1 例彌漫性腹膜惡性間皮瘤患者行腹腔化療的護理體會.doc

1例彌漫性腹膜惡性間皮瘤患者行腹腔化療的護理體會朱麗琴華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科430022摘要：介紹1例彌漫性腹膜惡性間皮瘤患者行中心靜脈導管腹腔留置灌注化療的護理。提出對腫瘤患者良好的家庭支持系統(tǒng)的建立；人性化的護理關(guān)懷；合理的飲食指導；化療過程中藥物毒副反應的觀察和及時合理的處理措施可增強治療的依從性。提示護理干預可改善患者的心理、生活狀況對行腹腔化療者的生活質(zhì)量起到積極的作用。關(guān)鍵詞：腹膜惡性間皮瘤；腹腔灌注化療；護理惡性間皮瘤是一種少見的，侵襲性強的腫瘤，起源于胸膜、腹膜和心包膜的間皮細胞，大部分是惡性胸膜間皮瘤，惡性腹膜間皮瘤僅占10%20%1。腹膜惡性間皮瘤是罕見的惡性腫瘤，而彌漫性惡性腹膜間皮瘤則更罕見,在所有間皮瘤中僅占10%2，多發(fā)生于中年男性，女性發(fā)病較少，其發(fā)生與接觸石棉有關(guān)。而且治療效果差，預后很差，文獻報道平均生存期僅為12.5個月3。迄今尚無規(guī)范化治療方案1。我科于2010年11月收治一例彌漫性腹膜惡性間皮瘤患者，經(jīng)腹腔灌注化療、對癥、支持及護肝治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1病例簡介患者，男，37歲。因腹脹2年余，于2010年11月收入院，患者于2年前因腹脹，到當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查腹部B超：提示腹水存在。行腹水檢查，未發(fā)現(xiàn)癌細胞。2008年曾于外院以結(jié)核性腹膜炎試驗性抗結(jié)核治療8月余，癥狀及腹水無明顯好轉(zhuǎn)。為求進一步診治，以“腹水原因待查“收治。查體：T36.6，P86次/分,R20次/分，BP100/60mmHg。腹水體征（+）。入院后腹部B超示：腹腔多發(fā)性實質(zhì)性小病灶，腹腔積液。血清腫瘤標志物：CA125500u/ml.。為明確診斷轉(zhuǎn)外科行腹腔鏡探查，術(shù)后病理報告：高分化型乳頭狀惡性間皮瘤，再次轉(zhuǎn)入我科行卡鉑和阿霉素腹腔聯(lián)合化療?；煯斕煨兄行撵o脈導管腹腔穿刺留置術(shù)，排空腹水。治療方案：第一天生理鹽水1000ml+卡鉑40mg腹腔灌注，第二天再予生理鹽水1000ml+阿霉素60mg腹腔灌注?；熯^程中出現(xiàn)惡心嘔吐，予歐貝8mg靜脈注射，腹痛腹脹予曲馬多100mg肌肉注射癥狀好轉(zhuǎn)，化療后腹水消退出院。于2011年1月再次入院行腹腔化療，體檢：右上腹部輕壓痛，腹水征（+），雙下肢不腫。再次予卡鉑，阿霉素行腹腔灌注化療，同時給予對癥、支持及護肝治療，化療過程中出現(xiàn)脫發(fā)，納差。腹水消退，帶治療方案出院。隨訪。1.2治療方法協(xié)助患者術(shù)前排空小便，取半臥位或側(cè)臥位，取髂前上棘與臍連線中外1/3交界處作為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾2%利多卡因自皮膚至壁層腹膜行局部麻醉術(shù)后，取中心靜脈導管穿刺針進針至腹腔，見液體回出放入導絲，拔出穿刺針，經(jīng)擴皮，置入導管1520cm左右，有液體流出后，拔出導絲，導管外連接可來福接頭，將導管于輸液器連接，注入少量生理鹽水，確保輸液管的通暢，再注入化療藥物。停止化療時，再用生理鹽水沖管，同時用生理鹽水正壓封管，無菌紗布包裹，固定于腹壁即可。如果大量腹水，注入化療藥物前先適量放腹水，但不能抽盡。2護理2.1化療前的護理2.1.1心理疏導：（1）化療前評估患者的心理狀況，耐心細致的交談，建立良好的護患關(guān)系，進行個性化的心理疏導。（2）該患者為年輕男性，經(jīng)濟狀況一般，2年來為明確診斷，多次入院治療，花費大，產(chǎn)生巨大的心理壓力和對家庭的負累感，同時患者又有強烈的求生欲望，（3）向患者及家屬講解該疾病的治療方案；詳細講解中心靜脈導管留置腹腔穿刺的方法，腹腔化療的優(yōu)點和方法，置管后的日常生活護理，消除其對留置導管的顧慮；（4）告知化療藥物的使用途徑，可能出現(xiàn)的毒副反應及預防處理措施等，使其對治療方案和計劃有初步的認識，減輕患者的緊張情緒，以最佳的心態(tài)配合。（5）動員家庭支持系統(tǒng)，與家屬細致的溝通，做好家屬的思想工作，告知家屬，親人的關(guān)愛和支持是使患者順利完成化療，延長生命最大的支持。2.1.2：實驗室檢查：化療藥物對肝臟，腎臟，和骨髓會造成一定程度的影響，化療前常規(guī)檢查血常規(guī)，肝腎功能，出凝血時間，無異常方能進行化療。2.1.3患者的準備：化療前后測量體重，腹圍。腹腔穿刺操作前指導患者排空膀胱，避免穿刺引起誤傷。指導放松技巧，穿刺時深呼吸，減輕腹腔穿刺時可能引起的疼痛等不適。2.1.4營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持對改善惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量有積極的意義4。由于其新陳代謝呈持續(xù)升高，使患者處于不同程度的應激狀態(tài)，能量需求可增加10%-20%，加之化療藥物對延髓化學感受器及嘔吐中樞刺激可引起胃腸道反應，會加重患者營養(yǎng)不良的程度，導致患者對化療的難受力下降。給予高蛋白，高維生素，營養(yǎng)豐富易消化的飲食，鼓勵多飲水，少量多餐，指導患者家屬根據(jù)患者的口味調(diào)節(jié)可口的飲食，保證患者的食量，滿足機體的需求，增強機體對化療的耐受力。2.2化療期間的護理2.2.1體位指導：腹腔化療注藥時，指導患者平臥位，注藥結(jié)束協(xié)助患者更換體位，使藥物均勻隨著體位的改變而均勻分布于腹腔，與腫瘤直接接觸以達到殺滅腫瘤細胞的作用。體位變換順序為：平臥位頭低腳高位頭高腳底位左側(cè)臥位右臥側(cè)位俯臥位。各種體位均保持15分鐘，共4次。2.2.2藥物護理：嚴格無菌技術(shù)操作規(guī)程，化療藥物按要求按要求現(xiàn)配現(xiàn)用，過早配制會影響藥物的穩(wěn)定性。掌握藥物的配制方法，卡鉑避光，夏季應注意卡鉑溶液溫度不應超過255，以免影響藥物療效。2.2.3化療藥物輸入的護理：腹腔化療開始時先用生理鹽水500ml滴入腹腔，以利腹腔擴張，觀察化學藥物滴注速度，每1530分鐘巡視1次。當每分鐘滴速達到150滴時，改滴卡鉑/阿霉素溶液，最后滴入生理鹽水1000ml。觀察腹壁有無腫脹，疼痛。滴速快，導管穿刺周圍皮膚無脹痛，隆起，說明液體滴注順利；如果滴注速度不暢，觀察導管和輸液管有無脫落，扭曲，打折，若無則調(diào)整中心靜脈導管的位置，并協(xié)助患者更換體位。注意觀察，防止中心靜脈導管脫出，以免化學藥物藥物注入皮下引起局部壞死。2.3中心靜脈導管的護理：患者置管期間，觀察穿刺部位有無滲液、滲血，及時更換無菌敷料，防止腹腔感染?；熃Y(jié)束后，用生理鹽水正壓封管，防止導管阻塞。拔管時，應用手反折并捏緊中心靜脈導管，輕輕松動，慢慢拔出，當末端接近腹壁時，應快速拔出，防止末端藥物滲入組織間引起組織壞死。2.4毒副反應的護理2.4.1胃腸道不良的反應的護理：化學藥物刺激消化道粘膜或嘔吐中樞可引起胃腸道癥狀，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐，為腹腔化療最常見的并發(fā)癥；其發(fā)生不僅與化學藥物毒性作用有關(guān)，而且受為充盈程度的影響。該患者在2次化療時均出現(xiàn)不同程度惡心嘔吐、納差癥狀，常規(guī)行腹腔化療前30分鐘，予歐貝8mg靜脈注射，效果不佳，再次予歐貝靜脈注射，注意觀察嘔吐物的顏色，性狀，量，準確記錄24h出入量。同時對患者給予人性化的關(guān)懷，多詢問，多關(guān)心，協(xié)助溫水漱口，幫助其傾倒嘔吐物，及時更換污染的床單，指導深呼吸，分散患者注意力，減輕其心理壓力和焦慮情緒。指導患者化療當天進食少量清淡，易消化的飲食，并在餐后2-3h進行腹腔化療減少胃腸道不良反應的發(fā)生，減輕患者的痛苦。2.4.2腎毒性的護理：卡鉑可引起急性腎功能衰竭5，大量補液可以加速藥物的代謝，降低膀胱內(nèi)藥物濃度，防止鉑類藥物的存積，減輕對腎臟的損害?；熐肮膭罨颊叨囡嬎?，每日大于2000ml。多排尿，保持每日尿量不少于3000ml。該患者不習慣飲用白開水，指導以淡茶水或淡糖水代替，鹽水可減輕鉑類藥物的腎毒性，多飲淡鹽水，少量多次飲用。詳細記錄24h尿量，連續(xù)記錄3天。化療前每小時尿量不少于100ml，對入量已足，尿量還少者，應立即匯報醫(yī)生，必要時應用利尿劑。注意觀察患者眼瞼，腳踝、下肢有無水腫，抽血化驗腎功能；觀察尿液性狀，顏色的變化，發(fā)現(xiàn)尿色深而渾濁，及時通知醫(yī)生防止急性腎功能衰竭的發(fā)生。該患者在我科行腹腔灌注化療時由于觀察仔細，處理及時，未發(fā)生腎臟毒性的表現(xiàn)。2.4.3骨髓抑制的護理：抗腫瘤藥物對骨髓均有不同程度的抑制作用，表現(xiàn)為血小板，中性粒細胞和白細胞減少。對患者實施保護性隔離，預防感染，減少外出和人員的探視。該患者在第2個療程的化療時，出現(xiàn)白細胞降至1.6G/L,經(jīng)升白細胞等對癥處理,白細胞升至4.8G/L，未發(fā)生感染及出血等并發(fā)癥。2.4.4脫發(fā)的護理：脫發(fā)是化療最常見的并發(fā)癥?；熐俺浞肿龊没颊叩慕忉尮ぷ?，使其明白化療結(jié)束后頭發(fā)時刻再生的。該患者為男性，對脫發(fā)的反應接受能力較好。2.4.5觀察腹部情況:化療藥物的濃度，溫度對腹膜，腸道有一定的影響，可引起腹痛，腹瀉，停藥2-3天即可消失，同時腫瘤組織的壞死也可引起腹痛?；熐俺浞窒♂屗幬?，減輕對腸道的刺激，。阿霉素用量大于40mg是可引起嚴重的腹痛6。指導患者在腹腔化療結(jié)束后臥床休息，減少活動觀察患者對腹痛的耐受及排尿情況。該患者在第1次化療當天出現(xiàn)腹痛腹脹，腹痛不能忍受，給予曲馬多100mg肌肉注射后癥狀緩解。無腹瀉癥狀的發(fā)生。2.5小結(jié)腹膜間皮瘤起源于腹膜的上皮和間皮組織，惡性間皮瘤是一種較為少見的腹膜惡性腫瘤，一向認為其預后很差，迄今尚無規(guī)范化治療方案1。常死于納差所致的惡液質(zhì)、電解質(zhì)紊亂。腹腔化療是將化學藥物快速灌注予腹腔，使腹腔內(nèi)的局部藥物的高濃度，進入體循環(huán)血液中的藥物濃度較低，減少化療的毒副反應，對延長生命并無肯定的療效，但此方法可殺滅腹腔內(nèi)的腫瘤細胞，減少腹水的形成，一定程度上控制其發(fā)展，但在腹腔化療過程中出現(xiàn)的一系列的問題，不僅增加患者的痛苦，還可影響其身心健康和治療效果7。通過此患者的護理我們體會到，對于此類患者良好的家庭支持系統(tǒng)的建立；多關(guān)心患者的飲食，合理的飲食指導；進行人性化的關(guān)懷護理；對于不良反應的及時有效地處理；治療前、中、后的心理疏導，增強了患者的治療依從性，減輕疾病給患者帶來的痛苦，控制病情的發(fā)展。因此，護理干預可改善患者的心理、生活狀況對行腹腔化療者的生活質(zhì)量起到積極的作用。參考文獻：1鄭翠萍.惡性腫瘤最新化療進展M.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.7:1242PiazzaD,CarusoF,Scaringis,etal.primarydiffusemalignantperitonetalmesothelioma:casereportandupdateoftherapyJSurgOncol,2000,75(1):553EltabbakhGH,PiverMS,HemplingRE,etal.Clinicalpicture,responsetotherapy,andsurvivalofwomenwithdiffusemalignantperitonealmesothelioma,JSurgOncol,1999,70(1):64周際昌.化學藥物的臨床應用.M.北京：北京化學工業(yè)出版社,2001.8:95郭秀全,黃麗源,吳劍鋒等卡鉑腹腔化療致急性腎功能衰竭的觀察護理J.護