肺結(jié)核與塵肺鑒別診斷PPT課件.ppt

粟粒性肺結(jié)核 塵肺和粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤的HRCT鑒別診斷褚志剛 余建群 袁紅梅 原珍團(tuán) 張優(yōu)儀 粟粒性肺結(jié)核 塵肺和粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤的HRCT鑒別診斷 華西醫(yī)學(xué)2009 24 6 2018 8 22 摘要 目的 探討粟粒性肺結(jié)核 塵肺和粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤的HRCT表現(xiàn)及鑒別特征方法 回顧性分析經(jīng)本院臨床證實(shí)的粟粒性肺結(jié)核38例 塵肺33例和粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤41例的常規(guī)CT及HRCT資料 觀察結(jié)節(jié)的大小 分布特點(diǎn) 統(tǒng)計(jì)分析三者的差異 結(jié)果 檢查方法 西門子SENSATION4 16排CT機(jī) 均于深吸氣末自肺尖至肺底行螺旋CT掃描 平掃掃描參數(shù) 電壓120kV電流200mA螺距1 5cm重建層厚10mm 窗寬1800HU 窗位 400HU觀察肺部病變 HRCT掃描參數(shù) 電壓140kV電流200mA層厚1 5mm間隔3mm矩陣512 512 高分辨率重建算法 觀察內(nèi)容 結(jié)節(jié)在肺野的分布 上 中 下肺野 肺內(nèi) 中 外帶 按照第二 四肋骨前端下緣水平線為上 中 下野的分界 每側(cè)肺縱行等分為內(nèi) 中 外三帶 結(jié)節(jié)在肺小葉水平上的分布 包括小葉中心分布 結(jié)節(jié)位于小葉核鄰近或包繞小葉核 小葉間隔分布 結(jié)節(jié)位于胸膜下和小葉間隔內(nèi) 小葉實(shí)質(zhì)分布 結(jié)節(jié)位于小葉中心與小葉間隔之間 全小葉分布 結(jié)節(jié)廣泛分布于小葉各部位 肺部合并征象毛玻璃征 肺氣腫 增殖灶 鈣化及空洞的有無等 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將三種疾病的HRCT表現(xiàn)數(shù)據(jù)輸入SPSS10 0統(tǒng)計(jì)軟件包后 分別對(duì)各種HRCT表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 采用卡方檢驗(yàn) 比較率的差別 取值為0 05 P 0 05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 計(jì)算出對(duì)于三者鑒別診斷具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的HRCT表現(xiàn) 結(jié)果 粟粒性肺結(jié)核的結(jié)節(jié)雙肺分布及大小均勻 邊界多清晰 全小葉分布為主 肺內(nèi)多合并增殖灶 磨玻璃征 ground glassopacity GGO 和肺氣腫征 塵肺的結(jié)節(jié)以中上肺野和內(nèi)中帶分布為主 大小多不均勻 邊界清晰 以小葉中心分布為主 常合并間隔旁或瘢痕旁肺氣腫及鈣化灶 磨玻璃征少見 粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤的結(jié)節(jié)以中下肺野和中 外帶分布為主 大小不等 邊界多清晰 以小葉實(shí)質(zhì)分布為主 討論HRCT對(duì)肺部微細(xì)結(jié)構(gòu)的顯示優(yōu)勢及肺小葉解剖 HRCT是在薄層掃描的基礎(chǔ)上進(jìn)行骨窗算法重建的圖像 可以清晰顯示肺部的細(xì)微結(jié)構(gòu)或微小病變 粟粒性肺結(jié)核 期塵肺和部分血行轉(zhuǎn)移性肺腫瘤均可表現(xiàn)為肺部粟粒結(jié)節(jié) 三者常難以鑒別 但其治療和預(yù)后均不同 因此需要認(rèn)真判定 而且這些結(jié)節(jié)主要分布于間質(zhì)結(jié)構(gòu)內(nèi) 常規(guī)CT不能很好顯示三者結(jié)節(jié)在肺小葉水平分布的差別 而HRCT可全面地顯示三種疾病結(jié)節(jié)分布的特點(diǎn) 有利于影像診斷及鑒別診斷 肺小葉由小葉間隔 小葉核心和小葉實(shí)質(zhì)三個(gè)基本部分構(gòu)成 3 5 小葉間隔是小葉的壁 主要由臟層胸膜向肺內(nèi)延伸形成 厚度約0 1 0 15mm 正常情況下CT上不常見到 小葉中心部分稱為小葉核心 由供應(yīng)肺小葉的小動(dòng)脈 細(xì)支氣管以及它們周圍的結(jié)締組織鞘組成 小葉實(shí)質(zhì)即小葉間隔與核心間的肺組織 由肺泡和毛細(xì)血管組成 圖8 粟粒性肺結(jié)核的病理基礎(chǔ)及HRCT表現(xiàn)特征病理基礎(chǔ) 粟粒性肺結(jié)核是結(jié)核患者肺內(nèi)外結(jié)核灶或淋巴結(jié)干酪樣壞死破入附近靜脈 一次多量同時(shí)入血后經(jīng)右心播散于雙肺形成 6 結(jié)核桿菌入肺后沉積于肺毛細(xì)血管或肺泡間質(zhì)內(nèi) 逐漸形成肉芽腫 肉眼觀呈直徑約1 3mm的黃白色結(jié)節(jié) 7 在肺小葉水平結(jié)節(jié)主要分布于肺泡壁和小葉間隔內(nèi) 結(jié)核桿菌同時(shí)還可引起肺血管和淋巴管的通透性增加 導(dǎo)致肺泡炎 HRCT表現(xiàn)特征 在HRCT圖像上 粟粒性肺結(jié)核結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為全肺野均勻分布 大小一致 邊緣清楚的小結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)分布特征與此型結(jié)核的病理特點(diǎn)不無關(guān)系 由于肉芽腫形成的時(shí)間比較一致 因此形成了結(jié)核結(jié)節(jié)分布 大小均勻的特征 在胸部X線片上有時(shí)僅表現(xiàn)為模糊 增多的肺紋理 結(jié)節(jié)不能清楚的顯示 本組89 4 的病例肺內(nèi)出現(xiàn)磨玻璃征也為本病的另一影像特征 HRCT還能清楚地觀察到結(jié)節(jié)沿支氣管血管束分布 表現(xiàn)為支氣管血管束增粗 呈串珠狀 其與 樹芽征 結(jié)節(jié)不同 前者邊界清晰分布均勻 而后者邊界不清呈斑片狀分布 塵肺的病理基礎(chǔ)及HRCT表現(xiàn)特征病理基礎(chǔ) 塵肺大多是由長期吸入含二氧化硅的粉塵所致 粉塵顆粒入肺至淋巴管內(nèi)被巨噬細(xì)胞吞噬 由于二氧化硅的毒性作用破壞巨噬細(xì)胞 釋放出大量細(xì)胞破壞產(chǎn)物及矽塵 引起肺組織的炎性反應(yīng)及成纖維細(xì)胞增生和膠原沉積 導(dǎo)致肺纖維化 而釋放出的矽塵可再次被巨噬細(xì)胞吞噬 如此反復(fù) 形成巨噬細(xì)胞肉芽腫 矽肺結(jié)節(jié)早期為細(xì)胞性結(jié)節(jié) 隨病程進(jìn)展逐漸形成纖維性結(jié)節(jié) 主要分布于支氣管血管束周圍 小葉間隔及胸膜下肺間質(zhì)內(nèi) HRCT表現(xiàn)特征 期塵肺當(dāng)中 期塵肺患者肺部結(jié)節(jié)與粟粒性肺結(jié)核及肺轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)表現(xiàn)相似 文獻(xiàn)報(bào)道 期塵肺結(jié)節(jié)的HRCT表現(xiàn)主要為直徑2 5mm小結(jié)節(jié) 彌漫分布于全肺 以中上肺野和肺內(nèi)中帶背側(cè)分布為主 塵肺結(jié)節(jié)分布特點(diǎn)與肺組織對(duì)粉塵顆粒的清除能力和淋巴引流有關(guān) 上肺的淋巴管因血流和灌注較少而清除動(dòng)力小 粉塵容易潴留 同時(shí)呼吸及胸壁運(yùn)動(dòng)對(duì)外側(cè)胸壁淋巴管壁壓力更大 外側(cè)的淋巴引流可清除更多的粉塵 同時(shí)由于粉塵接觸是一個(gè)長期的過程 塵肺結(jié)節(jié)的形成時(shí)間不同 大小多不均勻 在小葉水平上早期塵肺結(jié)節(jié)主要為小葉中心分布 隨病變的發(fā)展 結(jié)節(jié)可發(fā)生于小葉間隔 胸膜下和支氣管血管束周圍等間質(zhì)內(nèi) 塵肺患者磨玻璃征不常見 而肺部纖維條索 鈣化灶常見 特別是肺門淋巴結(jié)蛋殼狀鈣化具有特征性 粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤的病理基礎(chǔ)及HRCT表現(xiàn)特征病理基礎(chǔ) 肺具有豐富的血管和淋巴管 肺部本身或肺外的腫瘤均常經(jīng)血管或淋巴管轉(zhuǎn)移至肺 以富血管腫瘤最多見 腫瘤細(xì)胞經(jīng)肺動(dòng)脈到小動(dòng)脈和毛細(xì)血管 滯留于周圍毛細(xì)血管和淋巴管內(nèi) 形成腫瘤栓子 少量存活的腫瘤細(xì)胞不斷生長 增殖 最終形成肉眼可見的腫瘤結(jié)節(jié) 而淋巴轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移者 腫瘤細(xì)胞主要滯留于支氣管血管周圍 小葉中心間質(zhì) 小葉間隔和肺的胸膜下區(qū)生長 HRCT表現(xiàn)特征 在HRCT圖像上 經(jīng)血液和淋巴道轉(zhuǎn)移形成的粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)在分布和形態(tài)上具有一定的特點(diǎn) 血行性轉(zhuǎn)移粟粒結(jié)節(jié)以中 下肺及肺外帶小葉實(shí)質(zhì)內(nèi)分布為主 結(jié)節(jié)大小多不均勻 這是因?yàn)槟[瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移常見 同時(shí)中下肺及肺中外帶血流及毛細(xì)血管分布較多 腫瘤細(xì)胞滯留小葉實(shí)質(zhì)終末血管生長的機(jī)會(huì)也相對(duì)越多 并且轉(zhuǎn)移腫瘤生長速度不一 大小多不均勻 淋巴性轉(zhuǎn)移者 主要表現(xiàn)小葉間隔和胸膜下間質(zhì)增厚 多數(shù)呈結(jié)節(jié)狀或邊緣清楚的多角形線影 粗細(xì)不一 而小葉核心內(nèi)的中軸間質(zhì)增厚 表現(xiàn)為小葉中心的 圓點(diǎn) 增粗 Stein等 13 提出當(dāng)臨床懷疑有肺淋巴道轉(zhuǎn)移瘤 而胸部X線片和常規(guī)CT無異常時(shí) 應(yīng)加做HRCT掃描 以便早期發(fā)現(xiàn)無明顯結(jié)節(jié)形成前肺間質(zhì)的改變 混合性粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤者結(jié)節(jié)在肺實(shí)質(zhì)及間質(zhì)內(nèi)呈隨機(jī)分布 無明顯的特異性 圖1 急性粟粒性肺結(jié)核 螺旋CT軸位掃描顯示雙肺上中下肺野及內(nèi)中外帶結(jié)節(jié)大小 分布均勻 并伴有磨玻璃征圖2 急性粟粒性肺結(jié)核 HRCT軸位掃描顯示 結(jié)節(jié)分布均勻 結(jié)節(jié)呈全小葉分布 圖3 塵肺 螺旋CT軸位掃描顯示結(jié)節(jié)以雙上中肺野 內(nèi)中帶分布為主 大小不均勻 并伴有纖維斑塊及條索圖4 塵肺 HRCT軸位CT掃描顯示結(jié)節(jié)呈內(nèi)中帶分布為主 大小不均勻 結(jié)節(jié)呈小葉中心分布 圖5 粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤 螺旋CT軸位掃描顯示結(jié)節(jié)以雙肺中下野 中外帶分布為主 大小不均勻圖6 粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤 HRCT軸位掃描顯示 結(jié)節(jié)以小葉實(shí)質(zhì)分布為主 大小不均勻 邊界清晰圖7 粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤 HRCT軸位掃描顯示結(jié)節(jié)以小葉實(shí)質(zhì)分布為主 并伴有較多增厚的小葉間隔 粟粒性肺結(jié)核結(jié)節(jié)全肺野和肺內(nèi)中外帶及全小葉均勻分布為主 大小多均勻 磨玻璃征常見 期塵肺結(jié)節(jié)中上肺野 內(nèi)中帶背側(cè)及小葉中心分布為主 結(jié)節(jié)大小多不均勻 磨玻璃征少見 粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié) 中下肺野和肺中外帶及小葉實(shí)質(zhì)分布為主 結(jié)節(jié)大小多不均勻 磨玻璃征較常見 4參考文獻(xiàn) 1 MULLERNL Computedtomographyinchronicinterstitiallungdisease J RadiolClinNorthAm 1991 29 5 1085 1093 2 馬大慶 肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的高分辨率CT鑒別診斷 J 中華放射學(xué)雜志 2001 35 9 647 650 3 KAZEROONIEA High resolutionCTofthelungs J AJR2001 177 501 519 4 WEBBWR STEINMG FINKBEINERWE etal Normalanddiseasedisolatedlungs High resolutionCT J Radiology 1988 166 81 87 5 BERGINC ROGGLIV COBLENTZC etal Thesecondarypulmonarylobule normalandabnormalCTappearances J AJR 1988 151 21 25 6 HOPEWELLPC Aclinicalviewoftuberculosis J RadiolClinNorthAm 1995 33 641 653 7 LEEJY LEEKS JUNGKJ etal Pulmonarytuberculosis CTandpathologiccorrelation J JComputAssistTomogr 2000 24 5 691 698 8 HONGSH IMJG LEEJS etal HighresolutionCTfindingsofmiliarytuberculosis J JComputAssistTomogr 1998 22 2 220 224 9 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