糖尿病脂質(zhì)代謝紊亂及防治PPT課件.pptVIP

2019/10/14,糖尿病脂質(zhì)代謝紊亂及防治,.,2019/10/14,Diabetes Mellitus Diabetes Mellipidtus CHD Risk Equivalents (ATP III),對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)逐步深入,2019/10/14,Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.,2/3的糖尿病患者死于心血管疾病,包括冠心病、中風(fēng)、周?chē)芗膊≡趦?nèi)的大血管 并發(fā)癥是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因.,67%,冠心病、中風(fēng)、周?chē)芗膊?其它,糖尿病患者的死亡原因,2019/10/14,動(dòng)脈粥樣硬化 在新診斷的糖尿病患者中十分常見(jiàn),心血管疾病是糖尿病致殘和死亡的常見(jiàn)原因 50%新診斷的2型糖尿病患者伴有心血管疾 病的征象 動(dòng)脈粥樣硬化是糖尿病的主要死亡原因 75% 死于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 25% 死于腦血管和周?chē)芗膊?75% 糖尿病患者因動(dòng)脈粥樣硬化疾病住院,Adapted from Amos AF et al Diabet Med 1997;14:S7-S85; Hill Golden S Adv Stud Med 2002;2:364-370; Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229-234; Sprafka JM et al Diabetes Care 1991;14:537-543.,胰島素抵抗,肝臟葡萄糖,胰島素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,Over diabetes,微血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中各種 病理生理異常的演變,糖尿病發(fā)生,NGT,2019/10/14,2型糖尿病患者心血管疾病死亡率 (伴有或不伴有心梗病史),Haffner SM et al. NEJM 1998; 339:229-234,無(wú)糖尿病，無(wú)心梗 (n=1304) 2型糖尿病,無(wú)心梗(n=890) 無(wú)糖尿病, 有心梗(n=69) 2型糖尿病, 有心梗(n=169),年,存活率,(%),2019/10/14,脂蛋白的結(jié)構(gòu),VLDL,2019/10/14,血漿脂蛋白分類(lèi)（超速離心法）,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直徑 (nm),VLDL,5,10,VLDL殘粒 IDL,VLDL,乳糜 殘粒,HDL3,HDL2,乳糜 微粒,LDL,Lp(a),sLDL,2019/10/14,富含甘油三酯的脂蛋白(乳糜微粒，VLDL),CHYLOMICRON,VLDL,TRIGLYCERIDE,CHOLESTERYL ESTERS,PHOSPHOLIPIDS,FREE CHOLESTEROL,PROTEINS,9095%,5065%,24%,814%,26%,1216%,1%,47%,12%,610%,801000nm,3080nm,乳 糜,極低密度脂蛋白,甘油三酯,膽固醇酯,磷脂,游離膽固醇,蛋白質(zhì),2019/10/14,富含膽固醇的脂蛋白（LDL/HDL),LDL,HDL,TRIGLYCERIDE,CHOLESTERYL ESTERS,PHOSPHOLIPIDS,FREE CHOLESTEROL,PROTEINS,56%,2226%,3545%,615%,2225%,7%,1020%,25%,5%,45%,2025nm,813nm,低密度脂蛋白,高密度脂蛋白,甘油三酯,膽固醇脂,磷酯,游離膽固醇,蛋白質(zhì),2019/10/14,小而密 LDL更易致動(dòng)脈粥樣硬化,難被 LDL 受體識(shí)別 經(jīng)正常途徑清除不充分 易氧化：氧化的 LDL具有內(nèi)皮毒性 優(yōu)先由巨噬細(xì)胞吞噬 黃瘤細(xì)胞 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,2019/10/14,乳糜微粒的代謝,甘油三酯 Apo A, B-48 膽固醇酯,游離脂肪酸,HDL,脂蛋白脂酶,毛細(xì)管,游離膽固醇,肝,ApoE 受體,溶解,乳糜微粒,乳糜殘粒,2019/10/14,Liver,FC,CE,CE,VLDL,CE,CE,CE,周?chē)M織細(xì)胞,CE,LDL,HDL,TG,TG,游離脂肪酸,LDL 受體,LCAT,LPL,FC,TG,脂肪組織 其他組織,TG,Liver,LDL 受體,新合成,游離脂肪酸,脂肪組織,內(nèi)源性脂蛋白通路,2019/10/14,病因與發(fā)病機(jī)制,2019/10/14,影響糖尿病血脂代謝的因素,糖尿病類(lèi)型 血糖控制程度 胰島素抵抗和內(nèi)臟型（中心型）肥胖 糖尿病腎病 遺傳因素（apoE，LPL基因突變等） 性別 吸煙 其他,2019/10/14,胰島素作用不足 胰島素抑制FFA釋放的作用減弱，增加了FFA到達(dá)肝臟的量，可能增加VLDL和ApoB100的合成 LPL活性降低，TG不能從VLDL中分 離，血TG增加 脂肪酸氧化增強(qiáng)，大量乙酰CoA致 肝臟膽固醇合成增加，血TC升高,2019/10/14,胰島素抵抗 胰島素受體水平較正常低 高胰島素血癥可通過(guò)刺激交感神經(jīng)興奮，使LPL下調(diào)，TG分解減少 HTGL活性與胰島素濃度成正相關(guān) 高胰島素血癥患者血清和淋巴液ApoAI濃度顯著降低，從而影響HDL的濃度及功能,2019/10/14,CM VLDL,脂肪組織,殘粒,肝臟攝取,HDL,FC,CE TG,胰島素抑制,肝臟,小腸,脂肪組織 毛細(xì)血管 內(nèi)皮,LPL,胰島素促進(jìn),FFA,TG,正常情況下餐后脂質(zhì)代謝,2019/10/14,CM VLDL,脂肪組織,殘粒,肝臟攝取,HDL,FC,CE TG,肝臟,小腸,脂肪組織 毛細(xì)血管 內(nèi)皮,LPL,胰島素激活障礙,FFA,TG,胰島素抵抗時(shí)餐后脂質(zhì)代謝,加速,加速,2019/10/14,血脂異常,胰島素抵抗,sLDL 富含TG顆粒 HL,LPL TG清除 HDLC,內(nèi)臟脂肪,FFA 流出和TG， ApoB分泌,2019/10/14,高胰島素血癥,葡萄糖耐量下降,葡萄糖利用,VLDL分泌,HTG,FFA,葡萄糖產(chǎn)生,FFA,胰島素 抵抗,脂解,HDL-C,sLDL,胰島素抵抗對(duì)代謝的影響,2019/10/14,肥胖 可促進(jìn)肝臟輸出含ApoB的脂蛋白，繼而使LDL和VLDL的生成增加 肥胖可使全身的膽固醇合成增加，引起肝內(nèi)膽固醇池?cái)U(kuò)大，因而抑制LDL受體的合成 肥胖癥患者血漿FFA明顯增加,2019/10/14,糖尿病腎病 是影響糖尿病患者血漿脂質(zhì)水平的一個(gè)重要因素。有微量白蛋白尿的患者，血漿TG、VLDL、LDL水平均較高，而HDL水平較低。血脂異常情況隨糖尿病腎病的發(fā)展及腎衰的加重而惡化。,2019/10/14,吸煙 吸煙者血TC水平較不吸煙者高，推測(cè)可能與血中CO濃度有關(guān) 吸煙與血HDL-C的濃度成負(fù)相關(guān) 吸煙者血TG水平亦高，因?yàn)橄銦熤泻心峁哦『虲O，可通過(guò)刺激交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，使FFA增加,被脂肪組織攝取形成TG，且兒茶酚胺又能促進(jìn)脂質(zhì)從脂肪組織中的釋放 LDL易被氧化,2019/10/14,其 他 年齡 性別 活動(dòng) 微量元素 藥物,2019/10/14,糖尿病脂質(zhì)代謝紊亂的特征,2019/10/14,2型糖尿病血脂異常的特點(diǎn),TG 3040，其中104.5mmol/L (400mg/dl) HDL VLDL(TC)/磷脂比率顯著增高 LDL或，但微密小顆粒LDL 以上這些異常都有致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，并共同構(gòu)成 一組相關(guān)的危險(xiǎn)因素。,2019/10/14,糖尿病常見(jiàn)的血脂異常,脂蛋白結(jié)構(gòu)和大小變化（小而密LDL） 脂代謝相關(guān)酶活性改變（LPL、HL） 膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)障礙 載脂蛋白糖化 脂蛋白氧化 Lp(a) 升高和修飾。,2019/10/14,1型糖尿病血脂異常,2019/10/14,2 型糖尿病血脂水平與血糖的關(guān)系,2019/10/14,糖尿病脂質(zhì)代謝紊亂的危害,2019/10/14,2型糖尿病大血管病變 基礎(chǔ)病變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化 是死亡的最主要原因 冠心病的危險(xiǎn)性增加24倍 腦卒中的危險(xiǎn)性增加410倍 外周血管疾?。ㄌ貏e是糖尿病足）的危險(xiǎn)性增加710倍,2019/10/14,UKPDS(英國(guó)前瞻性糖尿病研究) 主要冠心病危險(xiǎn)因素的影響,2019/10/14,UKPDS(英國(guó)前瞻性糖尿病研究) 冠心病危險(xiǎn)性降低的優(yōu)先順序,1. LDL-C 2. DBP 3. Smoking 4. HDL-C 5. HbA1c Turner RC et al.BMJ 1998;316:823-828,2019/10/14,冠心病風(fēng)險(xiǎn)比估算,LDL-C 1mmol/L : 1.57 (1.37-1.79) HDL-C 0.1mmol/L: 0.15(0.08-0.22) SBP 10mm Hg :1.15(1.08-1.23) HbA1C 1% :1.11（1.02-1.20),2019/10/14,2型糖尿病TG水平與血管并發(fā)癥的關(guān)系(n=44),2019/10/14,2型糖尿病脂代謝紊亂防治對(duì)策,2019/10/14,通過(guò)多重危險(xiǎn)因素控制，可減少在糖尿病患者中的心腦血管發(fā)病及死亡率 行為改變 (戒煙, 飲食, 運(yùn)動(dòng)) 代謝方面的控制 (血糖, HbA1c) 血壓控制 血脂控制,臨床研究巳證實(shí)：,2019/10/14,糖尿病血脂異常的治療,控制好血糖 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 必要時(shí)減輕體重 控制冠心病的其他危險(xiǎn)因素 上述措施后血脂仍高，服用降脂藥物。,2019/10/14,控制血糖對(duì)血脂的影響,所有的降糖藥物均可降低TG； 降糖藥對(duì)HDL-C無(wú)作用或僅有輕微的作用；但可改善HDL的結(jié)構(gòu)； 良好地控制血糖可使LDL-C降低1015%, 同時(shí)改善LDL的結(jié)構(gòu)。,2019/10/14,非藥物治療 飲食調(diào)節(jié) 運(yùn)動(dòng)療法 戒煙 行為矯正 藥物治療,2019/10/14,非藥物治療,2019/10/14,飲 食 調(diào) 節(jié),是治療高脂血癥的基礎(chǔ) 可使血清膽固醇降低510% 可使血脂調(diào)節(jié)劑更好的發(fā)揮作用 可改善糖耐量、恢復(fù)胰島功能和減輕 肥胖者的體重,2019/10/14,具體措施 限制總熱量 降低膽固醇、飽和脂肪酸的攝入 適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的比例 戒酒,2019/10/14,運(yùn) 動(dòng) 療 法,使HDL-C增高，這與骨骼肌和脂肪組織中的LPL被激活，從而使VLDL與HDL相互平衡轉(zhuǎn)移有關(guān)； TG和游離脂肪酸水平降低，可能與體內(nèi)TG合成或分解代謝直接而緩慢發(fā)生良性改變有關(guān)； 運(yùn)動(dòng)中TC分解增加,2019/10/14,具體措施 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)應(yīng)達(dá)到個(gè)體最大心率的7985%； 運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：達(dá)以上心率可維持2030分鐘； 運(yùn)動(dòng)中注意監(jiān)測(cè)心率和脈率，保持心率在最大心率以下； 患冠心病或其他并發(fā)癥者應(yīng)遵醫(yī)囑決定運(yùn)動(dòng)情況。,2019/10/14,其 它,戒煙 行為矯正 A型行為的特征：強(qiáng)烈的競(jìng)爭(zhēng)性、持續(xù)的時(shí)間緊迫感，表現(xiàn)為急躁、恐懼、抑郁、易激動(dòng)、憤怒等,2019/10/14,藥 物 治 療,2019/10/14,血脂異常的藥物治療,應(yīng)考慮的問(wèn)題： 治療目標(biāo) - 糾正脂蛋白異常 - 動(dòng)脈粥樣硬化的血管并發(fā)癥 藥物作用機(jī)制 藥物的其他作用 聯(lián)合治療,2019/10/14,調(diào)脂藥物的作用,糖尿病患者血脂異常藥物治療： 一線用藥,他汀類(lèi)： 適用于治療 LDL-C升高 能降低TG 和升高 HDL-C 糖尿病腎病患者適用 貝特類(lèi)： 適用于單純性TG升高以預(yù)防胰腺炎 適用于 TG升高伴HDL-C降低的患者 糖尿病腎病患者需減量 (必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖控制),2019/10/14,HMG CoA 還原酶抑制劑 (他汀類(lèi)),降低LDL-C 18-55%, TG 7-30% 升高HDL-C 5-15% 主要副作用 肌病 肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高 禁忌癥 絕對(duì)：肝臟疾病 相對(duì)：與某些藥物合用,2019/10/14,HMG CoA 還原酶抑制劑 (他汀類(lèi)),明確的治療益處 減少主要冠脈事件 減少冠心病死亡率 減少冠脈手術(shù)(PTCA/CABG) 減少中風(fēng) 減少總死亡率,2019/10/14,膽酸螯合物,主要作用 降低LDL-C 15-30% 升高HDL-C 3-5% 可能增加 TG 副作用 胃腸不適/便秘 減少其他藥物的吸收 禁忌癥 脂蛋白血癥異常 高TG (尤其 400mg/dL),2019/10/14,膽酸螯合物,藥物 劑量范圍 考來(lái)烯胺 4-16g 考來(lái)替泊 5-20g Colesevelam 2.6-3.8g,2019/10/14,膽酸螯合物,明確的治療益處 減少主要冠脈事件 減少冠心病死亡率,2019/10/14,煙酸,主要作用 降低LDL-C 5-25% 降低TG 20-50% 升高HDL-C 15-35% 副作用：潮紅、高血糖、高尿酸血癥、上胃腸道不適、肝臟毒性 禁忌癥：肝臟疾病、嚴(yán)重痛風(fēng)、消化道潰瘍,2019/10/14,煙酸,藥物 劑量范圍 快效 1.53 g (結(jié)晶型) 長(zhǎng)效 12 g 緩釋 12 g,2019/10/14,煙酸,明確的治療益處 減少主要冠脈事件 可能減少總死亡率,1 Prevention AFCAPS/TexCAPS 洛 伐 他 汀 155 -37% -43% (NS) 2 Prevention CARE 普 伐 他 汀 586 -23% -25% (P = 0.05) 4S 辛 伐 他 汀 202 -32% -55% (P = 0.002) LIPID 普 伐 他 汀 782 -25% -19% (NS) 4S reanalysis 辛 伐 他 汀 483 -32% -42% (P = 0.001),CHD Risk CHD Risk Study Drug n (total ) (DM),Adapted from Downs JR, et al. JAMA. 1998;279:16151622; Pyrl K, et al. Diabetes Care. 1997;20:614620; Goldberg RB, et al. Circulation. 1998;98:25132519; The Long-Term Intervention with Pravastatin Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med. 1998;339:13491357; Haffner SM, et al. Arch Intern Med. 1999;159:26612667.,在糖尿病患者中進(jìn)行他汀類(lèi)治療 預(yù)防冠心病的臨床研究,亞 組 分 析,2019/10/14,ATP III 的新內(nèi)容,突出多種危險(xiǎn)因素 糖尿?。号c冠心病危險(xiǎn)性等同 Framingham 10年冠心病危險(xiǎn)性預(yù)測(cè) 對(duì)多種危險(xiǎn)因素的患者采取更強(qiáng)化的治療 多重代謝性危險(xiǎn)因素(代謝綜合征) 給予積極的治療性生活方式改變,2019/10/14,危險(xiǎn)性評(píng)估,計(jì)算主要危險(xiǎn)因素 對(duì)有多重(2+)危險(xiǎn)因素的患者 預(yù)測(cè)10年的危險(xiǎn)性 對(duì)于0-1個(gè)危險(xiǎn)因素的患者 不要求進(jìn)行10年的危險(xiǎn)性預(yù)測(cè) 大部分患者的10年危險(xiǎn)性10%,2019/10/14,影響LD-C目標(biāo)值的三個(gè)危險(xiǎn)性分層,危險(xiǎn)性分層 LDL-C目標(biāo) (mg/dL) 冠心病和冠心病等同因素 100 多重(2+)危險(xiǎn)因素 130 0-1個(gè)危險(xiǎn)因素 160,2019/10/14,ATP III 血脂和脂蛋白分層,LDL-膽固醇 (mg/dL) 100 理想 100-129 接近理想/高過(guò)理想 130-159 臨界高值 160-189 高 190 非常高,2019/10/14,降LDL治療用于二級(jí)預(yù)防,益處：降低總死亡率、冠心病死亡率、主要冠脈事件、冠脈手術(shù)、中風(fēng) LDL-C目標(biāo)值：100 mg/dL),2019/10/14,冠心病患者和等同冠心病患者的 降LDL治療,基線LDL-C：130 mg/dL(3.12mmol/l) 強(qiáng)化生活方式治療 最大程度地控制所有其他危險(xiǎn)因素 在生活方式改變的同時(shí)考慮開(kāi)始降LDL藥物治療,2019/10/14,冠心病患者和等同冠心病患者的降LDL治療,基線LDL-C (或治療中)：100-129 mg/dL 治療選擇： 降LDL治療 開(kāi)始或強(qiáng)化生活方式治療 開(kāi)始或強(qiáng)化降LDL藥物治療 代謝綜合征的治療 強(qiáng)調(diào)減輕體重和增加運(yùn)動(dòng) 其它脂質(zhì)危險(xiǎn)因素的藥物治療 高TG/低HDL 貝特類(lèi)或煙酸類(lèi),2019/10/14,冠心病患者和等同冠心病患者的降LDL治療,基線LDL-C：100 mg/dL(2.6mmol/l) 不要求進(jìn)一步降低LDL 建議治療性生活方式改變 考慮其他脂質(zhì)危險(xiǎn)因素的治療 高TG 低HDL 目前正在進(jìn)行中的臨床試驗(yàn)在研究進(jìn)一步降低LDL的益處,2019/10/14,特定的血脂異常: 升