冠脈穿孔ppt課件

冠 脈 穿 孔,劉 全 義,冠脈穿孔,冠狀動脈穿孔（coronary perforation）是指造影劑或者血液經(jīng)冠狀動脈撕裂口處流至血管外，是PCI中少見而嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.1-0.9%。冠脈穿孔后死亡的發(fā)生率約為（09.5）；心肌梗死（426）；急診外科介入（2436）。冠狀動脈穿孔可發(fā)生在不同大小的血管，多見于分支及末梢血管?？梢允敲黠@的漏血或局部滲血，表現(xiàn)為造影劑直接漏入心包或局部，也可以是末梢血管不易發(fā)現(xiàn)的小的滲漏。具體表現(xiàn)形式包括冠脈心室瘺、心包填塞、冠狀動靜脈瘺等。,冠脈破裂分型,Ellis分型:三型 I型 造影時僅見到局灶性潰瘍性龕影或蘑菇狀影向管腔外突出，受損限于管壁中層或外膜，未穿破到血管外，沒有造影劑外漏的證據(jù) 型 屬于限制性外漏，造影時可見到造影劑漏出血管，漏入到心肌或心包，但沒有造影劑噴射狀外漏 a型 造影劑從1mm的孔道向心包側噴射狀外漏 b型 造影劑直接漏入冠狀靜脈竇、左心室或其它解剖腔室（也稱III-CS型）,冠脈破裂分型,冠脈破裂分型,Ajlui等根據(jù)影象學形態(tài)特征將冠脈穿孔分為二型：型（限制型穿孔）：造影劑蘑菇狀向血管外突出或造影劑限制性外漏（Ellis型和型）；型（自由穿孔）：造影劑持續(xù)外漏入心包、心腔或冠狀靜脈（Ellis型）。,危險因素,1.臨床因素 老年： 女性：男女比1:2 心力衰竭：,危險因素,2、血管病變解剖 復雜B2型或C型病變系造成冠狀動脈穿孔的解剖高危因素，如急慢性閉塞病變、成角、嚴重迂曲、細小冠脈病變（2.5mm以下）、分叉病變及嚴重鈣化病變等。以下CTO病變進行血運重建時，冠狀動脈穿孔的發(fā)生率可能更高。（1） 完全閉塞和次全閉塞，后者因閉塞后血管有緩慢的1級血流，導絲較容易通過，同時可指引導絲的方向，其成功率略高于完全閉塞。（2）閉塞時間3月者（3） 閉塞長度15mm（4） 閉塞端的形態(tài)為齊頭（5） 閉塞端無邊支血管開口（6）閉塞端存在橋側支（7）閉塞血管段有扭曲（8） 閉塞病變近端重度扭曲（9）嚴重鈣化病變（10）近端彌漫病變的閉塞。,危險因素-器械,1、導絲：是冠狀動脈內(nèi)非消斑器械中最常導致冠狀動脈穿孔的器械，尤其是超滑和硬導絲，主要原因是導絲在通過閉塞病變時進入夾層，如未及時識別，繼續(xù)前行進入心包或心腔，更為嚴重的是導絲進入夾層后又用球囊擴張。導絲所致的冠狀動脈穿孔可以在導絲嘗試通過冠狀動脈病變時發(fā)生，也可因為置于血管遠端的導絲所致，導絲斷裂后導致血管穿孔也不少見。,危險因素-器械,2、球囊：直徑過大，尤其當管徑與球囊直徑的比例1：1.3，壓力過高時病變部位撕裂、穿孔發(fā)生率增加，切割球囊成型術發(fā)生冠脈穿孔的比例高于應用普通球囊的手術。,危險因素-器械,3、臨時起搏電極：在PCI過程中置放臨時心臟起搏器，有起搏器電極頭穿破右心室的報道。,危險因素-器械,4、在應用旋磨、旋切、激光消融等技術的過程中，由于各種能量性質(zhì)不同，穿孔的比例較高。Ellis等研究發(fā)現(xiàn)II和III型穿孔80由斑塊旋磨和旋切器械引起；Dippel等研究發(fā)現(xiàn)II和III型穿孔均由斑塊旋磨和旋切器械引起，其中II型占46，III型占54。尤其對于偏心、迂曲、長病變旋磨和旋切出現(xiàn)穿孔比例更高。,危險因素-器械,5、有部分患者出現(xiàn)延遲性心包填塞（術后4h），造影未發(fā)現(xiàn)明確出血部位，推測可能有小的穿孔，考慮與應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑有關。,危險因素,操作： 1、冠狀動脈內(nèi)消斑治療（如旋磨、定向旋切或準分子激光冠脈成型）時冠狀動脈穿孔的發(fā)生率是單純球囊擴張成型術時的56倍，對偏心病變、長度10mm的病變或迂曲病變進行旋磨治療，使用較大型號的消斑器械治療分叉病變或者嚴重的成角病變使冠狀動脈穿孔的幾率增加。,危險因素,2、介入治療醫(yī)師的手術和臨床經(jīng)驗以及具體操作方法是決定PCI成敗的關鍵因素，手術醫(yī)師除了要掌握和精通影像學、解剖學知識外，還要具備豐富的冠脈介入治療經(jīng)驗，充分了解各種冠脈病變的特點，熟練掌握各種介入治療器械的特性，合理選擇手術器械和安排介入治療順序，嚴格按照操作規(guī)范手術，只有這樣才能最大限度減少手術并發(fā)癥，提高PCI成功率。,冠脈穿孔診斷,冠脈造影可見到造影劑外溢 超聲心動圖可見到心包積液 心電圖異常 新發(fā)生的胸痛 血流動力學改變,術中及術后心臟壓塞的診斷,1 、術中或術后出現(xiàn)的惡心、煩躁、胸悶、心動過緩或心動過速和低血壓狀態(tài)應首先考慮心臟壓塞，靜推阿托品除外迷走反射后盡快超聲或X線透視是明確診斷的可靠方法。 2、 X線透視下發(fā)現(xiàn)心影增大或心臟搏動減弱或消失需考慮心臟壓塞，RAO30透視下心影搏動消失伴心影外緣透亮帶結合臨床癥狀可確診心臟壓塞，如果透亮帶與心影外緣接近重疊則不提示心臟壓塞。,冠狀動脈穿孔臨床表現(xiàn),血管穿孔的臨床癥狀依其出血量的多少和速度而定，輕者可無明顯異常癥狀，重者則表現(xiàn)為急性心包填塞。此外，出血可影響病變遠端及側支循環(huán)的血液供應，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，心肌酶增高。值得注意的是，一些出血速度較慢的患者，持續(xù)性低血壓及大汗是其常見的臨床表現(xiàn)，且補液及應用升壓藥療效不明顯。由于患者常有術前禁食、術中出血及術后迷走神經(jīng)反射等情況，均與上述表現(xiàn)有相似之處，應注意鑒別，尤其應注意頸靜脈的充盈情況。術后中心靜脈壓監(jiān)測及心臟超聲經(jīng)檢查對明確診斷很有幫助。,冠狀動脈穿孔的處理,冠狀動脈穿孔的處理包括非外科手術處理與外科手術處理,處理原則為封閉穿孔和保持血流動力學穩(wěn)定，應首先考慮解除心臟壓塞，必要時手術治療。,冠狀動脈穿孔的處理,1 、非外科處理方式： 1 ）、持續(xù)低壓力球囊擴張 : 冠狀動脈穿孔一經(jīng)確定，立即將手邊的球囊（多選用直徑 2.0mm 、 2.5mm 球囊）送至穿孔部位，以 2 6atm 壓力持續(xù) 10 分鐘充盈球囊封堵破孔。如果低壓球囊擴張后未完全封閉破口，可再次以低壓力持續(xù)擴張 15 45 分鐘，此時可應用灌注球囊以防止因長時間擴張使遠端血管血流灌注不足導致心肌缺血，必要時可在心包穿刺前放置IABP或CPR，尤其在血流動力學異常時。,冠狀動脈穿孔的處理,2）、 逆轉抗凝：若球囊擴張后仍出血不止，可用魚精蛋白中和肝素，使 ACT200 秒。,冠狀動脈穿孔的處理,3）、 心包穿刺引流：冠狀動脈穿孔常引起急性心包填塞， X 線透視及超聲可以迅速明確診斷。心包填塞一旦發(fā)生，應立即采用 X 線透視造影劑指導下心包穿刺引流，此法見效快、可靠，引流出的血液可經(jīng)動脈鞘注入以維持血容量, 同時可置入豬尾導管進行心包引流以減輕心臟壓迫。若仍出血不止，需緊急手術治療。,冠狀動脈穿孔的處理,4 ）、覆膜支架：若持續(xù)的低壓充盈球囊壓迫仍不能使破孔封閉，應立即于破孔處植入帶膜支架。植入支架時要求導引導管支持力要好，要有良好的同軸性，同時要求支架定位準確，避免過度用力推送支架引起脫落。帶膜支架常需高壓擴張以使支架完全展開。覆膜支架可成功處理91的經(jīng)保守治療后無效的冠狀動脈穿孔。覆膜支架治療冠狀動脈穿孔尚存在一定的局限性，如術后再狹窄以及支架血栓的發(fā)生率較高，其中再狹窄的發(fā)生率高達30，缺乏較小直徑的PTFE支架（如2.5mm）等，因此在置入時需使用球囊進行高壓后擴張，置入后需延長抗血小板治療的時間；若患者臨床情況不穩(wěn)定、血液動力學異常，可靜脈灌注液體增加血壓，必要時可輔助 IABP 治療以維持有效灌注壓。,冠狀動脈穿孔的處理,冠狀動脈穿孔的處理,5）、栓塞治療 對于外科手術修補困難的患者（小血管、末梢血管、局限性心肌損害及以往慢性閉塞）可采用纏繞栓塞出血口。栓塞物包括彈簧圈、明膠海綿、三丙烯基凝膠、自體組織、無水酒精或凝血酶（濃度為50-100IU/ML，共使用2-5ml）等。,冠狀動脈穿孔的處理,外科處理 ： 大約有3040的冠狀動脈穿孔患者需要外科手術治療，老年冠狀動脈穿孔患者外科手術的預后較差，對于穿孔比較大、伴有嚴重的心肌缺血或血流動力學不穩(wěn)定，經(jīng)過非外科手術方式處理后病情仍控制不佳者需緊急進行外科手術治療，如有可能，應使用球囊低壓擴張穿孔部位的同時急診轉往外科手術室 外科手術的目的是控制出血、修復穿孔或結扎血管，同時行CABG術。,冠狀動脈穿孔的處理,手術指征： 1.冠脈大穿孔,導致心肌嚴重缺血; 2.血流動力學不穩(wěn)定; 3.非手術方法治療冠脈穿孔無效,出血持續(xù)。,冠狀動脈穿孔的預防:,預防穿孔并發(fā)癥發(fā)生，最重要的是術者應具備較豐富的經(jīng)驗和高度的責任心。 一、術前應詳細詢問病史，完善相關檢查，做到心中有數(shù)。例如詳細詢問患者心梗的發(fā)病情況，可大致判斷閉塞時間；詢問心絞痛的發(fā)作頻度和進展情況，可判斷斑塊病變的穩(wěn)定程度。仔細閱讀造影錄像，詳細分析病變血管的走向、病變的性質(zhì)、形態(tài)特征和側支循環(huán)情況，對決定手術策略和選擇手術器械至關重要，而后者正是導致手術成敗、并發(fā)癥是否發(fā)生的重要因素。,冠狀動脈穿孔的預防:,二、手術中，識別通過閉塞病變部位的導絲是否在真腔內(nèi)尤為重要。判斷導絲是否在真腔內(nèi)的方法主要有以下幾種： （1）導絲通過病變后，其尖端運轉靈活，導絲塑形存在，且可進入相應的分支，說明導絲在真腔內(nèi)，反之，導絲尖端塑形消失或變形，操縱失靈，推送困難提示導絲則進入夾層，此時應回撤導絲，重新定位。 （2）導絲進入血管遠端后，退回導絲至閉塞段遠端附近，重新推送導絲至血管遠端，如仍沿原路徑前進，可以證實未刺破血管進入心包腔。 （3）多體位投照，觀察導絲走向是否與血管走向的方向一致。,冠狀動脈穿孔的預防:,（4）延長造影時間，觀察側支循環(huán)逆灌到閉塞血管遠端的顯影情況，確定導絲是否在血管腔內(nèi)。 （5）在對側動脈造影，觀察逆灌顯影確定導絲的位置。 （6）應用OTW球囊，將球囊沿導絲滑向閉塞病變的中遠段，撤出導絲，經(jīng)中心腔注入造影劑，觀察閉塞遠端血管顯影情況，如閉塞遠端及分支顯影正常，則證明導絲及球囊均在真腔內(nèi)，可由遠及近擴張病變。,冠狀動脈穿孔的預防:,三、手術中應選用比例適當?shù)那蚰壹爸Ъ?，采用適當?shù)臄U張和釋放壓力,壓力應逐漸增加，以防病變部位嚴重撕裂，導致血管穿孔,忌用大球囊、高壓力反復擴張病變血管； 四、導絲（尤其是加硬或超滑導絲）應避免粗暴操作，多體位投照，確認導絲在管腔內(nèi)后，才能行球囊擴張,到達血管遠端后，在手術