山西醫(yī)科研究生學位考試循證總結(jié).doc

循證總結(jié) 僅供參考一、緒論1、循證醫(yī)學概念：循證醫(yī)學是指遵循現(xiàn)有最好的證據(jù) 實施醫(yī)療衛(wèi)生決策，分析與評價其效果，以提供最佳醫(yī)療衛(wèi)生服務。2、 構成循證醫(yī)學醫(yī)學要素（或基礎條件）：臨床流行病學方法學基礎，最佳研究成果，素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生，患者的參與。3、 循證醫(yī)學實踐過程：提出問題，查尋證據(jù)，評價證據(jù)，應用證據(jù)，后效評價，總結(jié)與舉例。二、證據(jù)評價1、 證據(jù)評價的基本要素：（1）真實性（2）重要性（3）適用性2、 臨床研究證據(jù)評價：步驟： 初篩：臨床研究證據(jù)的真實性和相關性確定類型 依據(jù)類型評價真實性和相關性 臨床流行病學評價： 不同的臨床問題需不同的研究設計DME：設計 臨床資料的測量評價測量 臨床研究結(jié)果的評價評價 不同臨床問題3、 評價臨床證據(jù)基本內(nèi)容：研究設計，研究對象，證據(jù)測量，結(jié)果分析，質(zhì)量控制，結(jié)果表達，衛(wèi)生經(jīng)濟三、臨床決策分析1.決策（decision）是指為實現(xiàn)預定目標，在現(xiàn)有條件（環(huán)境）下，從若干可選方案中選擇最佳方案的過程。2.決策分析(decision analysis)：充分利用收集到的信息或證據(jù)，通過建立數(shù)學模型，將各備選方案的利弊和不確定性有機的整合在一起加以比較，定量的確定優(yōu)劣，以實現(xiàn)科學決策。3.決策的基本框架：有一個明確具體的目標(objective)，有兩個及以上可選方案(project)，由誰做出決策即決策者（decision maker）,現(xiàn)有條件或環(huán)境(condition)4.決策的基本特征： 是基于已知進行的理論推斷，而非真實的實驗研究 受決策者的影響，在臨床決策中，診治方案的好壞應取得患者的認同，患者是最重要的決策者 受現(xiàn)有條件或環(huán)境的影響5.決策的類型：確定型決策，不確定型決策，風險型決策6.決策分析的基本方法： 對現(xiàn)有信息的充分收集和認識是基礎 以運籌學和概率論為基本理論 建立數(shù)學模型是核心 相關計算機軟件應用是手段 效果評價、衛(wèi)生經(jīng)濟學評價是重要內(nèi)容7.決策分析的基本步驟提出問題，建立模型，最優(yōu)化，解的分析，決策8.效用：是決策者對具體事物的主觀價值判斷，它是決策者對當前處境的體會、對未來的預期、對風險所報態(tài)度以及個人性格特征等多種心理因素的綜合反映。9.效用的測量方法：等級尺度法（rating scale）,時間權衡法（time trade-off）10.臨床決策分析方法：閾值分析，決策樹模型，Markov模型11.決策樹模型:是將決策問題按邏輯和時間順序構建成由“根”到“枝”、逐層分解延伸、形似樹狀的決策流程圖?？梢韵到y(tǒng)且直觀地模擬決策問題，實現(xiàn)定量決策，是開展決策分析的關鍵。12.決策樹中兩類參數(shù)：概率（probability）,結(jié)果（payoff）參數(shù)四、系統(tǒng)評價和Meta分析1.系統(tǒng)評價：又稱系統(tǒng)綜述是一種嚴格的文獻綜合評價方法，它針對某一個具體的臨床問題，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學的原則和方法嚴格評價文獻，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻，并進行定性分析或定量合成，得出綜合、可靠的結(jié)論。2. Meta 分析-對具有相同研究題目的多個醫(yī)學研究進行綜合分析的一系列過程，包括提出研究問題、制定納入和排除標準、檢索相關研究、匯總基本信息、綜合分析并報告結(jié)果。3. 敘述性文獻綜述與系統(tǒng)評價：都是對臨床研究文獻的分析和總結(jié)。敘述性文獻綜述與系統(tǒng)評價的區(qū)別特征 敘述性文獻綜述 系統(tǒng)評價研究的問題 涉及的范疇常較廣泛 常集中于某一臨床問題原始文獻來源 常不予說明、收集不全面 明確，常為多渠道收集原始文獻檢索方法 常未說明 有明確的檢索策略原始文獻的選擇 常不予說明、易產(chǎn)生偏倚 有明確的選擇標準原始文獻的評價 評價方法不統(tǒng)一 有系統(tǒng)、嚴格的評價方法結(jié)果的合成 多采用定性方法 多采用定量方法結(jié)論的推斷 有時遵循研究證據(jù) 多遵循研究證據(jù)結(jié)果更新 無定期更新 根據(jù)新的試驗結(jié)果定期更新4.系統(tǒng)評價的基本方法：更新系統(tǒng)評價，解釋結(jié)果（討論和結(jié)論），分析數(shù)據(jù)和報告結(jié)果，收集數(shù)據(jù)，評價文獻質(zhì)量，選擇文獻，檢索原始文獻，制定研究計劃，提出要解決的問題。5.“灰色文獻”(gray literature) ：是對一組特殊類型的文獻的總稱，目前還沒有一個明確的定義。如與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學術報告、會議論文、畢業(yè)論文等。6.Meta分析基本過程 數(shù)據(jù)提取 計算各獨立研究的效應大小 異質(zhì)性檢驗(重要的環(huán)節(jié))： Q統(tǒng)計量檢驗法：檢驗效能較低 方法 圖表法：Forest圖（常用） 合并效應量估計、模型選擇(敏感性分析) 總結(jié)報告7.敏感性分析Sensitivity analysis：檢查一定假設條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法，指在排除結(jié)果異常的研究后，重新進行Meta分析的結(jié)果與未排除前的結(jié)果進行比較，以探討該研究對合并效應量的影響程度及結(jié)果可靠性。目的：發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素解決不同研究結(jié)果的矛盾性發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因 8.Forest圖(森林圖) 是由多個原始文獻的效應量及其95CI繪制而成，橫坐標為效應量的尺度，縱坐標為原始文獻的編號，按照一定的順序，將各個研究的效應量及其95CI依次繪制到圖上。森林圖可用于描述每個原始研究效應量分布及其特征，同時展示研究間結(jié)果的差異情況。9.檢查偏倚的程度：漏斗圖分析（funnel plots）；計算失效安全數(shù)（fail-safe number，Nfs）10. 漏斗圖：相對于樣本量的效應值，是以研究的效應估計值作為橫坐標，樣本量作為縱坐標畫出的散點圖。漏斗圖分析：1.根據(jù)圖形的不對稱程度判斷Meta分析中偏倚有無2.基于治療效應的精確度隨樣本量增大而增加這一事實11.倒漏斗圖的原理： 小樣本研究獲得的效應值變異較大，散在、寬廣地分布于圖形的底部 大樣本研究獲得的效應值的分布隨著樣本量的增加而逐漸變窄 在無發(fā)表偏倚的情況下，該圖形呈對稱的倒漏斗狀12. 具有統(tǒng)計學顯著性意義的研究結(jié)果較無顯著性意義和無效的結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。13. 失安全數(shù)：定義：Meta分析中計算需多少陰性研究結(jié)果的報告才能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)用途：估計發(fā)表偏移的程度意義：失安全數(shù)越高,說明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定,結(jié)論被推翻的可能性越低。14.效應量(effect size，ES) 是指臨床上有意義或?qū)嶋H價值的數(shù)值或觀察指標改變量。觀察指標為分類變量資料，可采用RR、OR、ARR、NNT等；觀察指標為數(shù)值變量資料時，效應量采用標準化均數(shù)差值（weighted mean difference，WMD）。15：偏倚的種類 發(fā)表偏倚（publication bias）定位偏倚（location biases）引用偏倚（citation bias）多次發(fā)表偏（multiplepublication bias）有偏倚的入選標準（biased inclusion criteria）16.發(fā)表偏倚