圍術(shù)期液體治療的進(jìn)展.ppt

圍術(shù)期液體治療的研究進(jìn)展,北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科王東信,病例介紹：病史,患者男性，53歲，體重86kg，身高172cm現(xiàn)病史左前額骨纖維瘤切除術(shù)后24年術(shù)后復(fù)發(fā)15年伴左眼視力下降進(jìn)行性加重入院診斷：左額眶溝通瘤瘤切除術(shù)既往史無高血壓、心臟病、糖尿病等病史磺胺藥過敏,病例介紹：麻醉、手術(shù)過程(6月22日),入室BP140/80mmHg，HR70bpm，SPO297%橈動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、3個(gè)外周靜脈通路8:30麻醉誘導(dǎo)9:40手術(shù)開始14:30完成左顳部、顱眶內(nèi)腫瘤切除15:00開始顱底腫瘤切除。23:10手術(shù)結(jié)束，回SICU,病例介紹：術(shù)中液體平衡,術(shù)中液體平衡：+10400mL,病例介紹：術(shù)后液體平衡情況,術(shù)后第17天液體總平衡9665mL,病例介紹：術(shù)后胸部X線片變化,6.23(術(shù)后第1日),6.28(術(shù)后第6日),6.26(術(shù)后第4日),病例介紹：術(shù)后一般生命體征變化,病例介紹：術(shù)后動(dòng)脈血?dú)庾兓?病例介紹：術(shù)后情況,術(shù)后第1天(6月23日)：神志恢復(fù)，全身水腫甘露醇125mLq8h、速尿20mgq8h，交替術(shù)后第3天(6月25日)：肌酐升高停甘露醇術(shù)后第5天(6月27日)：氣管切開術(shù)后第7天(6月29日)：脫離呼吸機(jī)術(shù)后第8天(6月30日)：回病房術(shù)后2月(8月25日)：出院,液體治療的傳統(tǒng)觀念液體治療過度的危害限制性液體“目標(biāo)引導(dǎo)”的液體治療,外科應(yīng)激的內(nèi)分泌反應(yīng),MooreFD.Metaboliccareofthesurgicalpatient.Philadelphia:WBSaunders,1959.,外科應(yīng)激水鈉潴留圍術(shù)期應(yīng)限制液體入量?,大手術(shù)細(xì)胞外液再分布(“第三間隙”)細(xì)胞外液容量應(yīng)給予晶體液補(bǔ)充第三間隙的液體丟失?,ShiresT,AnnSurg1961;154:80310,“第三間隙”的細(xì)胞外液丟失,術(shù)中液體治療計(jì)算法,術(shù)前液體缺失量生理維持需要量第三間隙丟失量失血量,接受胃切除術(shù)病人(70kg)的術(shù)中液體治療,術(shù)前Hb15g/dL,禁食10hs,維持輸液速度110mL/h,MillerRD,ed.Anesthesia,5thed.2000:16067.,圍術(shù)期液體治療,大的主動(dòng)脈或腹部手術(shù)：除補(bǔ)充失血外術(shù)中輸液4-6L周圍血管手術(shù)：失血量很少，但手術(shù)當(dāng)天24h的輸液量超過6L腹腔鏡膽囊切除術(shù)：手術(shù)當(dāng)天24h的輸液量將近4L,LangK,AnesthAnalg2019;93:405-9ChristophersonR,Anesthesiology1993;79:422-34GlaserF,AnnSurg2019;221:372-80,圍術(shù)期液體治療,大手術(shù)后病人體重增加5-10kg并不罕見術(shù)后體重增加主要因圍術(shù)期液體正平衡所致,HolteK,BrJAnaesth2019;89:62232.KudskKA.AnnSurg2019;238:64950.,液體治療的傳統(tǒng)觀念液體治療過度的危害限制性液體“目標(biāo)引導(dǎo)”的液體治療,Howmuchharmdoesexcessfluidreallycause?,SICU中液體過負(fù)荷的發(fā)生率和危害前瞻性研究48例連續(xù)病人體重的急性變化及其對(duì)臨床治療的預(yù)后的影響,CritCareMed.1990Jul;18(7):728-33.,Postoperativefluidoverload:notabenignproblem.LowellJA,SchifferdeckerC,DriscollDF,BenottiPN,BistrianBR.NutritionSupportService,NewEnglandDeaconessHospital,HarvardMedicalSchool,Boston,MA02215.,40%的病人存在輸液過量(體重增加術(shù)前10%)輸液過量病人并發(fā)癥發(fā)生率更高ICU停留時(shí)間更長輸液過量病人的死亡率更高(31.6%vs.10.3%),CritCareMed.1990Jul;18(7):728-33.,Perioperativeweightgainandmortality,體重增加越多，死亡率越高,CritCareMed.1990Jul;18(7):728-33.,*P0.008,13例既往健康病人、ASAI(10/13)、平均38歲，術(shù)后38h內(nèi)死于肺水腫無明確的先兆癥狀心跳驟停是最常見(n=8)第一個(gè)24h液體平衡平均+7L,CHEST2019;115:13711377,肺切除手術(shù)后并發(fā)癥和住院期間死亡的危險(xiǎn)因素107例擇期肺切除術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率29%，總死亡率10.3%,術(shù)后并發(fā)癥和死亡分析的參數(shù),術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(logistic回歸分析),術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素(logistic回歸分析),前瞻性、雙盲、隨機(jī)交叉試驗(yàn)12例健康志愿者在3h內(nèi)接受LR輸注大量輸注(40mL/kg)背景輸注(5mL/kg),(AnesthAnalg2019;96:15049),大量輸注LR導(dǎo)致肺功能明顯下降，并持續(xù)24h,(AnesthAnalg2019;96:15049),Whyarepatientssensitivetolargevolumesofcrystalloid?,麻醉、手術(shù)期間晶體液的清除速度是健康志愿者的10-20%靜脈輸入的晶體液在20-30min后即離開血管腔，與組織間隙液體平衡,HahnRG.AnesthAnalg2019;105:304,液體治療對(duì)心肌做功Starling曲線的影響,液體治療對(duì)肺部跨毛細(xì)血管膜液體流動(dòng)的影響,毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓,毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓,組織內(nèi)靜水壓,組織內(nèi)膠體滲透壓,Aggressivefluidstrategiesadverselyaffecteverysystemandorgan,ProwleJRetal.NatRevNephrol2019;6:107,液體治療的傳統(tǒng)觀念液體治療過度的危害限制性液體治療“目標(biāo)引導(dǎo)”的液體治療,術(shù)中液體治療是否影響術(shù)后呼吸功能恢復(fù)112例因食道癌接受經(jīng)胸食道切除手術(shù)的病人回顧性研究：非限制性輸液vs.限制性輸液(液體平衡=1-2mL/kg/h,CVP0.5mL/kg/h)治療組：標(biāo)準(zhǔn)治療+維持O2ER27%,CHEST2019;132:18171824.,O2ERe=(SaO2-ScvO2/SaO2),Therapeuticinterventions,Total,Intraop,Postop,CHEST2019;132:18171824.,Numberandtypeoforganfailures,住院時(shí)間：(11.33.8)daysvs(13.46.1)days,p0.05,CHEST2019;132:18171824.,早期治療維持O2ER500mL對(duì)照組：標(biāo)準(zhǔn)液體治療治療組：經(jīng)食道超聲多普勒維持最佳SV,Anesthesiology2019;97:8206,Intraoperativefluidmanagementalgorithm,Anesthesiology2019;97:8206,IncidenceofPostoperativeComplications,Anesthesiology2019;97:8206,術(shù)后進(jìn)食固體食物時(shí)間：對(duì)照組(4.70.5)天vs治療組(30.5)天(P=0.01)術(shù)后住院時(shí)間：對(duì)照組(73)天vs治療組(53)天(P=0.03),Anesthesiology2019;97:8206,目標(biāo)引導(dǎo)液體治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)減少PONV發(fā)生縮短住院時(shí)間,術(shù)中經(jīng)食道超聲多普勒引導(dǎo)的液體治療改善預(yù)后?RCT研究,128例擬行結(jié)直腸手術(shù)病人對(duì)照組：常規(guī)循環(huán)監(jiān)護(hù)，CVP12-15mmHg治療組：常規(guī)循環(huán)監(jiān)護(hù)，SV監(jiān)護(hù)維持最佳SV,BrJAnaesth2019;95:63442,BrJAnaesth2019;95:63442,Postoperativehospitalizationandrecoveryofgutfuntion,BrJAnaesth2019;95:63442,Postoperativecomplication,BrJAnaesth2019;95:63442,術(shù)中多普勒超聲引導(dǎo)的液體治療改善胃腸道功能恢復(fù)減少胃腸道并發(fā)癥發(fā)生縮短住院時(shí)間,BrJAnaesth2019;95:63442,5項(xiàng)RCT研究，420例腹部大手術(shù)病人食道多普勒目標(biāo)引導(dǎo)治療常規(guī)治療目標(biāo)引導(dǎo)的圍術(shù)期液體治療改善病人預(yù)后?,Anaesthesia,2019,63,pages4451,ICUadmissions,Anaesthesia,2019,63,pages4451,目標(biāo)引導(dǎo)治療減少需入ICU病人數(shù)量,Returnofbowelfunction,Anaesthesia,2019,63,pages4451,目標(biāo)引導(dǎo)治療加速術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),Overallrateofcomplications,Anaesthesia,2019,63,pages4451,目標(biāo)引導(dǎo)治療減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,Hospitalstay,Anaesthesia,2019,63,pages4451,目標(biāo)引導(dǎo)治療縮短術(shù)后住院時(shí)間,PhanTDetal.JAmCollSurg2019;207:935,DecreasedlengthofstaywithGDT,PhanTDetal.JAmCollSurg2019;207:935,DecreasedtimetoresumefulldietwithGDT,PhanTDetal.JAmCollSurg2019;207:935,DecreasedmorbiditywithGDT,PhanTDetal.JAmCollSurg2019;207:935,Averageincreasedvolumec