腸內營養(yǎng)在肝膽胰疾病中的應用.doc

腸內營養(yǎng)在肝膽胰疾病中的應用【關鍵詞】腸內營養(yǎng)；肝膽胰疾??；要素膳食營養(yǎng)支持在肝膽胰疾病治療中的作用日益受到重視。本文僅就近年來腸內營養(yǎng)（EN）在肝膽胰疾病中的應用綜述如下。1肝硬化及門靜脈高壓癥據(jù)統(tǒng)計，約有88%100%的肝功能不全病人存在程度不同的蛋白質熱卡營養(yǎng)不良，其中的三分之一為重度營養(yǎng)不良。因此，營養(yǎng)支持十分重要。一般應首選腸內營養(yǎng)。此類病人應用腸內營養(yǎng)具有以下作用：改善病人的營養(yǎng)狀況，提高機體的免疫力；糾正氨基酸失衡，改善肝性腦病癥狀；減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存率1，2。近來，張珂等3研究發(fā)現(xiàn)，腸內營養(yǎng)時，膳食配方應具有以下特點：BCAA含量要高，這有利用糾下BCAA/AAA比值，預防或治療肝性腦??；脂肪含量不應過高，且最好以中鏈甘油三酯的形式提供；低鈉，這對有腹水的病人尤為重要：熱量密度要高，這有利于在有限的容積內提供更多的熱量。在臨床上具體應用時，應依據(jù)病人肝功能不全的程度、有無腹水等多種因素而定。一般情況下，病人無肝性腦病表現(xiàn)時，可選擇一般的要素膳、非要素膳、勻漿膳和肝功能衰竭專用膳，若病人有肝性腦病時，最好應用肝功衰竭專用膳。2肝切除術對肝切除術病人，尤其是肝切除量較大者可行鼻十二指腸及空腸置管或空腸造口，術后24h內即可行腸內營養(yǎng)。膳食最好選用富含BCAA的要素膳、非要素膳或肝功能衰竭專用膳。一般腸內營養(yǎng)可應用57d。如病人有嚴重并發(fā)癥應延長應用時間至病人康復。肝切除術后應用腸內營養(yǎng)具有以下優(yōu)點：維持病人營養(yǎng)狀況，減輕代謝反應；動物實驗表明蛋白質或氨基酸的缺乏，尤其是BCAA的缺乏可影響肝再生的進行，故補充營養(yǎng)，應用富含BCAA的膳食對肝切除術后的肝再生可能有促進作用46；膳食中的高BCAA含量對預防或治療肝衰十分有益。另外，近來的研究發(fā)現(xiàn)，肝切除術時有明顯的腸道細菌或/和內毒素易位，這一方面可增加肝切除術后發(fā)生感染的機會，另一方面是誘發(fā)肝衰的重要因素。對肝切除術病人行早期腸內營養(yǎng)，可保護腸粘膜屏障功能，減少細菌及內毒素易位，從而減少感染發(fā)生的機會，預防脂肪及蛋白質吸收障礙。為了能促進脂溶性維生素的吸收，也可選用以中鏈甘油三酯為主配方的高脂肪要素膳，或加用以中鏈甘油三酯為原料的脂肪組件，但是要注意必需脂肪酸的補充。如病人同時還有糖尿病癥狀，應注意膳食中碳水化合物的來源，不應選用含單糖或雙糖的膳食，可選擇含麥芽糊精的配方1。3肝移植肝移植患者多有明顯的營養(yǎng)不良，移植手術的實施必然會加重這一情況，故營養(yǎng)支持在肝移值過程中有重要價值。既往主要采用腸外營養(yǎng)，但是近來腸內營養(yǎng)在肝移植中的作用受到重視。肝移值時放置鼻十二指腸管、空腸管或行空腸造口，術后早期可行腸內營養(yǎng)。這對維持和改善病人營養(yǎng)狀況及腸粘膜屏障功能，促進腸功能恢復，減少感染均具良好作用79。Mehta等10對比了肝移植后腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的效果，結果表明肝移植病人行腸內營養(yǎng)，其營養(yǎng)作用與腸外營養(yǎng)相同，但減少術后并發(fā)癥和費用。Pescoriz等11自1989年9月1994年6月對108例肝移植病人術中在空腸上段行空腸造口，術后2448h內開始灌注多聚體膳，結果僅有18例有導管堵塞、造口外感染等并發(fā)癥，表明對這類病人行空腸造口腸內營養(yǎng)是安全的，主張術后常規(guī)早期腸內營養(yǎng)。4重癥胰腺炎目前對重癥胰腺炎病人多采取階段性營養(yǎng)支持，即在整個胰腺炎的病程中，根據(jù)患者不同病理階段，代謝紊亂特征及胃腸道功能狀況，依次階段性地采用腸外營養(yǎng)或/和腸內營養(yǎng)。一般在病人術前或術后早期開始應用腸外營養(yǎng)，710d胃腸功能恢復逐漸過渡至空腸內營養(yǎng)，如無特殊并發(fā)癥或反跳，應持續(xù)至病人能正常經口進食為止。對急性胰腺炎病人，選擇空腸內喂養(yǎng)最好?？漳c喂養(yǎng)的置管方法一般應選用胰腺炎手術中空腸造口或空腸穿刺造口術。膳食可選用以游離氨基酸為氮源和以短肽為氮源的要素膳，但是脂肪含量應較低，且最好是以中鏈甘油三酯為主的配方。重癥胰腺炎病人行腸內營養(yǎng)有以下作用1216：可長期維持或改善病人的營養(yǎng)狀況：不過分刺激胰腺外分泌功能，胰腺基本是“休息”狀態(tài)；保護病人的腸粘膜屏障功能，減少腸源性感染機會：降低霉菌感染率；減少細胞因子的釋放，減輕代謝反應；縮短病程，降低死亡率。5慢性胰腺炎資料表明，慢性胰腺炎有明顯蛋白質能量營養(yǎng)不良者可達40%。腸內營養(yǎng)對這類病人是一種良好營養(yǎng)支持方法。施行時可采用口服法或管飼法，連續(xù)輸注或間歇性灌注均可，亦可采用夜間循環(huán)連續(xù)輸注法。手術病人有嚴重胰腺外分泌功能不全，腸喂養(yǎng)曠置了胃和十二指腸，不會過分刺胰液、膽汁及十二指腸液的分泌，有利于創(chuàng)傷的愈合。一旦病人術后出現(xiàn)腸瘺、胰瘺等并發(fā)癥，所建立的空腸造口將成為提供給病人營養(yǎng)物質的理想途徑，可避免應用腸外營養(yǎng)17。6梗阻性黃疸梗阻性黃疸病人術前術后均可行腸內營養(yǎng)。Foschi等18對19例梗阻性黃疸病人行經皮肝穿刺膽道引流（PTCD），并經鼻十二指腸管行腸內營養(yǎng)。術前應用20d，結果病人耐受性良好，部分病人達正氮平衡，術后并發(fā)癥和死亡率與僅行PTCD者相比明顯下降。術前外引流出的膽汁可經喂養(yǎng)管回輸入腸道內，這不僅有利于營養(yǎng)物質的吸收，而且對維持腸道菌群，降低內毒素血癥很有益處。我們對需手術治療的梗阻性黃疸病人，術中行空腸或十二指腸置管，術后24h內開始行腸內營養(yǎng)，至今已應用96例，病人耐受性良好，營養(yǎng)時間734d，病人多在術后5d左右達正氮平衡，血清白蛋白、轉鐵蛋白水平、T淋巴細胞免疫功能及體重得以維持，內毒素血癥明顯改善，術后感染性并發(fā)癥明顯減少。楊世昆等的觀察也有類似結果發(fā)現(xiàn)19。梗阻性黃疸病人行腸內營養(yǎng)時的膳食選擇應注意脂肪的含量。一般應選擇脂肪含量較低的膳食配方或是以McT為主要脂類的配方，富含BCAA的膳食對黃疸病人也可能十分有益，因為這類病人多有肝功能障礙，血漿BCAA含量較低，BCAA/AAA比值降低，應用這類膳食有利于糾正這種異常的改變。膳食中如加入精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等組織特需營養(yǎng)素對病人更為有利1，20。7胰腺損傷胰腺損傷后應急反應嚴重，創(chuàng)傷、感染、手術使機體處于嚴重分解狀態(tài)，另外病人長時間禁食，且易出現(xiàn)腸瘺、胰瘺等嚴重并發(fā)癥，因此，營養(yǎng)支持對這類病人至關重要。既往文獻中多推薦應用全腸外營養(yǎng)，然而，近年來，多主張行腸內營養(yǎng)。我們對近年收治7例胰十二指腸損傷病人術中放置空腸喂養(yǎng)管，術后24h內開始行腸內營養(yǎng)。結果表明，病人腸道耐受性良好，36d可達到全量應用，營養(yǎng)指標明顯改善，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，說明術后早期腸內營養(yǎng)對這類病人是安全可行的21。早期應用腸內營養(yǎng)對這類病人有以下優(yōu)點：及時供給病人足夠的營養(yǎng)物質，維持病人的營養(yǎng)狀況；保護腸粘膜屏障功能，有利于減少細菌易位，降低感染發(fā)生率。參考文獻1.陳強譜.臨床腸內營養(yǎng)M.北京：人民衛(wèi)生出版社,1998.2252312.HirschS,MazaMP,GattasV,etal.NutritionalsupportinalcoholiccirrhoticpatientsimproveshostdefensesJ.JAmCollNutr,1999,18(5)：4343.張珂，吳剛，李志偉，等.腸內營養(yǎng)在維護門靜脈高壓癥術后患者腸道黏膜屏障功能中的作用J.中國臨床營養(yǎng)雜志,2003,11(2)：964.陳強譜,陳玉泉.大鼠肝再生過程中肝組織游離氨基酸譜變化J.濱州醫(yī)學院學報,1991,14(1):55.DelanyHM,JohnJ,TehEL,etal.ContrstingeffectsOfidnticalnutrientsgivenparenterallyorenterallyafter70%hepatectomyJ.AmJSurg，1994，167(1):1356.QiuJG，DelanyHM,TehEL,etal.Contrastingeffectsofidenticalgivenparenterallyorenterallyafter70%hepatectomy:bacterialtranslocationJ.Nutrition,1997,13(5):4317.RayesN,SeehorD,HansenS,etal.Earlyenteralsupplyoflactobacillusandfiberversusselectiveboweldecontamination:acontrolledtrialinlivertransplantrecipientsJ.Transplantation,2002,15(5):1238.CamposAC,MatiasJE,CoelhoJC.NutritionalaspectsoflivertransplantationJ.CurrOPinClinNutrMetabCare,2002,5(3):2979.HasseJM,BlueLS,LiepaCU,etal.EarlyenteralnutritionsupportinpatientsundergoinglivertransplantationJ.JPEN,1995,19(6):43710.MehtaPL,AlakakJ,FiloRS,etal.Nutritionsupportfollowinglivertransplantation:comparisonofjejunalversusparenteralroutesJ.ClinTransplant,1995,9(5):36411.pescovitzMD,MehtaPL,LeapmanSB,etal.TubejejunostomyinlivertransplantrecipientsJ.Surgery,1995,117(6):64212.ChenQP.EnteralnutritionandacutepancreatitisJ.WorldJGastroenterol,2001,8(2):18513.陳強譜急性胰腺炎的腸內營養(yǎng)J.中華肝膽外科雜志，2001，7（9）：52114.WindsorAC,KanwarS,LiAC,etal.Comparedwithparenteralnutrition,enteralfeedingattenuatestheacutephaseresponseandimprovesdiseaseseventyinacutepancreatitisJ.Gut,1998,42(3):43115.HarnvasJ,SchwabR,PapA.Jejunalfeedinginnecrotizingacutepancreatitis-aretrospectivestudyJ.ActaChirHung,1999,38(2):17716.KalepradhanpB,ElnabtityMH,parkN,etal.EnteralnutritioninpatientswithpancreatitisJ.Pharmacotherapy,1999,19(9):103617.McClaveSA,SpainDA,SniderHL.NrtritionalmanagementinacuteandchronicpancreatitsJ.GastroenterolClinNorthAm,1998,27(2):42118.FoschiD,CavagnaQCallioniF,etal.Hyperliment