竇房結(jié)，室房結(jié)，希氏 束等電活動(dòng)。 最常用：檢測(cè)心室晚電位 八. 臨床心電生理檢查：心內(nèi)電生理檢查 九. 病史+體檢+ECG+DCG（事件記錄器） +運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)+TEAP+EPS 目的：診斷 ：部位起源，發(fā)生機(jī)制 治療： 電刺激終止心動(dòng)過(guò)速或評(píng) 價(jià)藥物療效，射頻消融術(shù) 治愈心動(dòng)過(guò)速。 判斷預(yù)后,適應(yīng)癥：病態(tài)竇房結(jié)綜合征 房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 心動(dòng)過(guò)速 不明原因昏厥（心臟性） 第二節(jié) 竇性心律失常 一 竇性心動(dòng)過(guò)速 二 竇性心動(dòng)過(guò)緩 三 竇性心律不齊 四 竇性停搏或竇性靜止 五 竇房傳導(dǎo)阻滯 六 病態(tài)竇房結(jié)綜合征,（一）定義：由于竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減 退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合 表現(xiàn) 病理基礎(chǔ)：病竇綜合征常合并心房自 律性異常和房室傳導(dǎo)阻滯 （二）病因：眾多。缺血，纖維化，退行性變 甲減，感染，淀粉樣變性，藥 物，迷走神經(jīng)張力上升 （三）臨床表現(xiàn)：心腦供血不足的表現(xiàn)：眩暈 黑蒙，昏厥，乏力，心悸 心絞痛 （四）心電圖：維持而嚴(yán)重的竇緩（50次/分) 竇性停搏與竇房阻滯,竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存 心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速綜合征 （房性快速：房撲，房顫，房速） 動(dòng)態(tài)心電圖：癥狀與心電圖改變的相關(guān)性 （五）ECG 還包括在沒(méi)有用抗心率失常藥物下，AF心室率慢，房室交界已逸搏心律等 （六）EPS 【心電生理與其它檢查】 一 固有心律： ： INR118.1-（0.57年齡） 二 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定 SNRT SCAT 【治療】 無(wú)癥狀：定期隨診。有癥狀：人工心臟起搏器,第三節(jié) 房性心律失常 一 房性期前收縮 二 房性心動(dòng)過(guò)速（房速） （自律性房速，折返性房速，紊亂性房速） （一）自律性房速 1. 病因：心肌梗死，慢性肺部疾病，大量 飲酒，代謝障礙，洋地黃中毒。 2. 特點(diǎn)：心房率150200次/分，伴有房室 傳導(dǎo)阻滯，頸靜脈a波數(shù)大于心率 3. 治療：心室率大于140次/分，心衰或休 克 洋地黃中毒：停藥，補(bǔ)鉀，利多卡因， 苯妥因鈉，普萘洛爾。,非洋地黃中毒：洋地黃，受體阻滯劑， CCB,IA,IC,III類抗心律失常 藥，射頻消融術(shù)。 （二）折返性房速：少見(jiàn) 1. 特征;心房程序電刺激能誘發(fā)和終止 刺激迷走神經(jīng)通常不能終止 2.治療：同陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 （三）紊亂性房速（多源性房速） 1.病因：慢性阻塞性肺病，心衰，洋地黃 中毒，低鉀 2.特征：房率100130次/分，P波大于等于3 種，轉(zhuǎn)為房顫 3.治療：原發(fā)病，維拉帕米和胺碘酮，補(bǔ)鉀和鎂,三. 心房撲動(dòng) （一）病因：陣發(fā)性：非器質(zhì)性心臟病 持續(xù)性：器質(zhì)性心臟病，心 衰，甲亢。 （二）臨床表現(xiàn)：不穩(wěn)定傾向可轉(zhuǎn)化為竇 性心律或房顫，誘發(fā)心 絞痛或心衰，刺激迷走 神經(jīng) （三）心電圖：房率250300次/分，室率 150次/分，甲亢，WPW： 室率極快（A-V傳導(dǎo)1:1） （四）治療： 原發(fā)病,電復(fù)律（小于50J）：最有效，洋地黃禁用 超速起搏（食管心房電刺激或心內(nèi)電刺 激） 減慢室率:維拉帕米，艾司洛爾，洋地黃 轉(zhuǎn)復(fù)：IA（奎尼丁），IC（普羅帕酮） 預(yù)防復(fù)發(fā)：IA,IC,III（胺碘酮） 射頻消融 心房顫動(dòng) 常見(jiàn)的心律失常 （一）病因：陣發(fā)性：正常人，誘因。心肺 疾病，在情緒激動(dòng)時(shí)，手術(shù)后 運(yùn)動(dòng)。,持續(xù)性：風(fēng)心病，冠心病，高心病， 甲亢，縮窄性心包炎，心肌 病，心衰，感染性心內(nèi)膜炎 肺心病或急性酒精中毒 后發(fā)生，缺氧，代謝紊亂等 亦可發(fā)生。 孤立性房顫：無(wú)器質(zhì)性心臟病 （二）臨床表現(xiàn)：心絞痛，心衰（室率大于 150次/分） 栓塞：心瓣膜病，AF發(fā)生 腦卒中比無(wú)者高57倍 體征; S1強(qiáng)弱不等，心律極不規(guī) 則，脈搏短促。,室率規(guī)則：恢復(fù)竇性心律 房速，房撲，交界性心動(dòng)過(guò)速 室速 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 洋地黃中毒 （三）心電圖 （四）治療 1.急性房顫：初次發(fā)作，2448h，通常 自行終止 減慢速率：洋地黃，受體阻滯劑， 鈣通道阻滯劑，WPW伴房顫 禁用洋地黃和河維拉帕米 電復(fù)律或藥物復(fù)律IA（普魯卡因胺）IC,III,2. 慢性房顫：陣發(fā)性，持續(xù)性，永久性 持續(xù)性：不能自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)竇律 復(fù)律：爭(zhēng)取機(jī)會(huì) 預(yù)防復(fù)發(fā)：普羅帕酮，（低劑 量） 永久性：控制室率。首選地高辛。 3.預(yù)防拴塞：華法林：危險(xiǎn)因素,凝血酶原時(shí) 間INR（國(guó)際正?；戎担?2.03.0之間 阿斯匹林：無(wú)危險(xiǎn)因素，不宜 華法林 危險(xiǎn)因素：栓塞史，嚴(yán)重瓣膜病，高血 壓，老年，糖尿病，冠心病， 左房擴(kuò)大 4.房室結(jié)改良或消融術(shù)，起搏器，植入式心房除顫 器，外科手術(shù),第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常 一 房室交界區(qū)性期前收縮（交界性期前收縮） 二 房室交界區(qū)性逸搏與心律 三 非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速（70 150次/分） 四 與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速 （陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，室上速） （paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT） 特點(diǎn)：大多數(shù)QRS形態(tài)正常，RR間期規(guī)則，無(wú)預(yù)激波。 機(jī)制：折返,包括：竇房（結(jié)）折返性心動(dòng)過(guò)速 心房折返性心動(dòng)過(guò)速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（最常 見(jiàn)，60%） 利用隱匿性房室旁路傳導(dǎo)的房室折返性心 動(dòng)過(guò)速（教常見(jiàn)，30%） （一）房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 （atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT） 1.病因：通常無(wú)器質(zhì)性心臟病 2.臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作突然開(kāi)始與終止 心腦供血不足表現(xiàn)，甚至心衰 與休克,3.心電圖 4.心電生理檢查： 房室結(jié)雙徑（大多數(shù)） 心房電刺激能誘發(fā)與終止 心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始幾乎伴房室結(jié)傳導(dǎo)延緩 5.治療 （1）急性發(fā)作期 刺激迷走神經(jīng)：用于血壓和心功能良好 的患者 方法：勁動(dòng)脈竇按摩，Valsalva動(dòng) 作，誘導(dǎo)惡心，將面部浸沒(méi)于冰水 內(nèi) 腺苷：首選藥物，612mg，快速靜注，半 衰6秒 副作用：胸部壓迫感，呼吸困難，竇緩，AVB 維拉帕米或地爾硫卓：靜注,不宜用：心衰，休克，寬QRS心動(dòng)過(guò)速 （WPW） 洋地黃：靜注毛花甙丙，對(duì)心衰患者首選。 艾司洛爾或普萘洛爾：不宜用心衰，支氣管 哮喘IA,IC,III類抗心 律失常藥（不常規(guī) 用） 直流電復(fù)律：嚴(yán)重心絞痛，低血壓，心衰 上述治療無(wú)效 不適宜已用洋地黃的患者 超速起搏，程序刺激 （2）預(yù)防復(fù)發(fā)：取決于發(fā)作頻度，嚴(yán)重性 首選：洋地黃，長(zhǎng)效鈣阻滯劑或阻滯 劑,（3）射頻消融術(shù) 適宜反復(fù)發(fā)作或藥物效果不佳者 優(yōu)點(diǎn)：安全，迅速，有效并能治愈心動(dòng) 過(guò)速 可考慮優(yōu)先應(yīng)用。 五 預(yù)激綜合征 定義：指心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部分或全部，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房地一部分或全部。 心電圖有預(yù)激波，臨床上有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。 解剖學(xué)基礎(chǔ)：房室旁路Kent束 少見(jiàn)：房希氏束，結(jié)室纖維，分之 室纖維,（一）病因：通常無(wú)器質(zhì)性心臟病，男性居 多 心臟?。合忍煨匀獍晗乱苹?形，二尖瓣脫垂，心肌病 （二）臨床表現(xiàn)：預(yù)激本身無(wú)癥狀。 快速心律失常：發(fā)生率1.8%，隨年齡 增加 類型: 房室折返性心動(dòng)過(guò)速（最常見(jiàn)， 80%）(atrioventricular reentrant tacycardia,AVER) 心房顫動(dòng)（1530%） 心房撲動(dòng)（5%） 頻率過(guò)快時(shí)：心衰，低血壓，死亡。,（三）心電圖：正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速 （最常見(jiàn)） 逆向房室折返性心動(dòng)過(guò)速 （5%） 房顫，房撲室率極快心室 顫動(dòng) （四）心電生理檢查 協(xié)助確定診斷 確定旁路位置和數(shù)目 確定旁路在心動(dòng)過(guò)速發(fā)生中的作用 了解房顫或房撲發(fā)作時(shí)的最高心律 評(píng)價(jià)藥物，導(dǎo)管消融，外科手術(shù)療效,（五）治療 1. 藥物： AVRT;同室上速 作用房室結(jié)，旁路無(wú)影響：腺苷，維 拉帕米，普萘洛爾 延長(zhǎng)房室結(jié)和旁路不應(yīng)期：IA,IC,III,索他洛爾 不應(yīng)用洋地黃：縮短旁路不應(yīng)期 房顫或房撲：延長(zhǎng)房室結(jié)和旁路不應(yīng)期藥物 不應(yīng)用洋地黃，利多卡因，維拉帕米 2.電復(fù)律：房顫行或房撲室率極快,3. 導(dǎo)管消融術(shù)和外科手術(shù) 適應(yīng)癥：心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作，藥物不能 控制 房顫或房撲室率極快 藥物未能減慢室率 房顫，旁路前向傳導(dǎo)不應(yīng)期小 于250ms 4. 預(yù)防：聯(lián)合用藥，心電生理檢查或經(jīng)驗(yàn) 第五節(jié) 室性心律失常 一 室性期前收縮（premature ventricular beates）最常見(jiàn) （一）病因 正常人：隨年齡增加而增多,機(jī)械，電，化學(xué)刺激：心肌炎，缺 血，缺氧，麻醉，手術(shù)，左室假腱 索，藥物，電解質(zhì)紊亂，過(guò)量煙， 酒，咖啡，精神不安 常見(jiàn)：冠心病，心肌病，風(fēng)心病，二 尖瓣脫垂 （二）臨床表現(xiàn) （三）心電圖 （四）治療：目的 1. 無(wú)器質(zhì)性心臟?。喊Y狀明顯宜選 受體阻滯劑 2. 二尖瓣脫垂：受體阻滯劑，無(wú)效用I類 3。 急性心肌缺血,急性心肌梗死：不主張預(yù)防性用抗心律失 常藥 出現(xiàn)：頻發(fā)，多源，成對(duì)或連續(xù)，R-on-T 首選利多卡因（靜注），無(wú)效改用普魯卡 因胺 室早并竇速： 受體阻滯劑 其它急性心肌缺血：利多卡因或普魯卡 因 胺 急性肺水腫或嚴(yán)重心衰：改善血流動(dòng)力學(xué) 慢性心臟病變：心肌梗死后： 受體阻滯 劑，低劑量胺碘酮。 二 室性心動(dòng)過(guò)速（室速，ventricular tachycardia）,(一) 病因：常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病 最常見(jiàn)：冠心病，尤其心肌梗死 其次：心肌病，心衰，風(fēng)心病，二尖 瓣脫垂 其它: 藥物中毒，QT間期延長(zhǎng)綜合征 偶見(jiàn):無(wú)器質(zhì)性心臟病 （二）臨床表現(xiàn) 非持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間小于30s，能 自行終止，通常無(wú)癥狀。 持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間大于30s，需藥 物或電復(fù)律終止，伴明 顯血流動(dòng)力學(xué)障礙 體征: 心律輕度不規(guī)則，S1,S2分裂，S1強(qiáng)度 不等,（三）心電圖:室率100250次/分，心室?jiàn)Z 獲，室性融合波，房室分離。 單形性室速，多形性室速。 鑒別：室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)： WPW伴房顫 （四）心電生理檢查:對(duì)確診室速有重要價(jià) 值。HV間期。程序電 刺激能誘發(fā)和終止室 速，評(píng)價(jià)藥物和消融效果 （五）治療; 藥物的雙重性（抗心律失常， 致心律失常） 原則：非持續(xù)性，無(wú)癥狀，無(wú)器質(zhì)性心臟 病不治療,非持續(xù)性，有器質(zhì)性心臟病治療 持續(xù)性，有或無(wú)器質(zhì)性心臟病治療 1. 終止室速發(fā)作 血流動(dòng)力學(xué)良好：首選利多卡因或普魯 卡因胺：可用索他洛爾，普羅帕酮，胺碘酮：超速起搏 血流動(dòng)力學(xué)障礙：電復(fù)律（洋地黃中毒 不用） 2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 治療原發(fā)病和誘因 控制心衰有助于減少室速發(fā)作 竇緩，房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品，人工心 臟起搏,抗心律失常藥：美西律（慢心律），受 體阻滯劑，胺碘酮 導(dǎo)管消融術(shù)，植入式心臟除顫器 三 特殊類型室速 (一) 加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）60110次/分 （二）尖端流轉(zhuǎn)型室速：多形性室速的一種特殊類型QT間期延長(zhǎng)（通常大于0.5s） 病因: 先天性，低鉀，低鎂，IA或IC或III類 藥，酚噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥，顱類 病變，心動(dòng)過(guò)緩 治療： 去除致QT間期延長(zhǎng)的因素 藥物：首選鎂鹽（硫酸鎂）：可用利多卡 因，美西律，苯妥因鈉,提高心率: 異丙腎上腺素或阿托品，臨時(shí)起 搏 先天性長(zhǎng)QT綜合征：受體阻滯劑，心臟 起搏，左頸胸交感 神經(jīng)切斷術(shù) QT間期正常的多型性室速：同室速 四 心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)（致命性的心律失常） （一）病因：常見(jiàn)冠心病，引起尖端扭轉(zhuǎn) 室速的藥物，嚴(yán)重缺氧 （血），WPW伴房顫（室率 極快），電擊 （二）心電圖：室撲：150300次/分,（三）臨床表現(xiàn)：心臟驟停，意識(shí)喪失，抽 搐，呼吸停止，心音消 失，脈搏觸不到，血壓測(cè) 不出。 （四）治療：心臟驟停，心肺腦復(fù)蘇 第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯 一 房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular bloke)房室阻滯部位：房室結(jié)，希氏束，束支 （一）病因：迷走神經(jīng)張力增高：正常人或 運(yùn)動(dòng)員 心臟?。杭毙孕募」Ｋ?，冠脈痙攣，心肌炎，心內(nèi)膜炎，心肌病，鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄 心臟手術(shù)，電解質(zhì)紊亂，藥物中毒 （二）臨床表現(xiàn),癥狀 體征 一度AVB： 無(wú) S1減弱 二度AVB：心悸 心搏脫漏 三度AVB：供血不足，抽搐 S1強(qiáng)度不等， Adams-Stokes綜合征 S2分裂，大炮音 （三）治療 一度AVB，二度I型AVB：病因治療 二度II型AVB,III度AVB：阿托品（房室 結(jié)），異丙腎上腺素（各部位）：起搏器 （臨時(shí)或永久） 二 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（intraventricular block,室 內(nèi)阻滯）希氏素分叉以下部位。單支，雙 支，三支,（一）病因 右束支阻滯：常見(jiàn)。 暫時(shí)性：肺梗死，急性心肌梗死 永久性：多種心臟病。正常人 左束支阻滯：心臟病，心衰，藥物中 毒 左前分支阻滯：常見(jiàn) 左后分支阻滯：少見(jiàn) （二）臨床表現(xiàn) 單支，雙支阻滯：無(wú)癥狀，S1，S2,分裂 三分支阻滯：三度AVB相同 （三）治療 慢性束支阻滯，無(wú)癥狀，不需治療。 心臟起搏器： 慢性雙，三分支阻滯伴AdamsStokes綜合 征，急性心肌梗死伴雙，三分支阻滯,第七章 原發(fā)性高血壓（primary hypertension） 【定義】以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。最常見(jiàn)的心血管疾病。 【分類】原發(fā)性高血壓：病因未明，95% 續(xù)發(fā)性高血壓：病因明確，疾病一種 表現(xiàn)，5% 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1999年WHO/ISH標(biāo)準(zhǔn) 正常成人血壓：收縮壓小于140mmhg, 舒張壓小于90mmhg 理想血壓：收縮壓小于120mmhg 舒張壓小于80mmhg 正常血壓：收縮壓小于130mmhg 舒張壓小于85mmhg 正常高值： 收縮壓130139mmhg 舒張壓8589mmhg,成人高血壓：收縮壓大于等于140mmhg 舒張壓大于等于90mmhg 分級(jí)：根據(jù)血壓水平分1級(jí)，2級(jí)，3級(jí)： 收縮壓（mmhg）舒張壓(mmhg) 1級(jí)高血壓（輕度）140159 9099 亞組：臨界高血壓 140149 9094 2級(jí)高血壓（中度） 160179 100109 3級(jí)高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 小于90 亞組：臨界收縮期高血壓 140149 小于90 判斷：非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值,【流行病學(xué)】 總體呈上升趨勢(shì) 發(fā)病率差異：不同地區(qū)，種族及年齡發(fā)病率不同 我國(guó)高血壓患病率明顯上升：1959年為5.11%；1979年為7.73%；1991年為11.88% 【病因】 一 遺傳因素 二 環(huán)境因素 1 飲食：鹽，高蛋白質(zhì)，酒 2 精神應(yīng)激 三 其他因素 1 體重 體重指數(shù)BMI （2024） 2 避孕藥 3 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 （DSAS） 50%有血壓升高,【發(fā)病機(jī)制】 一，血壓調(diào)節(jié) 平均動(dòng)脈壓心排血量（CO）總外周阻 力（PR） CO：體液容量，心率，心肌收縮力 PR ：阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變（血管壁增 厚） 血管壁順應(yīng)性降低：收縮壓 舒 張壓 血管舒，縮狀態(tài)：交感神經(jīng)受體 激動(dòng) ，血管緊張素，內(nèi)皮素； 心納素，緩激肽，前列環(huán)素， 一氧化氮 血液粘稠度 1. 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn) 2. 腎性水鈉儲(chǔ)留,3. RAS激活 4. 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常 5. 胰島素抵抗 50%高血壓有IR 二 遺傳學(xué)說(shuō) 三，腎素血管緊張系統(tǒng)（RAS） 是參與高血壓發(fā)生和維持的重要機(jī)制。 入球動(dòng)脈球囊細(xì)胞腎素 ACE 血管收縮 血管緊張素原 ATIATII 醛固 酮分泌（腎上腺皮質(zhì)球狀帶） 交感神經(jīng)興奮 RAS激活的因素：腎灌注，腎小管內(nèi) 液Na ，學(xué)容量，低鉀血癥，利尿 劑，精神緊張，寒冷，直立運(yùn)動(dòng),四，鈉與高血壓 （遺傳，腎排鈉障礙） 高鈉攝入 體液容量CO 細(xì)胞鈉，鈣 血管收縮 五，精神學(xué)說(shuō) 交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng) VSMC收縮，增殖肥大 腎素釋放增加 影響因素：長(zhǎng)期精神緊張，壓力過(guò)重，焦慮或 長(zhǎng)期環(huán)境噪音，視覺(jué)刺激 六 血管內(nèi)皮功能異常 收縮血管物質(zhì)：內(nèi)皮素，ATII，血管收縮因子 舒張血管物質(zhì)：NO，前列環(huán)素（PGI2）,七 胰島素抵抗（insulin rensistance,IR） 大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素，糖耐量，IR現(xiàn)象。 胰島素作用：腎小管對(duì)鈉的重吸收； 交感神經(jīng)活動(dòng)；細(xì)胞內(nèi) 鈉，鈣；血管壁增生肥厚 八 其它：肥胖，吸煙，過(guò)量飲酒，低鈣，低 鎂及低鉀 【病理】 全身小動(dòng)脈病變管腔狹窄硬化供血不足 全身小動(dòng)脈病變：痙攣（早期），血管“重構(gòu)”（VSMC增殖，玻璃樣變，管壁增厚，管腔狹窄） 導(dǎo)致重要靶器官（心，腦，腎）缺血損傷 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展（中，大動(dòng)脈）,一 心臟：左心室肥厚增大（高血壓心臟?。?冠狀動(dòng)脈粥樣變化 二 腦：腦小動(dòng)脈閉塞，腦腔隙性梗死，微動(dòng) 脈瘤，腦出血，高血壓腦病，（腦水 腫）；腦動(dòng)脈粥樣硬化：腦血栓 三 腎：腎小球入球動(dòng)脈硬化，腎功能衰竭； 惡性高血壓：增殖性內(nèi)膜炎及纖維素 樣壞死。 四 視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小A痙攣，硬化，出血，滲 出。 【臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥】 一 一般表現(xiàn)：起病緩慢，早期常無(wú)癥狀 癥狀: 頭痛，眩暈，耳鳴，疲乏，失眠，心悸,二 體征：A2亢進(jìn)，金屬音，主A瓣區(qū)收縮期 雜音，靶器官損害：左心室肥厚 三 惡性或急進(jìn)型高血壓 舒張壓130mmhg，頭痛，視力模糊 眼底出血，滲出和乳頭水腫，持續(xù)蛋白尿 血尿，管型，常死于腎衰，卒中或心衰。 四 并發(fā)癥 （一）心：高血壓心臟?。盒乃? 冠心病：心絞痛，心肌梗死，心 衰，猝死 （二）腦：腦出血，短暫性腦缺血發(fā)作，腦 血栓形成，高血壓腦病，腦水腫 （三）腎：蛋白尿，腎功能損害，腎衰竭（少見(jiàn)） 腎動(dòng)脈粥樣硬化：腎動(dòng)脈狹窄 （四）血管:主動(dòng)脈夾層并破裂，心衰，腎衰,【診斷和鑒別】 低危 中危 高危 極高危 10年內(nèi)心腦事件15% 1520 2030% 30% 危險(xiǎn)因素： 男性55歲，女性65歲，吸煙 TC 5.72mmol/L，糖尿病，早發(fā)心 血管家族史，靶器官損害，并發(fā)癥 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 目的：明確原發(fā)性高血壓，靶器官損害，選 擇藥物 一 常規(guī)檢查 尿常規(guī)，腎功能檢查：蛋白尿，腎功能減退 胸透：主動(dòng)脈弓迂曲延長(zhǎng)，左室增大 心電圖：左心室肥大勞損 血脂，糖，尿糖，電解質(zhì)，ECG 眼底檢查：目前采用Keith-Wagener眼底分級(jí)法,I級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng) II級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫 III級(jí)：上述病變+眼底出血,棉絮狀滲出 IV級(jí)：上述病變視神經(jīng)乳頭水腫 二 特殊檢查: (ABPM) 心率變異，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度,血漿腎素活性等 ABPM：由儀器自動(dòng)定時(shí)（15-30或調(diào)節(jié)）測(cè)量血壓，連續(xù)24小時(shí)或更長(zhǎng)。測(cè)定白晝與夜間各時(shí)間段血壓平均值和離散度，較敏感，客觀地反映實(shí)際血壓水平。 正常人： 晝夜節(jié)律：動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷（上午610時(shí)和下午48時(shí)血壓高峰，夜間血壓最低） 正常值:未統(tǒng)一。參考:24h平均血壓130/80mmhg 白晝均值135/85mmhg,夜間125/75mmhg；夜間均值比白晝降低10%，如10%，血壓晝夜節(jié),律消失。 高血壓：晝夜節(jié)律消失，與靶器官損害有關(guān) 意義：診斷“白大衣性高血壓”，發(fā)作性高血壓或低血壓；判斷血壓程度，變異性和晝夜節(jié)律；指導(dǎo)治療 三 對(duì)繼發(fā)性高血壓鑒別診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查 【危險(xiǎn)度分層】 目的：判斷預(yù)后，指導(dǎo)治療 評(píng)價(jià)：根據(jù)高血壓分級(jí)，心血管疾病危險(xiǎn) 因素 ，靶器官損害及合并的臨床疾病 吸煙，高脂血癥，糖尿病，年齡65歲， 男性或絕經(jīng)后女性，心血管疾病家族史 （發(fā)病年齡女性）65歲，男性55歲）,心臟疾病：左心室肥大，心絞痛，心肌梗 死，心衰，冠脈旁路手術(shù)史； 腦血管疾?。耗X卒中，短暫性腦缺血發(fā)作； 腎臟疾?。旱鞍啄?，血肌酐升高； 周圍動(dòng)脈疾?。阂暰W(wǎng)膜病變：3級(jí)；糖尿病 分層：低，中，高和極高度危險(xiǎn)組。 低度危險(xiǎn)組：高血壓1級(jí)，無(wú)危險(xiǎn)因素。 治療：改善生活方式，6月無(wú)效，藥 物治療。 中度危險(xiǎn)組：高血壓1級(jí)，危險(xiǎn)因素12個(gè)或 高血壓2級(jí)，無(wú)或危險(xiǎn)因素2個(gè) 治療：改善生活方式，藥物治療 高度危險(xiǎn)組：高血壓12級(jí)，危險(xiǎn)因素至少3個(gè) 治療：藥物治療,極高危險(xiǎn)組：高血壓3級(jí)或高血壓12級(jí)伴靶 器官損害及相關(guān)疾病。 治療：盡快給予強(qiáng)化治療。 臨床類型】 大多數(shù)起病和進(jìn)展緩慢，少數(shù)急進(jìn)重危或具 特殊臨床表現(xiàn)而構(gòu)成不同的臨床類型： 一 惡性高血壓：15%（中，重度高血壓） 機(jī)制：不清。可能治療補(bǔ)及時(shí)或治療不當(dāng) 特點(diǎn)：發(fā)病較急驟，中，青年; 血壓顯著升高，DBP持續(xù)130mmhg; 腎臟損害突出，伴腎功能不全；頭痛，視力模糊，眼底出血，滲出和乳頭水腫；進(jìn)展快，預(yù)后差，腎衰竭，心衰或腦卒中,二 高血壓危重癥 （一）高血壓危象 特點(diǎn)：高血壓病程中，血壓突然顯著升高（SBP升高為主），伴靶器官損害（心絞痛，肺水腫或高血壓腦?。?，交感神經(jīng)亢進(jìn) （二）高血壓腦病 特點(diǎn)：高血壓病程中，血壓短期顯著升高伴腦水腫和顱內(nèi)高壓的臨床征象。 （三）老年人高血壓：年齡60歲 特點(diǎn)：半數(shù)以上SBP升高為主（單純收縮期高血壓），脈壓增大；部分由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來(lái)，SBP和DBP均增高 常伴靶器官損害；血壓波動(dòng)較大，易有體位性低血壓（尤其降壓治療中）,【診斷和鑒別診斷】 一 明確高血壓：按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè) 量方法。 二 鑒別原發(fā)性抑或繼發(fā)性高血壓（P268） （一）腎實(shí)質(zhì)高血壓：最常見(jiàn) 急性，慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病 （二）腎動(dòng)脈狹窄：常見(jiàn)。單側(cè)或雙側(cè) 病因：青少年：先天性，炎癥性 老年人：動(dòng)脈粥樣硬化 特點(diǎn)：血壓中重度增高（DBP），降 壓藥較差； 上腹部或背部肋脊角處聞及血 管雜音,實(shí)驗(yàn)室檢查：腎動(dòng)脈造影，放射性核素腎圖 大劑量靜脈腎盂造影； 治療：首選經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)。腎切除術(shù) （三）嗜鉻細(xì)胞瘤 位于腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)結(jié)等，分泌兒茶酚胺。 特點(diǎn)：陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓伴交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)；一般降壓藥無(wú)效。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血或尿兒茶酚胺及VMA（血壓增高）；腫瘤定位：超聲，放射線核素，CT，磁共振顯像 治療：手術(shù)：大多數(shù)為良性，10%為惡性,（四）原發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多醛固酮 特點(diǎn)：持續(xù)性輕中度高血壓伴頑固性低鉀 表現(xiàn)； 實(shí)驗(yàn)室檢查：低血鉀，高血鉀，代謝性堿 中毒，醛固酮增多，螺內(nèi)酯實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性； 定位：超聲，放射性核素，CT 治療：手術(shù)，大多數(shù)單側(cè)腺瘤 （五）庫(kù)欣綜合征 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多糖皮質(zhì)激素 特點(diǎn)：高血壓伴糖酯代謝異常表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查：24h尿17-羥及17-酮類固醇，地塞米松抑制及腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)。 定位：CT，放射性掃描，碟鞍X線 治療：手術(shù) （六）主動(dòng)脈縮窄 病因：先天性血管畸形（多數(shù)），多發(fā)性大動(dòng)脈炎 特點(diǎn):上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低 肩胛間區(qū)，胸骨旁，腋部出現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)動(dòng)脈搏動(dòng)和雜音或腹部血管雜音。 實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部X線，主動(dòng)脈造影,（七）妊辰高血壓 三 評(píng)估其危險(xiǎn)因素，靶器官損害及相關(guān)臨床疾病。 【治療】 目標(biāo)：降低血壓至正常范圍 防止或減少心腦腎并發(fā)癥，降低病死 率和病殘率。 一 目的與原則 SBP下降1020mmhg或DBP下降56mmhg 35年內(nèi)腦卒中，心血管病死率，冠心病事件減少38%，20%，16%，心衰減少50以上。 二 非藥物治療：干預(yù)高血壓發(fā)病機(jī)制中的不同環(huán)節(jié) （一）合理膳食：限制鈉鹽（每日6克）脂肪及飲酒，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀，鎂，鈣。,（二）減輕體重：對(duì)血壓，IR，糖尿病，高 脂血癥，左心室肥厚有益 （三）運(yùn)動(dòng)：血壓降低約67mmhg，減輕 體重和IR； 方式：慢跑，快步走，太極拳 頻度：每周35次，每次2060分鐘 （五）其它：戒煙，保持心理健康，減少精 神壓力和抑郁。 二 降壓藥物治療 降壓治療對(duì)象：高血壓2級(jí)以上者，合并 DM；靶器官損害者，高危和極高危者 目標(biāo)值：140/90mmhg 老年高血壓1401506570,常用降壓藥：六類。單用或聯(lián)合應(yīng)用。 （一）利尿劑（diuretics） 機(jī)制：排鈉利尿體液容COBP 特點(diǎn)：降壓作用緩和，服藥23周后作用達(dá) 高峰。 適應(yīng)癥：1,2級(jí)高血壓，老年人收縮期高血 壓，高血壓伴心衰。 種類：同前。最常用：噻嗪類。吲達(dá)帕胺 副作用：離子紊亂，血糖，血脂和血尿酸 增高。 (二) 受體阻滯劑（beta blockers） 機(jī)制：CO，腎素釋放，阻滯交感神經(jīng)突觸前 膜神經(jīng)遞質(zhì)釋放。 特點(diǎn)：降壓作用緩慢，12周內(nèi)起作用,適應(yīng)癥：1,2級(jí)高血壓，心率較快的中年高血 壓，合并心絞痛或心肌梗死后 常用制劑：普萘洛爾，美托洛爾，阿替洛 爾 副作用：抑制心肌收縮力，竇性心律及房室 傳導(dǎo)，血脂，血糖 ，末梢循環(huán) 障礙，氣管痙攣。 （三）鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker） 機(jī)制:阻滯VSMC及心肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流PR 及CO 特點(diǎn):降壓迅速,作用穩(wěn)定 適應(yīng)癥:2,3級(jí)高血壓,老年人收縮期高血壓,種類:維拉帕米,地爾硫卓:抑制VSMC Ca2+內(nèi) 流,兼抑制心肌收縮力,自律性和傳到性. 二氫吡啶類:硝苯地平,尼卡地平,尼群地 平,主要抑制VSMC,對(duì)心肌收縮力,自律性和 傳導(dǎo)性的抑制少. 副作用:負(fù)性肌力,頻率,傳導(dǎo),反射性交感神經(jīng) 興奮. (四)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEinhibitors) 機(jī)制:抑制ACE使ATII生成減少:抑制激肽酶使緩激肽降解減少. 特點(diǎn):對(duì)各種高血壓均有一定降壓效果,改善心腎靶器官損害及糖耐量異常.,適應(yīng)癥:各種程度高血壓,尤其伴心衰,左室肥大,心肌梗死后,糖耐量減低或糖尿病腎病. 禁忌癥:高血鉀,妊辰,腎動(dòng)脈狹窄 制劑:卡托普利,依那普利,貝那普利,雷米普利 副作用:干咳(10%20%),與緩激肽增多有關(guān) (五)血管緊張素II受體阻滯劑 (angiotensin II receptor blocker,angiotenis II antagonist) 機(jī)制:組織ATII受體.較ACET更有效阻斷ATII 效應(yīng). 特點(diǎn):降壓作用平穩(wěn),可與大多數(shù)降壓藥合用 適應(yīng)癥:同ACEI 優(yōu)點(diǎn):不引起咳嗽反應(yīng),(六)a受體阻滯劑(alpha blockers) 機(jī)制:阻滯交感神經(jīng)a受體 特點(diǎn):降壓作用明確,對(duì)糖,脂代謝無(wú)不良作用 種類:非選擇性(酚妥拉明):嗜鉻細(xì)胞瘤 選擇性a1受體阻滯劑:哌唑嗪,特拉唑嗪 副作用:體位性低血壓,耐藥性 (七)其它降壓藥:副作用較多,缺乏心臟,代謝保 護(hù),不宜長(zhǎng)期服用. 中草藥復(fù)方制劑:有關(guān)藥理,代謝及靶器官保 護(hù)等尚缺乏深入研究,有一 定副作用,不列為一線用藥. (八)治療方案:血壓160/100mmhg兩種藥 物聯(lián)合.,血壓平穩(wěn)控制12年或可根據(jù)需要減少品種及劑量. 三 降壓藥的選擇和應(yīng)用 (一)選擇:根據(jù)病情,心血管危險(xiǎn)因素及合并癥 等. 1. 合并心衰:ACE抑制劑,利尿劑 2. 老年人收縮期高血壓:利尿劑,長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB. 3. 合并糖尿病,蛋白尿和輕中度腎功能不全:ACEI 4. 心肌梗死后:受體阻滯劑,ACEI 5. 伴脂質(zhì)代謝異常:a1受體阻滯劑,ACEI,不宜用受體阻滯劑,利尿劑,6. 伴妊辰:不宜用ACEI,ATII受體阻滯劑:可選用甲基多巴 7. 合并哮喘,抑郁癥,糖尿病:不宜用受體阻滯劑;痛風(fēng):不宜用利尿劑. 傳導(dǎo)阻滯:不宜用受體阻滯劑,非二氫吡啶類CCB 8. 腦血管病:降壓宜緩慢,平穩(wěn),最好選用ARB,長(zhǎng)效CCB,ACEI或利尿劑,從單藥小劑量開(kāi)始,再緩慢遞增或聯(lián)合降壓. 9. 冠心病:高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛,應(yīng)選擇受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑 發(fā)生過(guò)心肌梗塞者應(yīng)選擇ACEI和受體阻滯劑,10. 心衰:ACEI, 受體阻滯劑 11. 腎衰:需三種或三種以上降壓藥 ACEI,ARB 12. 糖尿病:與高血壓常合并存在,并發(fā)腎損害時(shí)高血壓患病率達(dá)70%80% 高血壓約10%有DM或糖耐量異常 降壓方案:ACEI+ARB,長(zhǎng)效鈣拮抗劑+利尿劑. (二)降壓目標(biāo)及應(yīng)用方法 目標(biāo):140/90mmhg以下 糖尿病或腎臟病變(中青年):130/85mmhg以下 原則: 終身治療,小劑量開(kāi)始,23周無(wú)效增加劑量或換藥 聯(lián)合用藥:利尿劑+ 受體阻滯劑:利尿劑+ACEI或ATII受體阻滯劑,二氫吡啶類CCB+ 受體阻滯劑;ARB+ACEI; a受體阻滯劑+ 受體阻滯劑 白晝及夜間血壓穩(wěn)定 長(zhǎng)效制劑,長(zhǎng)期治療減少血壓波動(dòng) 注意:中止治療高血壓復(fù)發(fā) 長(zhǎng)期治療,突然停藥可發(fā)生停藥綜合征 高血壓急診的治療 指短時(shí)間內(nèi)SBP200mmhg.DBP130mmhg伴靶器官障礙,包括高血壓腦病,高血壓危象,高血壓神經(jīng)科情況,心衰,腎衰,心絞痛,主動(dòng)脈夾層等,一 治療原則 1. 迅速降壓:48h內(nèi)降血壓降至160/100mmhg,以后12h內(nèi)再將其降至正常水平,靜脈給藥為宜. 2. 控制性降壓:24h內(nèi)降低20%25% 3. 合理選擇降壓藥:硝普鈉 4.避免使用的藥物:利血平,起效慢,蓄積作用,開(kāi)始不宜使用強(qiáng)力利尿劑. 二 降壓藥選擇 硝普納,硝酸甘油,尼卡地平,烏拉地爾(a1 受體阻滯劑),地爾硫卓,拉貝洛爾(用于妊辰和腎衰),三 幾種常見(jiàn)高血壓急診處理 1. 腦出血:一般不主張降壓,除非血壓200/130mmhg,目標(biāo)不低于160/100mmhg 2. 腦梗死:一般不作急診處理 3. 急性冠脈綜合征 目標(biāo):疼痛消失,舒張壓100mmhg 藥物:硫酸甘油,地爾硫卓, 受體阻滯劑,ACEI 4. 急性左心衰:硝普納,硝酸甘油,利尿劑 預(yù)防 病因預(yù)防:針對(duì)發(fā)病因素 靶器官損害并發(fā)癥的二級(jí)預(yù)防,第八章 動(dòng)脈粥樣變化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣變化（atherosclerosis） 定義】是動(dòng)脈硬化中常見(jiàn)且最重要的一種。 動(dòng)脈硬化：動(dòng)脈粥樣硬化，小動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈中層 鈣化。 共同特點(diǎn)：動(dòng)脈發(fā)生非炎癥性,退行性和增生性病 變導(dǎo)致管壁增厚變硬,失去彈性和管腔狹窄 動(dòng)脈粥樣硬化：上述病變基礎(chǔ)粥樣硬化病變 脂質(zhì)，復(fù)合糖類積聚，鈣質(zhì)沉著，纖維組織增生，出血，血栓形成。 【病因和發(fā)病情況】 尚未完全確定.多因素疾病易患因素(危險(xiǎn)因素） 一 年齡40歲,二 性別：男女之比2:1,女性絕經(jīng)期增多 三 血脂：總膽固醇,甘油三酯;LDL,VLDL HDL; APOA;APOB; Lp(a) 四 血壓：高血壓/正常人34倍，冠狀動(dòng)脈粥 樣硬化60%70%有高血壓。 五 吸煙：發(fā)病率增高26倍 六 糖尿病和糖耐量異常：發(fā)病率高2倍。 七 其它：肥胖，職業(yè)，飲食西化，遺傳因素（5倍），A型性格，微量元素，維生素C缺乏，胰島素抵抗，體內(nèi)鐵儲(chǔ)存增多，缺氧，飲食中缺乏抗氧化劑，腦力勞動(dòng),【發(fā)病機(jī)制】未完全明了 一 脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō) 二 血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō) 三 平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說(shuō) 四 損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō):多數(shù)學(xué)者支持內(nèi)膜損傷 粥樣動(dòng)脈硬化斑快形成，附壁血栓 【病理解剖和病理生理】 受累動(dòng)脈：體循環(huán)系統(tǒng)的大動(dòng)脈（主動(dòng)脈） 中動(dòng)脈（冠狀動(dòng)脈，腦動(dòng)脈，腎 動(dòng)脈,肢體動(dòng)脈,腸系膜動(dòng)脈等） 病變類型：脂質(zhì)條紋病變，纖維斑快病變 （最具特征），復(fù)合病變。 逆轉(zhuǎn)：控制危險(xiǎn)因素和治療，動(dòng)物：完全消退， 人體：部分消退,病理生理：（管腔狹窄程度，閉塞，側(cè)支循 環(huán)建立） 主動(dòng)脈：收縮壓增高，脈壓增大，主動(dòng)脈瘤 或破裂。 內(nèi)臟或四肢動(dòng)脈: 缺血期,壞死期,纖維化,血管 破裂. 分期和分類】 分期：無(wú)癥狀期（隱匿期），缺血期，壞死 期，纖維化期。 分類：受累動(dòng)脈=粥樣硬化 【臨床表現(xiàn)】 一 一般表現(xiàn)：腦力和體力衰退，觸診淺表A和顳A，橈A,肱A等有增粗，變長(zhǎng)，紆曲和變硬。,二 主動(dòng)脈粥樣硬化 三 有關(guān)器官受累：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，四肢動(dòng)脈粥樣硬化 【實(shí)驗(yàn)室檢查】缺乏敏感，特異性的早期實(shí)驗(yàn)室診斷方法 一 血脂 二 x線（主動(dòng)脈） 三 選擇性或數(shù)字減影法動(dòng)脈造影：受累器官動(dòng)脈狹窄程度或動(dòng)脈瘤及其所在部位，范圍和程度，指導(dǎo)治療 四 多普勒超聲，CT或磁共振顯像，血管內(nèi)超聲顯像和血管鏡檢查（最新的檢查方法）. 診斷和鑒別診斷 早期診斷很不容易.危險(xiǎn)因素+相應(yīng)表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查,防治 原則:預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生;積極治療防治病變發(fā)展并爭(zhēng)取逆轉(zhuǎn);及時(shí)治療并發(fā)癥延長(zhǎng)壽命 一 一般防治措施 1.主觀能動(dòng)性配合 2.合理膳食 3.適當(dāng)體力勞動(dòng) 4.合理安排工作和生活 5.戒煙 ,酒 6.積極治療相關(guān)疾病:如高血壓和糖尿病等 二 藥物治療 (一) 擴(kuò)張血管藥物 (二) 調(diào)整血脂藥物:飲食控制,體力活動(dòng)效果 不佳 1.主要降低血甘油三酯,也降低血膽固醇的藥物,(1) 氯貝丁酯類:氯貝丁酯(安托明) 常用:菲洛貝特,吉非貝特,苯扎貝特等 (2)煙酸類:煙酸,煙酸肌醇酯,阿西莫司 2. 主要降低血膽固醇,也降低血甘油三酯的藥物 (1)羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑:洛伐他汀,普伐他汀,辛伐他汀等 (2)彈性酶 3. 僅降低血甘油三酯的藥物:糖苷酯 4. 僅降低血膽固醇的藥物: (1)膽酸螯合樹(shù)脂類:考來(lái)烯胺(消膽胺),考來(lái)替伯. (2)普羅布考 (三)抗血小板藥物:阿司匹林.雙嘧達(dá)莫,噻氯匹定,芬氟咪唑,血小板糖蛋白IIb/IIIa受體阻滯劑,(四)溶血栓和抗凝藥 (五)手術(shù)或介入治療 第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 (coronary atherosclerotic heart disease) 定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞,導(dǎo)致心肌 缺血,缺氧而引起的心臟病. 是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類 型. 冠狀動(dòng)脈性心臟病(冠心病,亦稱缺血性心 臟病) 包括冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣). 流行病學(xué)歐美國(guó)家患病率極高,美國(guó)占人口死亡數(shù)的1/31/2,占心臟病死亡數(shù)的50%75%;我國(guó)10%20%,【分型】：5種臨床類型（1979年WHO將其分為5型） ，可以合并出現(xiàn)。 一 無(wú)癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心病） 二 心絞痛型冠心病 三 心肌梗死型冠心病 四 缺血性