論醫(yī)療行為的判斷標(biāo)準(zhǔn)(艾爾肯).doc

論醫(yī)療行為的判斷標(biāo)準(zhǔn)艾爾肯 遼寧師范大學(xué)法學(xué)院 副教授上傳時(shí)間:2007-1-31 關(guān)鍵詞: 醫(yī)療行為 醫(yī)療損害 高度專業(yè)性 主體標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)容提要: 醫(yī)療事故通常是醫(yī)師在施行醫(yī)療行為過程中因存在過失而造成的。醫(yī)療行為是否存在過失是醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任的前提和基礎(chǔ) ,因此通過對(duì)與醫(yī)療行為密切相關(guān)的問題進(jìn)行論述和分析 ,為司法實(shí)務(wù)界公正、合理解決醫(yī)患糾紛提供可參考的理論依據(jù) ,以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在良好的社會(huì)環(huán)境下得以健康有序的發(fā)展。 在醫(yī)患法律關(guān)系中,某種醫(yī)療行為之所以被認(rèn)為是醫(yī)療損害,其原因在于對(duì)患者人身?yè)p害的結(jié)果是由不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為造成的。如果醫(yī)師在施行醫(yī)療行為過程中履行高度的注意義務(wù),就不可能有醫(yī)療損害事件的發(fā)生。當(dāng)醫(yī)療行為造成醫(yī)療損害需要追究醫(yī)方的損害賠償責(zé)任時(shí),必須確認(rèn)其醫(yī)療行為是否存在過失、過失與損害結(jié)果之間是否有因果關(guān)系等問題。由于醫(yī)療行為范圍相當(dāng)廣泛,而且在醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步、發(fā)展和變化的新的現(xiàn)代社會(huì)條件下,對(duì)醫(yī)療行為性質(zhì)的認(rèn)定具有一定的難度。對(duì)此,應(yīng)當(dāng)依據(jù)當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)、地域差異、人們生活水平以及醫(yī)療衛(wèi)生思想的普及等因素進(jìn)行綜合判斷。亦即在認(rèn)定是否存在醫(yī)療過失時(shí),必須考慮醫(yī)療行為的特殊性。因此,對(duì)醫(yī)療行為的內(nèi)涵和外延作出正確的界定,是正確認(rèn)定醫(yī)方是否承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的關(guān)鍵。這對(duì)于充分保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,公正、合理地解決醫(yī)療損害事件,促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)水平的發(fā)展,最終提高民眾的生活質(zhì)量,具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。一、醫(yī)療行為的概念我國(guó)現(xiàn)行法律中沒有明確規(guī)定醫(yī)療行為的概念。1998年6月頒布的中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第21條規(guī)定的“醫(yī)師的執(zhí)業(yè)活動(dòng)”與這一概念相類似。該法雖對(duì)“醫(yī)師的執(zhí)業(yè)活動(dòng)”這一概念沒有做出明確的定義,但根據(jù)該法條文內(nèi)容可將其理解為“防病治病、救死扶傷”。日本學(xué)者認(rèn)為:“醫(yī)療行為是指以疾病的預(yù)防、患者身體狀況的把握和疾病原因以及障害的發(fā)現(xiàn)、病情和障害治療以及因疾病引起的痛苦的減輕,患者身體及精神狀況改善等為目的對(duì)身心所作的診察治療行為?！?我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者認(rèn)為“:醫(yī)療行為是指有關(guān)疾病的診斷治療,疾病的預(yù)防、畸型的矯正、助產(chǎn)、墮胎及各種基于治療目的及增進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的實(shí)驗(yàn)行為。”275按照我國(guó)學(xué)術(shù)界的一般理解,醫(yī)療行為是醫(yī)療服務(wù)行為的簡(jiǎn)稱。對(duì)醫(yī)療行為從不同的角度考察,可劃分為兩種類型:第一,醫(yī)療行為依其療效的不同,可分為臨床醫(yī)療行為和實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療行為。臨床醫(yī)療行為是指醫(yī)療方法或醫(yī)療技術(shù),經(jīng)過動(dòng)物或人體實(shí)驗(yàn)證實(shí)其療效后,在治療患者疾病過程中實(shí)施的醫(yī)療行為。實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療行為是指新的醫(yī)療方法或醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)成功后,初期試用于患者的治療,而其療效尚未被證實(shí)或尚無(wú)完全成功把握的醫(yī)療行為。區(qū)分這兩種醫(yī)療行為的意義在于,實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療行為帶給患者的風(fēng)險(xiǎn)比臨床醫(yī)療行為更大,因而醫(yī)師的說明義務(wù)要求更為嚴(yán)格。第二,醫(yī)療行為依其目的的不同,可分為診療目的性醫(yī)療行為和非診療目的性醫(yī)療行為。診療目的性醫(yī)療行為是以目前的疾病治療及將來疾病的預(yù)防為目的所實(shí)施的醫(yī)學(xué)上公認(rèn)的及合乎醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)的醫(yī)療行為。非診療目的性醫(yī)療行為可分為實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療行為和其他非以疾病的治療或預(yù)防為目的的醫(yī)療行為,前者包括純粹實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療行為和非純粹實(shí)驗(yàn)性而兼有治療目的性醫(yī)療行為,如器官移植,后者則以美容整形、性變換手術(shù)為典型286287。嚴(yán)格意義上說,只有以診療為目的的醫(yī)療行為和非純粹實(shí)驗(yàn)性而兼有治療目的性的醫(yī)療行為才能夠稱為醫(yī)療行為。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和國(guó)民生活水平的日益提高,醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療消費(fèi)已經(jīng)成為現(xiàn)代社會(huì)的主要服務(wù)與消費(fèi)項(xiàng)目之一,使醫(yī)療行為具有更加廣泛的領(lǐng)域。這些廣泛的醫(yī)療服務(wù)行為在產(chǎn)生醫(yī)患糾紛后,給法律適用和處理帶來了新的課題,而傳統(tǒng)的醫(yī)療行為的定義已不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對(duì)患者保護(hù)的需要。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)對(duì)于醫(yī)療行為作出的較為權(quán)威并為司法實(shí)踐所采納的定義是臺(tái)灣行政院衛(wèi)生署于1976年所作的解釋:“凡以治療、矯正或預(yù)防人體疾病、傷害、殘缺或保健目的,所為之診察及治療,或基于診察、診斷結(jié)果而以治療為目的所為之處分,或用藥等行為或一部之總稱,謂為醫(yī)療行為?！?這個(gè)定義的核心是將醫(yī)療行為的目的界定為出于診療的目的。但是,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)倫理觀點(diǎn)的發(fā)展、變化,臺(tái)灣地區(qū)有學(xué)者對(duì)此定義提出了質(zhì)疑:在某些實(shí)驗(yàn)性診療行為中,醫(yī)師在對(duì)患者使用危險(xiǎn)性與療效均屬于未知的新的藥物或新的治療技術(shù)的情況下,其目的主要是為了實(shí)驗(yàn),而并非是出于診療目的,這時(shí)就很難稱此種診療行為是醫(yī)療行為。此外,醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展已使醫(yī)療領(lǐng)域的范圍不斷擴(kuò)大,以美容為目的的整形手術(shù)、變性手術(shù)、非治療性的墮胎手術(shù)等等均不具備診療目的,從某種程度上說還具有一定的破壞性。同時(shí),在各國(guó)學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論不休的安樂死更是直接觸及醫(yī)師“必不將所學(xué)危害人類健康”的醫(yī)學(xué)倫理和道德準(zhǔn)則,將這些不具備診療目的的行為排除在醫(yī)療行為之外顯然是不合適的。醫(yī)療行為在某種程度上是對(duì)人體有害的這一特性已為人們所公認(rèn),過去許多被用于治療疾病的藥物、診療手段和手術(shù)方法等,隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步被發(fā)現(xiàn)是對(duì)人體有害的,并且對(duì)人體的侵害程度已超過了對(duì)人體所帶來的利益。因此,臺(tái)灣學(xué)者提出了廣義的醫(yī)療行為的概念,即醫(yī)療行為包括臨床性醫(yī)療行為、實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療行為、診療目的性醫(yī)療行為以及非診療目的性醫(yī)療行為等四種類型。因?yàn)檫@一定義能夠涵蓋全部的醫(yī)療行為,具有一定的現(xiàn)實(shí)意義4。二、醫(yī)療行為的特征醫(yī)療行為本質(zhì)上是具有民事法律行為一般特征的民事行為,即具有民事性質(zhì)。它是以意思表示為要素,并能產(chǎn)生行為人預(yù)期法律后果的一種具有合法性的法律行為。然而,醫(yī)療行為的目的是診治疾病,不論是實(shí)施醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員,還是接受醫(yī)療行為的患者,對(duì)醫(yī)療行為的目的性都是很明確的。醫(yī)療行為的對(duì)象是人即患者,醫(yī)療行為能否實(shí)現(xiàn)其治病的目的不僅取決于醫(yī)學(xué)發(fā)展的水平和醫(yī)師的技術(shù)水平,而且取決于患者的具體情形。人本身存在著個(gè)體差異,每個(gè)人的生理素質(zhì)都有區(qū)別。因而醫(yī)療行為又具有不同于一般民事法律行為的特點(diǎn)。1.醫(yī)療行為具有不確定性。醫(yī)療行為的不確定性首先在于患者生物體的不確定性。從生物學(xué)角度來看,每個(gè)人都是作為獨(dú)一無(wú)二的個(gè)體而存在,而作為醫(yī)療行為準(zhǔn)則的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技術(shù)則是針對(duì)完全模型化的人體而言的。醫(yī)療行為作用于不同人體的結(jié)果肯定不同,只能靠經(jīng)驗(yàn)來推測(cè)。因此,在追究醫(yī)方的醫(yī)療損害賠償責(zé)任時(shí),患者個(gè)體的差異是不能不被考慮的因素。此外,造成醫(yī)療行為不確定的因素還在于患者本人的不可預(yù)測(cè)性。一般而言,醫(yī)患關(guān)系是建立在相互信賴的基礎(chǔ)之上,醫(yī)療行為的實(shí)施是要靠醫(yī)患雙方的互相配合才能達(dá)到醫(yī)療行為的效果和目的的?；颊呷鐚?shí)陳述自己的病情及狀況與遵守醫(yī)囑,是達(dá)到理想的醫(yī)療效果的必不可少的重要條件,由于患者未能如實(shí)陳述自己的病情或未能正確的執(zhí)行醫(yī)囑造成自己人身傷害的,則不能追究醫(yī)方的法律責(zé)任。2.醫(yī)療行為具有高度專業(yè)性。醫(yī)療行為是運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)理論和技術(shù)對(duì)疾病作出診斷治療,恢復(fù)人體健康,提高生活質(zhì)量的高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)行為。醫(yī)學(xué)科學(xué)的專門性、復(fù)雜性、綜合性,要求從業(yè)者必須經(jīng)過專門的教育培訓(xùn),經(jīng)過資格考試取得從業(yè)資格。疾病的表現(xiàn)與正常生理活動(dòng)交織在一起,這就要求醫(yī)師具有借助各種檢查檢驗(yàn)手段準(zhǔn)確了解和判讀各種疾病的專門知識(shí)和良好的判斷力。疾病的治療需要借助于藥物或手術(shù)方法,而這些方法在治療疾病的同時(shí)也損害正常人體機(jī)能,對(duì)其適應(yīng)性、副作用、并發(fā)癥、后遺癥的了解和做出抉擇,需要專門的知識(shí),選擇不當(dāng)就會(huì)造成嚴(yán)重的后果。因此,醫(yī)療行為是一項(xiàng)具有高度專業(yè)性的職業(yè),國(guó)家在醫(yī)學(xué)教育的課程設(shè)置、高素質(zhì)醫(yī)師培養(yǎng)上的要求遠(yuǎn)高于其他職業(yè)。國(guó)家也制定了嚴(yán)格的任職考試批準(zhǔn)制度,不具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)而擅自從事醫(yī)療活動(dòng)是違法行為,情節(jié)嚴(yán)重的構(gòu)成非法行醫(yī)罪,將受到國(guó)家刑法的制裁。目前我國(guó)的醫(yī)療行為專門化的職業(yè)要求和法制化建設(shè)滯后于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求5。3.醫(yī)療行為具有侵襲性。醫(yī)療行為雖然是以拯救患者的生命健康為目的,但采用的檢查方法、手段、治療的方法以及使用的藥物,不僅對(duì)患者身體具有侵入性和損害性,而且對(duì)組織器官具有一定甚至是明顯的侵襲性,易導(dǎo)致對(duì)人體造成損害的結(jié)果。這似乎侵犯了患者的人身權(quán),但實(shí)際上屬于正常的醫(yī)療行為。其原因在于正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為具有違法阻卻的性質(zhì)。從理論上講,醫(yī)療行為的合法依據(jù)主要有兩點(diǎn):(1)患方同意說。此學(xué)說認(rèn)為,阻卻違法的核心是患者及其親屬的同意,患者享有自我決定權(quán),其在知情的前提下同意醫(yī)師采取正常的治療行為對(duì)其身體所造成的一定程度的侵害,是行使自我決定權(quán)的結(jié)果。(2)醫(yī)療目的說。此學(xué)說認(rèn)為,醫(yī)療行為以增進(jìn)人體的健康、維護(hù)正常的健康狀態(tài)、防止疾病、減輕傷痛、恢復(fù)健康為目的,具有“社會(huì)正當(dāng)性”,從社會(huì)公共利益和大眾健康利益出發(fā),醫(yī)療行為應(yīng)視為阻卻違法。醫(yī)療行為對(duì)患者身體有一定的損害,但有利于患者本人,也有益于社會(huì),二者權(quán)衡取其重。因此,法律允許醫(yī)療行為在一定限度內(nèi)對(duì)個(gè)體利益的侵害2。但是,醫(yī)學(xué)上對(duì)這種具有傷害特點(diǎn)的侵襲行為,具有嚴(yán)格的限制,只有在公認(rèn)的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)屬于法律允許的行為,才受到法律的保護(hù)。它在一定程度上具有侵害社會(huì)利益的合法性,這種侵襲性的結(jié)果大部分應(yīng)該是可知和可預(yù)測(cè)的,這也就是遵循法學(xué)上認(rèn)同的“可允許的范圍內(nèi)”原則。所以,醫(yī)療行為的侵襲性對(duì)患者來說具有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)性,對(duì)某些患者可能是屬于災(zāi)難性的風(fēng)險(xiǎn)。但由于這種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于社會(huì)大眾的健康來說,具有拯救生命或恢復(fù)健康狀況的極大潛在價(jià)值,或者是惟一的價(jià)值手段,并且選擇其進(jìn)行醫(yī)療行為也是患方的意志所愿。4.醫(yī)療行為具有局限性和高度風(fēng)險(xiǎn)性。醫(yī)療行為究其實(shí)質(zhì)而言是一門探索性的科學(xué)行為,充滿風(fēng)險(xiǎn)性,這種風(fēng)險(xiǎn)性針對(duì)醫(yī)方來說承擔(dān)的是職業(yè)風(fēng)險(xiǎn),對(duì)患者來說承擔(dān)的是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。具體而言,這種風(fēng)險(xiǎn)主要有這幾個(gè)方面的來源:(1)醫(yī)療器械和設(shè)備能力有限造成的潛在風(fēng)險(xiǎn)。(2)對(duì)疾病的發(fā)生和發(fā)展認(rèn)識(shí)局限性造成的風(fēng)險(xiǎn)。(3)對(duì)患者臨床癥狀表現(xiàn)與疾病性質(zhì)認(rèn)識(shí)局限性造成的風(fēng)險(xiǎn)。(4)醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平局限性造成的風(fēng)險(xiǎn)。因此,醫(yī)療行為是一種高度風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜技術(shù)行為,本身蘊(yùn)含著對(duì)人體結(jié)構(gòu)和機(jī)能的致害因素。來自醫(yī)師、患者以及環(huán)境條件等方面的任何微小的波動(dòng),都會(huì)加重這種侵害性的發(fā)生。醫(yī)療行為的結(jié)果從該行為開始時(shí)就同時(shí)存在“獲益”和“致害”的雙向可能性。作為醫(yī)師無(wú)論其有多么高超的醫(yī)術(shù),都無(wú)法絕對(duì)保證他所實(shí)施的醫(yī)療行為只會(huì)向“獲益”的方向發(fā)展。三、界定醫(yī)療行為的標(biāo)準(zhǔn)為了正確處理和解決醫(yī)患糾紛,正確適用調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的法律規(guī)范,在界定某種行為是否為醫(yī)療行為時(shí)必須符合相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。具體說,界定醫(yī)療行為主要有以下兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn):1.按照行為主體標(biāo)準(zhǔn),只有醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的行為才是醫(yī)療行為。醫(yī)療行為的行為主體是經(jīng)過考核和衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)批準(zhǔn)和承認(rèn),取得相應(yīng)資格的各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員。根據(jù)我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士管理辦法以及衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員按其業(yè)務(wù)性質(zhì)可分為四類:(1)醫(yī)師,即依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格,經(jīng)注冊(cè)在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)師,包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。(2)藥劑人員,包括中藥、西藥技術(shù)人員。(3)護(hù)理人員,包括護(hù)師、護(hù)士、護(hù)理員。(4)技術(shù)人員,包括檢驗(yàn)、理療、病理、口腔、同位素、營(yíng)養(yǎng)等技術(shù)人員。醫(yī)療行為的主體應(yīng)以我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及護(hù)士管理辦法規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員為限。據(jù)此認(rèn)為,按照這一標(biāo)準(zhǔn)凡不具備合法醫(yī)師資格的人員,即使他使用藥膏或單方、驗(yàn)方為患者治病,客觀上也確實(shí)具有一定的療效,但因其不具備行醫(yī)的主體資格,其行為不能歸入法律意義上的醫(yī)療行為。其責(zé)任的承擔(dān)可結(jié)合其所受患者財(cái)物等情況及周圍群眾反映等各種情況綜合考慮。如果行為人以治愈患者為目的的無(wú)償或收取少量醫(yī)藥費(fèi),為患者提供藥材或按摩推拿、針灸、拔火罐等服務(wù)的互助友愛行為,本著弘揚(yáng)社會(huì)主義精神文明的態(tài)度,法律應(yīng)予允許。如果行為人治療行為發(fā)生意外,也不應(yīng)以非法行醫(yī)論處。如果行醫(yī)人以營(yíng)利為目的,打著祖?zhèn)髅胤街惖幕献?收取高額費(fèi)用為患者治療,法律對(duì)此應(yīng)予禁止,如果行為人的治療行為給患者帶來?yè)p害,則按非法行醫(yī)的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.按照行為目的的標(biāo)準(zhǔn),只有以診療疾病為目的的行為才是醫(yī)療行為。盡管醫(yī)師在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí),法律上并不能要求醫(yī)師保證治好疾病,但是,無(wú)論是患者還是醫(yī)師都明確醫(yī)療行為的目的是治愈疾病。正是在這一目的的基礎(chǔ)上才形成了醫(yī)患關(guān)系。因此,只有以診療疾病為目的的行為才能被認(rèn)為是醫(yī)療行為。據(jù)此可知,按照這一標(biāo)準(zhǔn)某些行為雖然具有強(qiáng)身健體的功能,但不是以治療疾病為目的,也就不能認(rèn)為是醫(yī)療行為。如民間常見的點(diǎn)痣,單純配近視老花眼鏡,傳授內(nèi)功和道術(shù)方法,或單純的拔火罐、推拿按摩等,因?yàn)檫@些行為的目的是強(qiáng)身健體,也有可能給一些患者尤其是慢性病患者帶來一定的或間接的療效,但不能將其作為醫(yī)療行為。綜上所述,醫(yī)患法律關(guān)系中的醫(yī)療行為不同于其他的社會(huì)活動(dòng)。這主要是因?yàn)檫@種行為的直接對(duì)象是人體,而且是生理或心理處于不正常狀態(tài)下的生物體,由此產(chǎn)生了醫(yī)療行為的一系列本質(zhì)特征。同時(shí),醫(yī)療行為就其本身的運(yùn)作方式來說,具有較強(qiáng)的特殊性,而這種特殊性對(duì)于醫(yī)療過失的認(rèn)定、醫(yī)師注意義務(wù)的范圍以及醫(yī)療損害賠