中樞神經(jīng)系統(tǒng)講義.doc

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)診斷一、腦1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)診斷方法常規(guī)X線平片（X-ray plain film）超聲（Neurosonography）血管造影（Angiography）CT檢查（Computed Tomography）磁共振檢查（Magnetic Resonance Imaging，MRI）（ CT和MRI是首選也是主要的影像檢查方法）頭顱常規(guī)X線片頭顱外傷鞍內(nèi)及蝶鞍周圍病變提示顱內(nèi)高壓松果體生理鈣化的移位發(fā)現(xiàn)病理鈣化顯示顱骨本身病變頭顱超聲多用于嬰幼兒經(jīng)囟門(mén)（前囟）檢查可診斷新生兒顱內(nèi)出血、先天畸形、腦積水等血管造影（Angiography）常規(guī)血管造影經(jīng)頸動(dòng)脈直接穿刺法經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影數(shù)字血管減影 Digital subtraction Angiography (DSA)頭顱CT檢查平掃（plain CT）增強(qiáng)掃描（contrast enhancement CT）三維成像和CT血管造影（CT angiography，CTA）灰質(zhì)（gray matter），密度較高，呈灰白色。白質(zhì)（white matter），密度較低，呈灰黑色。腦深部的灰質(zhì)核團(tuán)，也呈密度較高的灰白色。含腦脊液（CSF, cerebrospinal fluid）的腦室、腦溝和腦池，呈低密度的黑色。骨和鈣化呈白色。注射造影劑后，顱內(nèi)動(dòng)脈、靜脈、脈絡(luò)叢、大腦鐮和小腦幕等均有較顯著增強(qiáng)。 頭顱MR檢查任意層面成像（軸位、冠狀、矢狀位）通過(guò)激發(fā)體內(nèi)1H并采集信號(hào)成像高信號(hào)亮；低信號(hào)：暗空氣、皮質(zhì)骨、快速流動(dòng)的血液表現(xiàn)為無(wú)信號(hào)或低信號(hào)，呈黑色。顱腦T1加權(quán)像上，腦組織為中等強(qiáng)度信號(hào)，灰質(zhì)較白質(zhì)信號(hào)低，灰質(zhì)較白質(zhì)稍黑。在T2加權(quán)像上，腦脊液為高信號(hào)，白色?；屹|(zhì)的信號(hào)較白質(zhì)高，灰質(zhì)較白質(zhì)稍白。MR增強(qiáng)掃描：靜脈注射釓-DTPA（gadolinium-DTPA），在T1加權(quán)像上，病灶多表現(xiàn)為信號(hào)增高。MRI新技術(shù)MR血管造影（MR angiograhpy，MRA）擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging, DWI)原理：利用水分子的擴(kuò)散特性提高急性期水腫（梗塞）診斷敏感性和特異性的有效方法，幫助鑒別腫瘤的性質(zhì)灌注加權(quán)成像(perfusion-weighted imaging, PWI)原理：局部微循環(huán)的狀況作用：與常規(guī)增強(qiáng)掃描互為補(bǔ)充，幫助鑒別腫瘤的性質(zhì)彌散張力成像(duffusion tensor imaging,DTI)理想狀態(tài)下水分子自由運(yùn)動(dòng)（各向同性）人體中水分子運(yùn)動(dòng)受限（各向異性）DTI可得出關(guān)于組織結(jié)構(gòu)方向性的矢量結(jié)果 ，追蹤神經(jīng)纖維走行波譜成像(MR Spectroscopy,MRS)原理：提供信號(hào)的氫質(zhì)子所處化學(xué)環(huán)境不同，其共振頻率也不同。應(yīng)用：腦腫瘤的診斷和鑒別診斷代謝性疾病的腦改變腦功能成像(functional MRI, fMRI)原理：局部腦組織受到刺激，需要更多的能量，局部血流量增加，信號(hào)發(fā)生變化。2.腦血管病世界上三大疾病死亡原因之一分類：缺血性腦血管病腦梗死腔隙性腦梗死出血性腦血管病腦出血硬膜外血腫硬膜下血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管瘤及瘤樣病變動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形腦梗死（Infarction）定義：腦組織因血管阻塞而引起缺血性壞死。病因：動(dòng)脈粥樣硬化，血栓形成（主要原因）血栓栓塞低血流量及高凝狀態(tài)其他腦梗死的CT表現(xiàn)超急性期（24小時(shí)）多呈陰性，偶見(jiàn)腦腫脹或腦動(dòng)脈密度增高征急性期（15天）低密度，邊界模糊，占位效應(yīng)亞急性期（621天）可呈等密度， “霧”狀效應(yīng)（fogged effect）增強(qiáng)掃描：腦回樣強(qiáng)化慢性期（3周以后）液性密度，邊界清楚，鄰近腦室、腦池?cái)U(kuò)張占位效應(yīng)：由于病變部位水腫，體積增大引起的腦溝、腦池消失，或中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位“霧”狀效應(yīng)：亞急性期腦梗死可以表現(xiàn)為等密度，CT不易發(fā)現(xiàn)病變腦梗死的MR表現(xiàn)為長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)病變，即在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)。 DWI對(duì)超急性期腦梗死的診斷最敏感（梗死后幾分鐘即可做出診斷，呈明顯高信號(hào)）腔隙性腦梗死（Lacunar Infarction）腦深部1.5cm的腦梗死多由于穿動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管閉塞而引起好發(fā)部位：基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、腦干等表現(xiàn)：CT：低密度，邊界清楚，無(wú)水腫，無(wú)占位MR：T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)腦出血（Hemorrhage）定義：血液從血管腔內(nèi)外出到腦組織病因：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化；血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂、腫瘤出血好發(fā)部位：基底節(jié)區(qū)臨床分期：急性、亞急性、慢性期CT是診斷急性腦出血的首選方法腦出血的CT表現(xiàn)高密度期114天血腫形成高密度，有占位征象等密度期1464天血腫內(nèi)血紅蛋白分解等密度，有水腫、占位征象，增強(qiáng)呈環(huán)形強(qiáng)化低密度期3084天血腫吸收低密度，無(wú)水腫、占位征象，增強(qiáng)呈環(huán)形強(qiáng)化囊變期3個(gè)月后完全吸收或囊性變低密度，可以接近腦脊液，鄰近腦室擴(kuò)大、腦溝增寬腦出血的MR表現(xiàn)時(shí)間RBC產(chǎn)物T1WIT2WI1天完整氧合血紅蛋白等/低高0 2天完整脫氧血紅蛋白低/等更低214天完整正鐵血紅蛋白（細(xì)胞內(nèi)期）高低1021天溶解正鐵血紅蛋白（細(xì)胞外期）高高21天溶解含鐵血黃素/鐵蛋白等/低低硬膜下血腫（Subdural Hematoma）硬膜外血腫（Epidural Hematoma）急性硬膜外及硬膜下血腫比較硬膜外硬膜下病史多有外傷史常合并顱骨骨折外傷史不明顯病變血管硬腦膜中動(dòng)脈橋靜脈出血積存部位顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間是否跨越顱縫或中線不跨顱縫，可跨中線可跨顱縫，不跨中線形態(tài)張力高，呈梭形，較局限新月形，范圍較大占位效應(yīng)及中線移位有占位效應(yīng)，一般無(wú)中線移位有占位效應(yīng)，中線移位較常見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage）出血位于顱內(nèi)腦脊液池常見(jiàn)于外傷或小動(dòng)脈瘤破裂CT是診斷急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選方法動(dòng)脈瘤（ Aneurysm ）病因：先天動(dòng)脈壁薄弱、動(dòng)脈粥樣硬化或細(xì)菌性感染。部位：好發(fā)于顱底Willis動(dòng)脈環(huán)和血管的分叉處。檢查方法：血管造影是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選方法。質(zhì)量好的CT血管造影（CTA），磁共振血管造影（MRA）可以部分代替血管造影。動(dòng)靜脈畸形（Arteriovenous Malformation）CT平掃可以顯示畸形血管團(tuán)的血栓鈣化、局部腦萎縮、腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血等間接征象。增強(qiáng)掃描顯示迂回彎曲的血管。MRI檢查可以顯示信號(hào)流空的血管團(tuán)。 DSA可以顯示AVM的畸形血管團(tuán)，有一條以上的供血?jiǎng)用}和一條以上的回流靜脈組成。3.顱內(nèi)腫瘤內(nèi)容：基本檢查方法常見(jiàn)腦內(nèi)、腦外、良性、惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤的一般表現(xiàn)CT上的密度高密度：腫瘤內(nèi)出血、鈣化等密度：幕下腫瘤多見(jiàn)低密度：腫瘤內(nèi)壞死液化、脂肪成分MR上的信號(hào)一般情況下，腫瘤表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)部位：各種腫瘤常有其好發(fā)部位，而不同解剖部位發(fā)生的腫瘤亦有不同腫瘤的數(shù)目和邊緣：多發(fā)性腫瘤多為轉(zhuǎn)移瘤，單發(fā)者多發(fā)原發(fā)性對(duì)比劑增強(qiáng)：取決于血腦屏障的完整性和腫瘤間質(zhì)內(nèi)對(duì)比劑的量，一定程度上可以反應(yīng)腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和良惡性程度瘤周水腫：多為血管源性水腫，多位于白質(zhì)內(nèi)占位效應(yīng)：指由于腫瘤本身和/或瘤周水腫造成鄰近解剖結(jié)構(gòu)的受壓變形、閉塞或移位等膠質(zhì)瘤（Glial tumors，Gliomas）膠質(zhì)瘤來(lái)源于腦膠質(zhì)細(xì)胞，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤的半數(shù)。星形細(xì)胞瘤（Astrocytoma）膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（Glioblastoma）少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（Oligodendroglioma）室管膜瘤（Ependymoma）脈絡(luò)叢乳頭狀瘤（Choroid plexus papilloma）星形細(xì)胞瘤（Astrocytoma）約占所有膠質(zhì)瘤的70%左右病理學(xué)上分為4級(jí)：1級(jí)和2級(jí)為低度腫瘤，3級(jí)和4級(jí)為高度腫瘤。星形細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)低度或良性星形細(xì)胞瘤高度星形細(xì)胞瘤好發(fā)于兒童和2040歲成人好發(fā)于40歲以上成人等密度病變不均質(zhì)的混合密度病變腫瘤邊界清楚鏡下與正常組織分界不清常為囊性，一般不出血常繼發(fā)出血和壞死腫瘤周圍水腫不明顯腫瘤周圍白質(zhì)水腫很少或沒(méi)有增強(qiáng)花環(huán)狀增強(qiáng)膠質(zhì)瘤MRI表現(xiàn)T1加權(quán)像上為等信號(hào)或低信號(hào)，T2加權(quán)像上為高信號(hào) 腦膜瘤（Meningioma）好發(fā)于成人，高峰年齡4060歲，男：女=1：2起源于蛛網(wǎng)膜顆粒的腦膜細(xì)胞最常見(jiàn)發(fā)生于旁正中矢狀位及大腦凸面腦膜瘤（Meningioma）影像學(xué)表現(xiàn)：CT：平掃：等或略高密度，可有沙粒樣或均質(zhì)鈣化。與腦膜和顱骨關(guān)系密切。少部分有瘤周水腫。鄰近顱骨增生硬化有特征性。增強(qiáng)：均勻而顯著的增強(qiáng)。MR：平掃：T1WI等或稍低信號(hào)，T2WI等或稍高信號(hào)增強(qiáng)：明顯均勻或不均勻強(qiáng)化腦膜尾征：腫瘤附著的腦膜局限增厚、增強(qiáng)，具有特征性。 DSA：頸外動(dòng)脈（硬腦膜中動(dòng)脈）供血腫瘤染色維持時(shí)間較長(zhǎng)，從動(dòng)脈期一直延續(xù)至靜脈期。腦轉(zhuǎn)移瘤（Brain Metastases）腦轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)于腦外的惡性腫瘤，血行轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)。常見(jiàn)的原發(fā)癌：肺癌，其次是乳腺癌、腎癌等。影像學(xué)特點(diǎn)：多發(fā)生于腦灰白質(zhì)交界處多發(fā)，偶可單發(fā)容易發(fā)生出血和壞死瘤周水腫明顯增強(qiáng)后顯著環(huán)形強(qiáng)化垂體瘤（Pituitary adenoma）是比較常見(jiàn)（僅次于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤）的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)生于蝶鞍內(nèi)X線：蝶鞍擴(kuò)大CT：等或略高密度，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化MR：T1WI等或略低信號(hào)，T2WI高信號(hào)垂體瘤突破鞍隔向鞍上池生長(zhǎng)，呈“8”字征垂體微腺瘤（Mcroadenoma）直徑小于10mm的垂體腺瘤。檢查技術(shù)：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，冠狀位，薄層(1-2mm)CT：多為等密度，增強(qiáng)遲緩的低增強(qiáng)區(qū)MR：T1WI等或低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，低增強(qiáng)二、脊椎和脊髓1.常用影像學(xué)診斷方法常規(guī)X線平片核素掃描脊髓造影檢查血管造影CTMRI常規(guī)X線平片常規(guī)投照正位和側(cè)位X線片，是最基本的影像檢查方法。椎管擴(kuò)大：椎管內(nèi)占位。椎間孔擴(kuò)大：神經(jīng)源性腫瘤。椎骨破壞，椎間隙狹窄，椎旁軟組織影：脊柱結(jié)核核素掃描適用于全身骨骼的檢查，例如骨轉(zhuǎn)移瘤的過(guò)篩檢查。脊髓造影經(jīng)腰穿向蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入水溶性碘劑后X線透視或攝片，這種方法稱為脊髓造影（myelography）。鞘內(nèi)注入造影劑后行CT掃描，稱為CT脊髓造影。脊髓造影在多數(shù)情況下已被核磁共振成像方法代替。CT檢查常用方法有平掃和脊髓造影后CT掃描（CT脊髓造影）。靜脈注射造影劑后的CT掃描很少應(yīng)用。脊椎和脊髓的CT檢查目的主要是脊椎本身和椎管內(nèi)容。MRI檢查是目前診斷脊椎和脊髓病變的最先進(jìn)的影像學(xué)方法。觀察主要以矢狀面為主。2.椎間盤(pán)病變椎間盤(pán)膨出：纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。椎間盤(pán)突出：髓核經(jīng)環(huán)狀纖維的裂縫疝出間盤(pán)以外。絕大多數(shù)病變椎間盤(pán)向側(cè)后方或后方突出。椎間盤(pán)脫出：纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi) 。髓核游離：脫出髓核與相應(yīng)椎間盤(pán)不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等 3.椎管和脊柱腫瘤常見(jiàn)腫瘤及好發(fā)部位：髓內(nèi)腫瘤：星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤髓外硬膜內(nèi)腫瘤：脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤硬膜外腫瘤：