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文檔簡介

河南省預防接種單位評審申請表（式樣） 申報單位（公章） 申報時間 填 表 說 明1、該表可打印，或用鋼筆填寫，字跡應清晰、工整，語言簡明，內(nèi)容準確，不得涂改。2、表內(nèi)各項內(nèi)容需逐項填寫，不得漏項，如無法填寫需加以說明。3、申請表所列項目如資料過多，可另加頁，蓋公章后生效。4、申請表一式三份，所在市、縣衛(wèi)生行政部門及申報單位各留一份存檔。5、申報單位對填報內(nèi)容及提供的場地、設備等資料均需真實、可靠。如有虛假將承擔相應責任。單位名稱單位地址單位法人代表單位性質(zhì)負責人/聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真郵政編碼醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證單位醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號服務人口接種單位面積接種單位平面圖（標出各功能室及總面積）接種單位責任區(qū)域示意圖（標出接種單位位置及最遠服務半徑）提供審批的資料（請在所提供資料前打）1、縣衛(wèi)生行政部門指定其為預防接種單位并明確其責任區(qū)域文件復印件；2、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復印件；3、所有預防接種人員執(zhí)業(yè)資格證書復印件；4、所有預防接種人員專業(yè)培訓考核合格證明復印件；5、門診主要設備清單（包括登記室、冷鏈室、接種室、候診室、觀察室等所需儀器設備和有關器械）。申報單位自評得分1、預防接種門診資質(zhì)及責任區(qū)域劃分： 分；2、預防接種門診設置及人員： 分；3、工作制度與公示： 分；4、疫苗和注射器管理： 分；5、預防接種實施： 分；6、資料管理： 分；7、現(xiàn)場考核及綜合評價： 分；合計： 分。 申請單位意見： 年 月 日預防接種人員基本情況姓名性別年齡（歲）職稱學歷參加工作時間培訓合格時間縣級衛(wèi)生行政部門預防接種單位評審小組審核結(jié)果項目得分備 注一、預防接種門診資質(zhì)及責任區(qū)域劃分二、預防接種門診設置及人員 三、工作制度與公示 四、疫苗和注射器管理五、預防接種實施 六、資料管理七、現(xiàn)場考核及綜合評價總分縣級衛(wèi)生行政部門預防接種單位評審小組初審意見審核小組簽字：組長：成員：時間：縣衛(wèi)生局審核意見 （公章）

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