下肢靜脈血栓查房業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)ppt課件.ppt

二科2017年1月 下肢靜脈血栓護理查房 查房目的 解決下肢深靜脈血栓病人現(xiàn)存的護理問題掌握下肢深靜脈血栓疾病的知識了解下肢深靜脈血栓的介入治療 2 查房內(nèi)容 病例介紹疾病相關(guān)知識陽性體征下肢靜脈血栓患者的護理診斷及護理措施新進展 3 病例介紹 患者 男 81歲 患者因 于2016年12月20日入院骨科 4 入科查體 入院后體查 左膝關(guān)節(jié)稍腫脹 皮溫不高 無明顯壓痛 叩擊痛 膝關(guān)節(jié)活動受限 屈15 20 伸0 左大腿較右側(cè)明顯萎縮 股四頭肌肌力4 5級 左小腿稍腫脹 肢端血運感覺良好 生化全套 總蛋白 56 60g L 白蛋白 37 3g L 球蛋白 19 3g L 低密度脂蛋白 4 01mmol L 載脂蛋白B 1 24g L 脂蛋白 a 560 90mg L 同型半胱氨酸 15 50umol L D 二聚體 2 13ug mL 血型鑒定 ABO血型 B型 Rh血型 陽性 血常規(guī) 降鈣素原 血沉 凝血功能 不規(guī)則抗體篩查 輸血前四項均正常 髕骨X線示 左髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后 髕骨未見明顯骨折線影 對位對線好 內(nèi)固定未見明顯松動征象 骨密度示骨質(zhì)疏松 5 病程介紹 于12月26日請血管介入外科會診 會診意見考慮左下肢深靜脈血栓形成 建議轉(zhuǎn)科手術(shù)治療 于當(dāng)天下午15 26轉(zhuǎn)入血管外科 16 00在局麻下行DSA下腔濾器植入 左下肢靜脈造影術(shù) 18 42安返病房 遵醫(yī)囑予以吸氧2升 分 心電監(jiān)護示竇性心律 律齊 測BP P RQ6H 測SPO2QH 雙下肢足背動脈搏動明顯 皮溫 感覺好 6 病程介紹 12月27日患者精神可 食欲可 未訴特殊不適 三測 心肺未見明顯異常 雙下肢可見較密集點狀皮疹 左下肢腫脹較前消退 左膝關(guān)節(jié)腫脹 繼續(xù)抗凝 系統(tǒng)溶栓治療 注意監(jiān)測凝血功能 防止出血 請皮膚科會診 協(xié)助治療皮疹 遵執(zhí) 繼觀 9 07醫(yī)囑予以停心電監(jiān)護 停測SPO2QH 皮膚科會診意見 予以枸的氯雷他定 多磺酸粘多糖等藥物對癥治療 7 12月28日左小腿腫脹較前明顯消退 做膝關(guān)節(jié)腫脹 雙下肢可見較密集點狀皮疹 檢查結(jié)果匯報 生化全套 總蛋白 58 0g L 白蛋白 38 0g L 凝血全套正常 囑其注意膝關(guān)節(jié)鍛煉 2017年1月25日患者精神可 訴下肢活動仍腫脹 三測 心肺腹未見明顯異常 左下肢稍腫 右下肢無異常 雙側(cè)股動脈 腘動脈 足背動脈搏動均可 凝血全套 2017 1 240 00 00 凝血酶原時間 15 10秒 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1 31 醫(yī)囑予以出院 病程介紹 8 臨床癥狀 疼痛 腫脹 皮溫高 9 臨床表現(xiàn) 疼痛最早出現(xiàn)的癥狀疼痛原因主要有兩方面 血栓在靜脈內(nèi)引起炎癥反應(yīng) 使患肢局部產(chǎn)生持續(xù)性疼痛血栓堵塞靜脈 使下肢靜脈回流受阻 患側(cè)肢體脹痛 直立時疼痛加劇 10 臨床表現(xiàn) 腫脹和皮溫高最常見的癥狀急性期患肢組織張力高 呈非凹陷性水腫 皮色泛紅 皮溫較健側(cè)高 腫脹嚴(yán)重時 皮膚可出現(xiàn)水皰 血栓部位不同 腫脹也有差異 髂 股靜脈血栓形成者 整個患側(cè)下肢腫脹明顯 小腿靜脈叢血栓形成者 腫脹僅局限在小腿 下腔靜脈血栓形成者 雙下肢均出現(xiàn)腫脹 80 的病人可能無癥狀 11 護理體會 1 詢問病史要仔細(xì) 左髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動受限2月 有大手術(shù)史和長期臥床史 在流行病學(xué)上與DVT的發(fā)生存在關(guān)聯(lián) 2 術(shù)后要指導(dǎo)臥床患者進行足背伸屈運動 預(yù)防下肢靜脈血栓 3 及時觀察患者病情變化 4 患者病情變化時 要積極配合醫(yī)生采取治療 護理措施 5 急性期囑其絕對臥床 抬高患肢 6 注重患者的心理護理 術(shù)前及術(shù)后宣教到位 12 定義 深靜脈血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥 多發(fā)生于下肢 腿部靜脈發(fā)生率約為90 也見于上肢靜脈 頸靜脈 下腔靜脈 上腔靜脈和內(nèi)臟靜脈 血栓脫落可引起肺栓塞 pulmonaryembolism PE 合稱為靜脈血栓栓塞癥 venousthromboembolism VTE 13 定義 下肢靜脈血栓形成是指血液在下肢靜脈內(nèi)不正常凝結(jié) 堵塞管腔 導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病 14 分型 1 中央型 髂 股V 起病急 發(fā)熱 壓痛 條索狀物 大腿 股部和下腹壁淺靜脈曲張2 周圍型 股靜脈以下 癥狀輕微 僅小腿部疼痛 壓痛 腫脹 Homans Neuhof征陽性 Homans征陽性 膝關(guān)節(jié)伸直位 踝關(guān)節(jié)過度背屈 而出現(xiàn)腓腸肌小腿部劇痛 3 混合型 全下肢股白腫 全下肢腫脹蒼白 劇烈壓痛 T P 股青腫 最嚴(yán)重 下肢動脈受壓或痙攣 疼痛劇烈 下肢腫脹發(fā)亮青紫 起水泡 皮溫降低 足背脛后動脈搏動消失 以至壞疽 15 中央型 16 周圍型 周圍型 也稱小腿靜脈叢血栓形成 Homan征 足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征 腓腸肌壓痛 Homan征 17 混合型 18 下肢血管解剖結(jié)構(gòu)圖 19 流行病學(xué)和危險因素 DVT多見于大手術(shù)或創(chuàng)傷后 長期臥床 肢體制動 晚期腫瘤患者或有明顯家族史者 目前國內(nèi)還缺乏關(guān)于DVT發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計資料 DVT的危險因素包括原發(fā)性因素 表1 和繼發(fā)性因素 表2 20 21 22 常見住院患者的DVT發(fā)生率 23 24 DVT的主要原因 25 下肢靜脈血栓的治療 2 抗凝療法 3 溶栓治療 1 臥床休息和抬高患肢 26 臥床休息和抬高患肢 腿部抬高和初期臥床休息可緩解伴有急性腿部腫脹的深靜脈血栓病人的疼痛 建議患者患肢抬高30 40 嚴(yán)格臥床休息1 2周 27 抗凝療法 急性期使用低分子肝素鈉0 32萬u皮下注射Q12h 8月31 9月11日 穩(wěn)定期口服抗凝藥物 如華法林2 5mg口服Qd 28 并發(fā)癥 肺栓塞 出血 血栓形成后綜合征 29 肺栓塞 肺栓塞是指肺動脈及其分支由栓子阻塞 使其相應(yīng)供血肺組織血流中斷 肺組織發(fā)生壞死的病理改變 稱為肺梗死 30 肺栓塞的臨床表現(xiàn) 肺栓塞典型癥狀 肺梗死三聯(lián)征 胸痛 呼吸困難 咯血 胸悶 血壓下降 心悸等癥狀 31 肺栓塞的危害 90 PE患者血栓來自下肢靜脈80 PE患者起病時無臨床癥狀致命性PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生 沉寂的 殺手 肺栓塞 32 急性肺栓塞的急救處理 立即平臥 避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動 報告醫(yī)生 配合醫(yī)生搶救 同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護 急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù) 33 護理措施1 急性期囑咐病人10 14日內(nèi)絕對臥床休息 床上活動時避免幅度過大 2 禁止熱敷 按摩患肢 以防止血栓脫落 3 抬高患肢使之高于心臟水平20 30cm 30 可促進靜脈血液回流并降低靜脈壓 減輕水腫與疼痛 給予心理護理 必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物 4 密切觀察患肢疼痛的時間 部位 程度 動脈搏動 皮膚溫度 色澤 感覺 5 每天測量雙下肢同一部位的周徑 觀察腫脹消退情況 為調(diào)整治療方案提供參考資料 疼痛 與深靜脈回流受阻有關(guān)護理目標(biāo) 下肢疼痛腫脹緩解 護理問題1 34 護理問題2 護理措施1 熱情對待病人 介紹病區(qū)環(huán)境 及主治醫(yī)生和責(zé)任護士 2 患者為老年病人 應(yīng)反復(fù)與病人交流 了解病人心理狀況 積極開導(dǎo)病人 鼓勵病人保持積極樂觀的心態(tài) 3 保持病室環(huán)境安靜 整潔 舒適 安全 4 解釋各種檢查和治療的必要性 取得患者的配合 焦慮 恐懼 與患者擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)護理目標(biāo) 患者情緒穩(wěn)定 積極配合治療護理 35 自理缺陷 與急性期需絕對臥床休息有關(guān) 護理目標(biāo) 病人臥床期間 生活需要能得到滿足 護理措施1 床旁備常用物品 放在病人伸手可及的地方 2 指導(dǎo)病人床上大小便 3 為病人提供適合就餐的體位 為病人提供床上就餐桌 4 協(xié)助病人進行晨 晚間護理 5 對病人進行心理疏導(dǎo) 使其在接受治療的同時 主動發(fā)揮自我護理的能力 做些力所能及的事情 護理問題3 36 護理措施1 告知病人及家屬 引起疾病的有關(guān)危險因素2 鼓勵病人進行有效的溝通 向患者講解疾病發(fā)生的過程 提供患者所需要的健康宣教資料 3 安慰體貼病人 4 認(rèn)真傾聽其主訴 并及時給予反饋 護理問題4 知識缺乏 與缺乏預(yù)防本病發(fā)生的相關(guān)知識有關(guān)護理目標(biāo) 患者能描述預(yù)防本疾病發(fā)生的相關(guān)知識 37 護理問題5 有皮膚完整性受損的危險 與治療期需要絕對臥床有關(guān)護理目標(biāo) 皮膚完整 無壓瘡的發(fā)生護理措施1 做好皮膚護理 保持床單位整潔干燥2 加強營養(yǎng) 指導(dǎo)患者進食高蛋白 易消化的食物 如稀飯 水蒸蛋 3 骶尾部貼水膠體敷料 臥氣墊床 翻身Q2H 預(yù)防壓瘡的發(fā)生 38 潛在并發(fā)癥 出血 肺栓塞護理目標(biāo) 患者的并發(fā)癥得到預(yù)防 及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施1 準(zhǔn)確 及時 嚴(yán)格的執(zhí)行醫(yī)囑使用抗凝溶栓治療2 監(jiān)測患者生命體征 呼吸情況 凝血值3 觀察皮膚及黏膜有無出血 患者的意識狀態(tài) 護理問題6 39 血流緩慢 血液淤滯 體位手術(shù)后 高凝狀態(tài)和長期臥床病人 應(yīng)盡早下床活動暫時不能下床者 要平臥位 需變更體時 要盡量縮短左側(cè)臥時間術(shù)后早期要避免長時間的坐位 護理問題7 40 運動 雙下肢主動 被動運動 踝關(guān)節(jié)主 被動運動 被動擠壓小腿肌群 膝關(guān)節(jié)伸屈運動 下肢抬舉運動有條件可穿梯度壓力彈力襪或使用間歇充氣加壓裝置 血流緩慢 血液淤滯 護理問題7 41 適應(yīng)癥 被動活動 下肢功能障礙 活動無耐力 腦梗死早期 心梗急性期 麻醉未完全清醒 主動活動 下肢手術(shù)制動 手術(shù)麻醉清醒后 心?；謴?fù)期 腦梗死恢復(fù)期 各類中小手術(shù)后 長期臥床 42 血液粘稠 原因術(shù)前腸道準(zhǔn)備頻繁腹瀉高熱出汗禁食的病人補液量不足術(shù)中失液過多措施及時足量補充血容量 護理問題8 43 臥床時 如抬高患肢適宜 就不需用彈力繃帶或穿彈力襪 開始起床活動時 需穿彈力襪或用彈力繃帶 適度地壓迫淺靜脈 以增加靜脈加回流量 以及維持最低限度的靜脈壓 阻止下肢水腫發(fā)展 彈力襪使用時間 對小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎 一般不需用 但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫 可用數(shù)周 對腘 股靜脈血栓形成 一般使用不超過6周 對髂股靜脈血栓形成 先使用3個月 以后間斷取除 一般不超過6月 但如水腫出現(xiàn) 則需繼續(xù)應(yīng)用 44 靜脈管壁損傷和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷 原因下肢同一部位 同一靜脈反復(fù)穿刺輸液靜脈使用高滲藥等對血管壁刺激性大的藥物 措施避免下肢同一部位 同一靜脈反復(fù)穿刺輸液避免外周血管使用高滲藥等對血管壁刺激性大的藥物 護理問題9 45 護理措施 1 術(shù)前護理2 術(shù)后護理3 健康教育 46 術(shù)前護理 心理護理 由于患者肢體腫脹 疼痛 功能障礙 以及患者患病時間長 血栓難以一次性成功溶解 患肢水腫消除緩慢 易產(chǎn)生焦慮和懷疑情緒 醫(yī)護人員要耐心向患者家屬解釋 以取得患者的信任和合作 增強戰(zhàn)勝疾病的信心 病情觀察 下肢腫脹是最主要的或者是唯一的癥狀 除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外 絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹 深靜脈血栓形成后 腫脹可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月 甚至終身不消退 每日定時定位測量肢體周徑 一般選擇膝關(guān)節(jié)上下各10cm處測量并記錄 急性靜脈栓塞患者為控制水腫 減輕疼痛 予以臥床休息2周 抬高患者20 30 禁止按摩熱敷患肢 以防血栓脫落 10 14天后可下床活動行足背伸展運動 每日數(shù)十次 每次3 5分鐘 以促進靜脈回流 飲食護理 指導(dǎo)患者進低脂 含維生素豐富 易消化的食物 以保證大便通暢 避免因排泄不暢腹壓增加而影響靜脈回流 勸患者戒煙 以防止尼古丁引起血管收縮而影響血液循環(huán) 術(shù)前準(zhǔn)備 1 積極完善術(shù)前各項檢查 了解凝血功能狀態(tài) 2 術(shù)前訓(xùn)練患者床上排便 以防術(shù)后不習(xí)慣床上排便 47 術(shù)后護理 常規(guī)護理 1 穿刺部位及穿刺側(cè)肢體的護理 密切觀察穿刺部位有無局部滲血或皮下血腫形成 穿刺側(cè)肢體足背動脈搏動情況 皮膚顏色 溫度 詳細(xì)詢問有無疼痛及感覺障礙 2 心理護理 由于術(shù)后常在腹股溝留置導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘 使患者產(chǎn)生不適感 護理人員應(yīng)主動解釋留置導(dǎo)管的作用與注意事項 使其配合治療與護理 3 生命體征的觀察 加強生命體征的監(jiān)護 術(shù)后遵醫(yī)囑測血壓 脈搏 呼吸直至平穩(wěn) 4 溶栓管的護理 妥善固定 防扭曲 受壓和阻塞 5 藥物護理 應(yīng)用抗凝 溶栓 祛聚 抗感染等對癥治療 藥物治療期間避免碰撞及摔跌 觀察皮膚黏膜有無出血傾向 48 2 并發(fā)癥的觀察及護理 1 肺栓塞 是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥 是由于栓子脫落堵塞肺動脈所致 一旦發(fā)生 情況危急 主要表現(xiàn)為呼吸困難 胸痛 咯血 咳嗽等癥狀 應(yīng)立即給予平臥 避免做深呼吸 咳嗽 劇烈翻動活動 報告醫(yī)生 并給予持續(xù)心電監(jiān)護 高濃度氧氣吸入 密切觀察生命體征及血氧飽和度的變化 積極配合搶救 2 濾器并發(fā)癥 下腔靜脈濾器植入后可能發(fā)生濾器移位 血栓閉塞或穿孔 若出現(xiàn)血壓下降 心律增快 面色蒼白 末梢循環(huán)障礙等休克表現(xiàn) 立即通知醫(yī)生進行搶救 3 下腔靜脈阻塞 常發(fā)生在大量血栓脫落陷入濾器時 若血栓脫落至下強靜脈濾器而阻斷下腔靜脈血液時 患者則出現(xiàn)由一側(cè)下肢腫脹發(fā)展為兩側(cè)下肢腫脹 49 健康教育 嚴(yán)格禁煙 保持適當(dāng)運動 出院后必須穿彈力襪或使用彈力繃帶6個月 睡覺時將患肢抬高20 30 飲食指導(dǎo) 需進食易消化 富含維生素的粗纖維低脂飲食 減少血栓再次形成的不利因素 用藥指導(dǎo) 出院后繼續(xù)服用抗凝藥3 6個月 密切觀察皮膚黏膜有無出血傾向 定期復(fù)查凝血功能 及時調(diào)整藥物劑量 復(fù)查指導(dǎo) 術(shù)后第3 第6個月復(fù)查1次 下肢腫脹加重時立即就診 50 圍手術(shù)期預(yù)防DVT流程 臥床期間足踝主動 被動運動術(shù)前穿彈力襪術(shù)后足踝主動 被動運動至可以下床活動必要時遵醫(yī)囑使用抗凝藥物 51 作用機理 下肢足踝運動時 腓腸肌肉泵收縮和舒張 是人體的第二心臟 由骨骼肌 肌肉內(nèi)的靜脈竇及淺靜脈 深靜脈組成起著唧筒作用 肌肉收縮時 對肌肉內(nèi)和肌肉間的靜脈產(chǎn)生擠壓 使擠壓處的靜脈壓升高 以致遠(yuǎn)心端的靜脈瓣關(guān)閉 靜脈血不能倒流 而近心端的靜脈瓣開放 有利于血液從近心端擠向心臟方向 肌肉舒張時 擠壓作用消失 擠壓處靜脈壓降低 以致近心端的靜脈瓣膜關(guān)閉而遠(yuǎn)心端的靜脈瓣膜開放 有利于血液從遠(yuǎn)心端充盈靜脈 骨骼肌節(jié)律性的收縮 舒張和靜脈瓣有規(guī)律的開放 關(guān)閉對靜脈回流起著泵的作用 52 足踝主被動 旋轉(zhuǎn)運動 膝關(guān)節(jié)伸屈運動 下肢抬舉運動 深呼吸運動 基本預(yù)防措施 被動擠壓小腿肌群 作用 增加排腸肌泵的功能或血液的重力加速度作用 加速下肢靜脈的血流速度 53 方法1雙足被動伸屈運動取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者雙手握患者足部協(xié)助患者做足踝跖屈50 背伸30 運動 即踝關(guān)節(jié)屈伸腓腸肌舒縮頻率為24次 min 每次運動5min 54 方法2雙足被動旋轉(zhuǎn)運動取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者一手握患者踝部 另一手握足尖 做 環(huán)轉(zhuǎn) 運動頻率15 20次 分 每次運動5min 55 方法3