血液透析中心靜脈導(dǎo)管.ppt

血液透析中心靜脈導(dǎo)管 XXXX醫(yī)院透析室XXXX年XX月姓名 XXX 血管通路的分類 臨時性血管通路 動靜脈直接穿刺 中心靜脈臨時導(dǎo)管永久性血管通路 自體動靜脈內(nèi)瘺 移植動靜脈內(nèi)瘺半永久性血管通路 帶Cuff的中心靜脈插管 中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化治血管通路之一主要包括單腔 雙腔 三腔 四腔導(dǎo)管 目前雙腔導(dǎo)管最常用 導(dǎo)管置入的部位有頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈和股靜脈 中心靜脈導(dǎo)管 導(dǎo)管類型 A 單腔導(dǎo)管BCE 不同類型雙腔導(dǎo)管D 帶擴(kuò)張器單腔導(dǎo)管 中心靜脈臨時導(dǎo)管 中心靜脈臨時導(dǎo)管置管術(shù)適應(yīng)癥1 有透析指征的急性腎損傷 急性腎衰竭 2 急性藥物或毒物中毒需要急診血液凈化治療的患者3 有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重4 內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者5 內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過度6 腹膜透析 腎移植患者因病情需要的臨時血液透析7 其他因素需臨時血液凈化治療 中心靜脈臨時導(dǎo)管置管術(shù)禁忌癥無絕對禁忌癥相對禁忌癥為 1 廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成2 穿刺局部有感染3 凝血功能障礙4 患者不合作 中心靜脈長期導(dǎo)管 中心靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)禁忌癥無絕對禁忌癥 1 手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損 感染 血腫 腫瘤2 患者不能配合 不能平臥3 患者有嚴(yán)重出血傾向4患者存在頸內(nèi)靜脈解剖5 既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史 外傷或血管外科手術(shù)史 中心靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)適應(yīng)癥1 肢體血管條件差 無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺的患者2 心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者3 部分腹膜透析患者 因各種原因需暫停腹膜透析或短期可以腎移植 用血液透析過度 可選擇長期導(dǎo)管作為血管通路4 病情較重 或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患 預(yù)期生命有限的患者 中心靜脈留置導(dǎo)管連接 1 準(zhǔn)備碘伏消毒消毒棉簽和醫(yī)用垃圾帶 協(xié)助患者戴口罩2 打開靜脈導(dǎo)管外層敷料3 患者頭偏向?qū)?cè) 將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下4 取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料 將導(dǎo)管放于無菌治療巾上5 分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子 放于無菌治療巾上6 先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài) 再取下導(dǎo)管肝素帽7 分別消毒導(dǎo)管接頭8 使用5ml注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素 回抽血量為動 靜脈管各2ml 4ml左右 推注在紗布上檢查是否有凝血塊 然后使用20ml空針抽吸兩側(cè)官腔 觀察血流情況 如果導(dǎo)管回抽血流不暢時 認(rèn)真查找原因 嚴(yán)禁使用注射器推注管腔 9 根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑肝素 使用低分子肝素作為抗凝劑 應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射 連接體外循環(huán)10 醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶內(nèi) 注意事項(xiàng) 嚴(yán)格無菌操作注意消毒范圍雙消毒減少導(dǎo)管管口暴露時間 肝素封管 操作步驟 注意事項(xiàng)1 具體容量應(yīng)注意所用導(dǎo)管動靜脈端管壁表面的標(biāo)記 為是肝素充滿整個管腔 建議實(shí)際封管劑量比標(biāo)記容量多0 1 0 2ml2 用脈沖注入式方法 先夾閉夾子 后停止注入 保持管腔呈正壓狀態(tài) 避免血液反流至管腔中形成凝血塊 導(dǎo)管溶栓及感染的護(hù)理措施 溶栓確認(rèn)導(dǎo)管不通 打開肝素小帽 抽吸不暢或完全不能抽出 經(jīng)反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置無效 明確抽吸出凝血塊 將導(dǎo)管內(nèi)殘存液體抽出 嚴(yán)禁向?qū)Ч軆?nèi)推注液體 DOQI溶栓治療的建議 尿激酶5000U ml注入導(dǎo)管 鉗夾保留5min 每隔5min抽吸回血一次 持續(xù)約30分鐘 感染根據(jù)管腔內(nèi)容量 注入等體積尿激酶 每1ml生理鹽水含尿激酶5000 10000單位 等待30分鐘后回抽 若仍欠通暢可重復(fù)上述操作溶栓前 做好搶救準(zhǔn)備 嚴(yán)密觀察病人生命體征 有無胸悶憋氣呼吸困難等臨床表現(xiàn) 原則嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 簽定知情同意書嚴(yán)格無菌操作 確保安全嚴(yán)禁向?qū)Ч軆?nèi)推注液體 避免血栓脫落導(dǎo)致栓塞尿激酶應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 導(dǎo)管內(nèi)用量準(zhǔn)確 并發(fā)癥的處理 1 血流量不足原因 留置導(dǎo)管位置不良 管腔貼壁處理 放置中心靜脈導(dǎo)管后拍胸片 檢查留置導(dǎo)管的位置 必要時采用超聲引導(dǎo)穿刺貼壁現(xiàn)象處理 改變患者體位 指導(dǎo)患者輕咳 關(guān)閉透析機(jī)血泵 將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180度 開啟血泵 緩慢提高流速 必要時將動靜脈管路反接 2 滲血及血腫原因 穿刺中傷及動脈系統(tǒng)或損傷小血管 皮膚松馳插管處滲血處理 對于血腫直接壓迫 壓迫時間取決于患者的凝血功能 最好當(dāng)天不透析并注意抗凝劑的使用 對于滲血局部可敷云南白藥或加壓止血 3 血栓留置導(dǎo)管血栓形成處理 規(guī)范的封管和溶栓的方法4 脫落頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管過程中常見的并發(fā)癥更換導(dǎo)管敷料時 必須動作輕柔 并觀察導(dǎo)管固定縫線是否斷開或切開皮膚 如果斷開應(yīng)報告醫(yī)生立即固定 同時囑患者避免在局部進(jìn)行大幅度動作加強(qiáng)宣教工作 使其了解置管的重要性 盡量減少頸部或腹股溝活動范圍 以防脫落 一旦發(fā)生脫落 應(yīng)立即拔管 采用壓迫止血法止血 絕不能將導(dǎo)管送回血管內(nèi) 并發(fā)癥的處理 感染是血透患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一 同時也是透析患者僅次于心血管并發(fā)癥的第二位死因 死亡率為15 38 導(dǎo)管感染發(fā)生率高低與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān) 根據(jù)感染的部位分為 出口感染 皮下隧道感染 菌血癥 全身感染主要危險因素 糖尿病 外周血管動脈粥樣硬化 有菌血癥史者 鼻腔攜帶金葡菌 置管時間長 使用尿激酶溶栓 出口處感染導(dǎo)管感染的預(yù)防措施 置管前嚴(yán)格消毒皮膚 采用帶滌綸套的硅管 采用涂有抗生素的導(dǎo)管 每次更換敷料時在導(dǎo)管出口處涂抗菌軟膏 用干紗布作敷料 限制非硅膠管的留置時間 2周 導(dǎo)管使用時嚴(yán)格遵循無菌操作 鼻部攜帶金葡菌的清除 透析結(jié)束后使用抗菌素封管