危重病成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的臨床實(shí)踐指南.doc

危重病成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的臨床實(shí)踐指南Judith Jacobi, PharmD, FCCM, BCPS; Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM; Douglas B. Coursin, MD; Richard R. Riker, MD; Dorrie Fontaine, RN, DNSc, FAAN; Eric T. Wittbrodt, PharmD; Donald B. Chalfin, MD, MS, FCCM; Michael F. Masica, MD, MPH; H. Scott Bjerke, MD; William M. Coplin, MD; David W. Crippen, MD, FCCM; Barry D. Fuchs, MD; Ruth M. Kelleher, RN; Paul E. Marik, MDBCh, FCCM; Stanley A. Nasraway, Jr, MD, FCCM; Michael J. Murray, MD, PhD, FCCM; William T. Peruzzi, MD, FCCM; Philip D. Lumb, MB, BS, FCCM.由美國(guó)危重病協(xié)會(huì)（Society of Critical Care Medicine，SCCM）的危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（American College of Critical Care Medicine，ACCM）工作組與美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會(huì)（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）合作，并在美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）協(xié)助下制訂，經(jīng)ACCM藥物委員會(huì)、SCCM委員會(huì)和ASHP執(zhí)行理事會(huì)批準(zhǔn)。美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCM）擁有為多學(xué)科危重病醫(yī)學(xué)做出成就和貢獻(xiàn)的成員，是掌握危重病實(shí)踐專業(yè)知識(shí)的危重病學(xué)會(huì)（SCCM）的顧問(wèn)團(tuán)體。ACCM為危重病醫(yī)師制訂了處置指南和臨床實(shí)踐指標(biāo)。持續(xù)發(fā)展新的指南和實(shí)踐指標(biāo)，同時(shí)系統(tǒng)性回顧和修訂現(xiàn)行的指南和指標(biāo)。特別感謝E. Wesley Ely醫(yī)學(xué)博士為譫妄部分做出的貢獻(xiàn)。危重病協(xié)會(huì)的通訊地址：701 Lee Street，Suite 200，Des Plaines，IL 60016。網(wǎng)站：。關(guān)鍵詞：止痛；鎮(zhèn)靜；循證醫(yī)學(xué)；芬太尼；氫嗎啡酮；嗎啡；勞拉西泮；咪達(dá)唑侖；異丙酚；氟哌啶醇；指南Copyright 2002 by the Society of Critical Care Medicine and the American Society of Health-System Pharmacists, Inc.使危重病患者維持理想的舒適水平和安全是危重病醫(yī)師的共同目標(biāo)。美國(guó)危重病協(xié)會(huì)（SCCM）的危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCM）于1995年發(fā)布理想使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的實(shí)踐指南，建議分層使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑，其依據(jù)主要為專家意見(1)。這些臨床實(shí)踐指南代替了曾發(fā)表的指南，并且評(píng)估了自1994年以來(lái)比較這些藥物的文獻(xiàn)。讀者應(yīng)當(dāng)參閱所附介紹，了解制訂這些指南的方法(2)。本文限于探討長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜和止痛。和以往的實(shí)踐指南相同，本文探討12歲以上的患者。討論主要集中于機(jī)械通氣患者的治療。不包括地區(qū)性技術(shù)的討論。附錄A總結(jié)了本文的建議。止痛在這些指南中，“止痛”定義為對(duì)感覺或有害刺激的感知遲鈍或缺乏。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者經(jīng)常由于顯而易見的因素，例如基礎(chǔ)疾病、有創(chuàng)操作或創(chuàng)傷，出現(xiàn)疼痛和軀體不適?；颊叩奶弁春筒贿m還能夠由監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備（例如導(dǎo)管、引流、無(wú)創(chuàng)呼吸設(shè)備和氣管插管）、常規(guī)護(hù)理（例如吸痰、軀體治療、更衣和患者活動(dòng)）、長(zhǎng)期制動(dòng)引起(3, 4)。疼痛不緩解可以造成睡眠不足，可能引起極度疲勞和定向力障礙。ICU患者可以因疼痛緩解不足引起激越頁(yè)：1依據(jù)中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)翻譯為“激越”；但I(xiàn)CU中還常用“煩躁”。不緩解的疼痛引起應(yīng)激反應(yīng)，其特點(diǎn)包括心動(dòng)過(guò)速、心肌氧耗增加、高凝血癥、免疫抑制和持續(xù)分解代謝(5, 6)。聯(lián)合使用止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，可以改善危重病患者的應(yīng)激反應(yīng)(7, 8)。疼痛還可以引起疼痛部位的肌肉局部緊張、廣泛肌肉強(qiáng)直或痙攣，使胸壁和膈肌運(yùn)動(dòng)受到限制，從而造成肺功能障礙(9)。有效的止痛治療能夠減輕術(shù)后患者的肺部并發(fā)癥(10)。調(diào)查一些患者的ICU經(jīng)歷時(shí)發(fā)現(xiàn)，他們的疼痛沒有得到緩解(3, 11, 12)。多種因素能夠影響疼痛的感覺，例如對(duì)疼痛的預(yù)計(jì)、以往的疼痛經(jīng)歷、患者的情緒狀態(tài)和認(rèn)識(shí)過(guò)程(11)。應(yīng)當(dāng)教育患者疼痛的可能性，并指導(dǎo)其以適當(dāng)?shù)姆绞剑ɡ缡褂迷u(píng)價(jià)工具或其它交流技術(shù)）交流他們的需求。應(yīng)當(dāng)與患者及其家庭交流治療的目標(biāo)。在許多情況下，疼痛可以被控制，但無(wú)法完全消除。應(yīng)當(dāng)解釋對(duì)有效止痛劑的恐懼和對(duì)疼痛與止痛劑的誤解。同樣，醫(yī)師對(duì)充分使用阿片類藥物的認(rèn)識(shí)偏差、對(duì)不良反應(yīng)或成癮性的錯(cuò)誤擔(dān)心可造成給予劑量的不足(13, 14)。教育醫(yī)師和評(píng)估疼痛處理計(jì)劃的質(zhì)量可以改善止痛治療，但這兩項(xiàng)方案尚未普遍獲得成功(4, 15)。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)可聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）制訂了疼痛評(píng)價(jià)和處理的標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了適當(dāng)?shù)奶弁垂芾碛?jì)劃的重要性。建議：全部危重病患者均有權(quán)獲得對(duì)其疼痛的充分止痛和處理。（建議分級(jí)=C）疼痛的評(píng)價(jià)很少有文獻(xiàn)直接探討ICU內(nèi)的疼痛評(píng)價(jià)。本報(bào)告回顧的文章包括對(duì)危重病患者疼痛評(píng)價(jià)工具的闡述，即使這些工具尚未在ICU患者中得到驗(yàn)證。對(duì)危重病患者疼痛的研究提示，系統(tǒng)并可靠地評(píng)價(jià)和記錄非常重要(16)。疼痛的最可靠、最有效指標(biāo)是患者本人的報(bào)告(17)。應(yīng)當(dāng)評(píng)估疼痛的部位、特點(diǎn)、加重與緩解因素、強(qiáng)度?？梢允褂脝尉S度工具評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度，例如語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（VRS）、視覺模擬量表（VAS）和數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）。VAS采用10 cm長(zhǎng)的水平線，兩端具有從“無(wú)疼痛”到“重度疼痛”或“最劇烈的疼痛”的描述性語(yǔ)言。其變化包括垂直分隔或數(shù)值標(biāo)記。VAS對(duì)多種患者人群可靠和有效(18)。雖然沒有在ICU內(nèi)特別檢驗(yàn)，但VAS經(jīng)常用于ICU(1922)。老年患者可能難以使用VAS(20)。NRS是0至10分的量表，患者選擇描述其疼痛的數(shù)字，10代表最劇烈的疼痛。NRS也有效，并且與VAS相關(guān)，曾用于評(píng)價(jià)心臟手術(shù)患者的疼痛(21)。因?yàn)镹RS能夠通過(guò)書寫或語(yǔ)言完成、適用于多個(gè)年齡組的患者，因此危重病患者使用NRS比VAS更為適宜。多維度工具，例如McGill疼痛問(wèn)卷（MPQ）和Wisconsin疼痛簡(jiǎn)表（BPQ），可以評(píng)價(jià)疼痛的強(qiáng)度和感覺、感情、行為成分，但所需時(shí)間較長(zhǎng)，在ICU環(huán)境中不實(shí)用(18, 22)。MPQ和BPQ是可靠和有效的工具，但未曾在ICU內(nèi)驗(yàn)證或使用。雖然疼痛強(qiáng)度的最可靠指標(biāo)是患者的報(bào)告，但危重病患者經(jīng)常因?yàn)殒?zhèn)靜、麻醉或使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，而無(wú)法交流其疼痛的水平。VAS和NRS都無(wú)法解決這個(gè)問(wèn)題，因?yàn)樗鼈円蕾囉诨颊吲c醫(yī)護(hù)人員交流的能力。行為生理量表可用于評(píng)價(jià)這些患者的疼痛。在全部觀察中，VAS與觀察者報(bào)告的Faces量表呈中度一致，但隨著疼痛強(qiáng)度的增加，一致性降低(19)。另一項(xiàng)試驗(yàn)使用了語(yǔ)言描述量表（VDS）評(píng)價(jià)麻醉后患者的疼痛，發(fā)現(xiàn)它與行為疼痛量表具有中度的相關(guān)性（r0.60）(23)。比較行為生理量表和NRS，發(fā)現(xiàn)它們具有中度至強(qiáng)烈的相關(guān)性(24)。行為生理量表還評(píng)價(jià)了疼痛相關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和體態(tài)）和生理學(xué)指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）。但是，觀察者的誤差可以曲解或影響這些非特異性指標(biāo)，從而低估患者表達(dá)的疼痛程度(12, 2427)。研究人員對(duì)家庭成員或其他人員進(jìn)行評(píng)估，判斷其評(píng)價(jià)無(wú)法交流的ICU患者的疼痛程度的能力。雖然這些人能夠評(píng)價(jià)73.5%的患者是否具有疼痛，但他們無(wú)法準(zhǔn)確地闡述疼痛程度（53%）(28)。最適當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)價(jià)工具有賴于患者的參與、他她的交流能力、醫(yī)護(hù)人員解釋疼痛行為或生理學(xué)指標(biāo)的技能。建議：應(yīng)當(dāng)通過(guò)適用于患者人群并得到系統(tǒng)證實(shí)的量表，規(guī)律評(píng)價(jià)疼痛和對(duì)治療的反應(yīng)。（建議分級(jí)=C）如果可能，患者報(bào)告的疼痛水平是評(píng)價(jià)疼痛和對(duì)止痛劑應(yīng)答的現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)。推薦使用NRS評(píng)價(jià)疼痛。（建議分級(jí)=B）無(wú)法交流的患者應(yīng)當(dāng)通過(guò)對(duì)疼痛相關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和體態(tài)）和生理學(xué)指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）的主觀觀察，以及這些指標(biāo)在止痛劑治療后的變化，進(jìn)行評(píng)價(jià)。（建議分級(jí)=B）止痛治療非藥物干預(yù)是維持患者舒適的重要方法，包括注意患者的適當(dāng)體位、骨折的固定和消除物理刺激（例如，正確放置呼吸機(jī)管路，以避免牽拉氣管插管）。使用熱或冷治療或許有效。改善患者舒適程度的其它非藥物方法將在后面討論。藥物治療包括阿片類藥物、非甾體抗炎藥（NSAID）和對(duì)乙酰氨基酚。阿片類藥物與大量中樞或外周的阿片受體相互作用，引起止痛效果。目前應(yīng)用的阿片類藥物對(duì)多種受體具有活性，其中和受體對(duì)止痛最重要。與其它受體的相互作用可以引起不良反應(yīng)。最常用于ICU患者的止痛劑（芬太尼、嗎啡和氫嗎啡酮）將在隨后闡述(29)。雖然曾報(bào)告阿芬太尼是具有鎮(zhèn)靜作用的止痛劑，但因?yàn)樗诒泵啦怀Ｓ枚贿M(jìn)行深入探討(29)。尚未在危重病患者中進(jìn)行阿片類藥物的比較試驗(yàn)。選擇藥物時(shí)，需要依據(jù)其藥理特點(diǎn)和發(fā)生不良反應(yīng)的可能性。表1列出了常用的阿片類藥物和非阿片類藥物的特點(diǎn)(3032)。阿片類藥物的優(yōu)點(diǎn)包括起效快、易于調(diào)整劑量、母體藥物或其代謝產(chǎn)物無(wú)蓄積、費(fèi)用低廉。芬太尼的起效最快、作用時(shí)間最短，但重復(fù)使用可以造成蓄積和作用延長(zhǎng)。嗎啡的作用時(shí)間較長(zhǎng)，因此應(yīng)間斷給予。但是，它的血管舒張作用可以引起低血壓、活性代謝產(chǎn)物可以使腎功能不全患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)。氫嗎啡酮的作用時(shí)間與嗎啡相同，但它沒有臨床意義的活性代謝產(chǎn)物、不引起組織胺釋放。哌替啶具有活性代謝產(chǎn)物，可以引起神經(jīng)興奮（憂慮、震顫、譫妄和癲癇），并可以和抗抑郁藥相互作用（禁止與單胺氧化酶抑制劑合用，最好避免與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑合用），因此不建議反復(fù)使用(17, 33, 34)?？纱驔]有止痛作用，因此對(duì)大多數(shù)患者無(wú)效。瑞芬太尼尚未在ICU患者中廣泛研究，它的作用時(shí)間非常短，需要持續(xù)輸入(35)。作用時(shí)間短對(duì)需要中斷鎮(zhèn)靜以進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查的患者有益(35)。疾病狀態(tài)，例如腎或肝功能不全，可以影響阿片類藥物及其代謝產(chǎn)物的消除。全部患者均需調(diào)整劑量到期望的反應(yīng)，并評(píng)價(jià)藥物的長(zhǎng)期作用。老年人需要減少阿片類藥物的用量(30, 31, 3639)。阿片類止痛劑的不良反應(yīng)常見，并且經(jīng)常出現(xiàn)于ICU患者。最重要的不良反應(yīng)包括呼吸、血流動(dòng)力學(xué)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道反應(yīng)。呼吸抑制是自主呼吸患者或進(jìn)行部分通氣支持患者的嚴(yán)重不良反應(yīng)。低血壓可出現(xiàn)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者、低血容量患者或交感張力增高的患者(40)。低血容量患者由于抗交感作用、迷走誘發(fā)性心動(dòng)過(guò)緩和組織胺釋放等多種因素，造成阿片介導(dǎo)的低血壓(41, 42)。阿片導(dǎo)致的意識(shí)水平降低可以干擾對(duì)危重病患者的臨床評(píng)價(jià)，而幻覺可以增加一些患者的激越。危重病患者經(jīng)常出現(xiàn)胃潴留和腸梗阻，阿片類藥物增加了腸動(dòng)力不足(43, 44)。常規(guī)預(yù)防性使用刺激性瀉劑能夠減少便秘。因?yàn)槲竸?dòng)力不足，需要通過(guò)鼻腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(45)。雖然資料缺乏一致并且臨床意義不明，但阿片類藥物可以升高顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓(4648)。阿片類藥物的給予方式。預(yù)防疼痛比治療已出現(xiàn)的疼痛更有效。雖然尚未明確證實(shí)對(duì)患者預(yù)后的影響，但當(dāng)以“按需”方式給予患者藥物時(shí)，他們得到的藥物可能低于處方劑量，并出現(xiàn)治療的明顯延遲(49)。應(yīng)當(dāng)持續(xù)或依據(jù)預(yù)定的間隔給予止痛劑，需要時(shí)還將追加劑量(17)。與肌肉注射相比，靜脈內(nèi)給藥的劑量通常更低、更頻繁地調(diào)整劑量以使患者舒適。肌肉注射不建議用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，因?yàn)槠涔嘧⒏淖兒臀詹环€(wěn)定。如果使用持續(xù)輸入，治療方案應(yīng)當(dāng)包括每天從止痛和鎮(zhèn)靜中蘇醒，從而更有效地調(diào)整止痛劑用量、減少嗎啡的總用量(50)。每日蘇醒與機(jī)械通氣和ICU停留時(shí)間較短相關(guān)(50)。應(yīng)當(dāng)為每例患者制訂疼痛控制計(jì)劃和治療目標(biāo)，并且當(dāng)臨床病情變化時(shí)重新評(píng)估。圖1展示了機(jī)械通氣患者使用阿片類止痛劑的規(guī)則。應(yīng)當(dāng)記錄止痛劑醫(yī)囑，以調(diào)整至達(dá)到止痛目標(biāo)的劑量，并衡量不良反應(yīng)的潛在影響。在非危重病患者中，患者自控止痛（PCA）能夠獲得穩(wěn)定的藥物濃度、良好的止痛質(zhì)量、較少鎮(zhèn)靜、較少的阿片類藥物用量，并可能減少呼吸道并發(fā)癥等不良反應(yīng)(10, 51)。而且，基礎(chǔ)速度或持續(xù)輸入模式能夠用于睡眠中的可靠止痛。使用PCA時(shí)，對(duì)患者的選擇非常重要，應(yīng)當(dāng)特別注意患者的認(rèn)知、血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備和以往的阿片類藥物暴露情況。PCA設(shè)備還能夠用于護(hù)士控制的止痛。文案工作的消除能夠使止痛治療更加及時(shí)。芬太尼還能夠以皮膚貼劑的形式用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期止痛的患者。貼劑穩(wěn)定釋放藥物，但吸收程度則依據(jù)滲透性、溫度、灌注和皮膚厚度而不同。患者的峰值血漿濃度差異很大。不建議將芬太尼貼劑用于急性疼痛，因?yàn)樗?224小時(shí)后才達(dá)到峰效應(yīng)，取下貼劑后也需要相同的延遲時(shí)間方可結(jié)束作用。應(yīng)當(dāng)采用快速作用的藥物治療反跳性疼痛。長(zhǎng)期止痛后，不建議使用納洛酮等反轉(zhuǎn)劑，因?yàn)樗軌蛟斐山鋽喟Y狀并可能引起惡心、心臟應(yīng)激和心律失常。具有激動(dòng)劑拮抗劑作用的止痛劑，例如納布啡、布托啡諾和丁丙諾啡，也能夠引起戒斷癥狀，并應(yīng)當(dāng)在長(zhǎng)期使用阿片類藥物時(shí)避免使用。建議：應(yīng)當(dāng)為每例患者制訂治療計(jì)劃和止痛目標(biāo)并且傳達(dá)給全部醫(yī)護(hù)人員，以確保一致的止痛治療。（建議分級(jí)=C）如果需要靜脈給予阿片類止痛劑，推薦使用芬太尼、氫嗎啡酮和嗎啡。（建議分級(jí)=C）定期給予或持續(xù)輸入阿片類藥物優(yōu)于“按需”給予，以確保持續(xù)止痛。如果患者能夠理解和操作設(shè)備，則可以使用PCA設(shè)備給予阿片類藥物。（建議分級(jí)=B）用于急性疼痛患者的快速止痛時(shí)，首選芬太尼。（建議分級(jí)=C）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腎功能不全的患者，首選芬太尼或氫嗎啡酮。（建議分級(jí)=C）間斷治療時(shí)首選嗎啡和氫嗎啡酮，因?yàn)槠渥饔脮r(shí)間長(zhǎng)。（建議分級(jí)=C）非阿片類止痛劑。NSAID通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的關(guān)鍵酶環(huán)氧化酶（COX），提供止痛作用。NSAID能夠引起顯著的不良反應(yīng)，包括胃腸道出血、因血小板抑制造成的出血、腎功能不全。低血容量或低灌注、老年、已具有腎損害的患者易于出現(xiàn)NSAID導(dǎo)致的腎損傷(52, 53)。長(zhǎng)期使用（5天以上）酮洛酸，可以使腎功能衰竭的危險(xiǎn)性增加2倍，并增加胃腸道和手術(shù)部位出血的危險(xiǎn)性(54, 55)。NSAID不應(yīng)用于哮喘和對(duì)阿司匹林過(guò)敏的患者。雖然尚未在危重病患者中系統(tǒng)研究NSAID的止痛效果，但給予NSAID可以減少對(duì)阿片類藥物的需求?，F(xiàn)已有多種口服藥物，布洛芬和萘普生還具有液體制劑。酮洛酸是目前僅有的腸外NSAID。尚未闡明重度腎功能不全或透析患者使用酮洛酸的安全性。尚未闡明選擇性COX-2抑制劑對(duì)危重病患者的效果。長(zhǎng)期使用選擇性COX-2抑制劑時(shí)，胃腸道刺激少于傳統(tǒng)NSAID(56)。一些藥物起效緩慢，從而減少了在控制急性疼痛時(shí)的使用。對(duì)乙酰氨基酚是用于治療輕至中度疼痛的止痛劑。與阿片類藥物合用時(shí)，對(duì)乙酰氨基酚產(chǎn)生的止痛作用大于單一使用更大劑量的阿片類藥物(57)。對(duì)乙酰氨基酚對(duì)危重病患者的作用局限于緩解輕度疼痛或不適，例如與長(zhǎng)期臥床有關(guān)的不適，或用作解熱劑。必須注意避免過(guò)大和可能的肝毒性劑量，特別是對(duì)于因肝功能障礙或營(yíng)養(yǎng)不良造成谷胱甘肽耗竭的患者。具有飲酒史或營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差的患者的對(duì)乙酰氨基酚用量應(yīng)當(dāng)小于每天2 g，其他患者應(yīng)當(dāng)每天小于4 g(58)。建議：NSAID或?qū)σ阴０被涌梢杂糜谀承┗颊叩陌⑵愃幬镙o助治療。（建議分級(jí)=B）酮洛酸治療應(yīng)當(dāng)限于最多5天，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)是否發(fā)生腎功能不全或胃腸道出血。其它NSAID應(yīng)當(dāng)通過(guò)腸內(nèi)途徑給予適當(dāng)?shù)幕颊?。（建議分級(jí)=B）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜劑的適應(yīng)征尚未闡明。鎮(zhèn)靜劑常用于焦慮和激越的輔助治療。危重病患者出現(xiàn)焦慮的原因有很多，可能繼發(fā)于無(wú)法在持續(xù)嘈雜（警報(bào)、人員和設(shè)備）的環(huán)境中交流、持續(xù)的周圍燈光、過(guò)度刺激（止痛不足、頻繁的生命體征監(jiān)測(cè)、復(fù)位、無(wú)法活動(dòng)和室溫）。睡眠剝奪和造成入住ICU的疾病可以增加患者的焦慮，影響多達(dá)50%的ICU患者(38, 59)。減輕焦慮的措施包括經(jīng)常再教育、保持患者舒適、充分止痛和改善環(huán)境，并可以加用鎮(zhèn)靜劑。雖然鎮(zhèn)靜不應(yīng)替代適當(dāng)?shù)耐夥绞?，但一些呼吸衰竭患者需要?zhèn)靜以利于機(jī)械通氣。所有年齡的ICU患者都經(jīng)常出現(xiàn)激越，內(nèi)科外科ICU中71%的患者至少出現(xiàn)一次激越(38)。激越可以由多種因素引起，例如極度焦慮、譫妄、藥物不良反應(yīng)和疼痛(38)。但是，并非所有焦慮患者都出現(xiàn)激越；一些患者可以出現(xiàn)恐懼、焦慮和孤獨(dú)。當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮或激越的表現(xiàn)時(shí)，首要任務(wù)是發(fā)現(xiàn)并治療任何基礎(chǔ)生理學(xué)紊亂，例如低氧血癥、低血糖、低血壓、疼痛、酒精和其它藥物的戒斷。普通人群中的藥物和酒精濫用發(fā)生率高，這些物質(zhì)經(jīng)常與創(chuàng)傷性疼痛相關(guān)(6062)。ICU患者應(yīng)當(dāng)在入院時(shí)和隨后數(shù)周內(nèi)，評(píng)價(jià)中毒或戒斷的癥狀(6062)。如有可能，應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)患者的草藥使用情況，因?yàn)檫@些產(chǎn)品可能造成顯著的藥物相互作用和不良反應(yīng)(63)。最近的研究證實(shí)，激越可以通過(guò)造成呼吸機(jī)不同步、氧耗增加、意外拔除設(shè)備和導(dǎo)管，對(duì)患者產(chǎn)生有害影響(38, 6467)。鎮(zhèn)靜劑能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善對(duì)常規(guī)ICU操作的耐受性(68)。ICU的治療護(hù)理計(jì)劃經(jīng)常必需使用鎮(zhèn)靜劑以維持患者的安全和舒適。機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜常為醫(yī)療所必需，并且應(yīng)依據(jù)個(gè)體化評(píng)價(jià)和患者的需求進(jìn)行。應(yīng)當(dāng)間斷或“按需”給予鎮(zhèn)靜劑，以確定達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)的劑量。本指南闡述的鎮(zhèn)靜劑不應(yīng)作為約束手段，也不應(yīng)“被醫(yī)護(hù)人員用作強(qiáng)制、原則、便利或報(bào)復(fù)的方式”（聯(lián)邦法規(guī)第42卷，CFR 482.13）。必須牢記此原則，以遵守Medicare和Medicaid服務(wù)對(duì)約束的規(guī)定的目的。當(dāng)疼痛是急性激越的可能原因時(shí)，止痛劑可以作為適當(dāng)?shù)淖畛踔委?。雖然阿片類藥物可以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，但它們無(wú)法降低意識(shí)或提供對(duì)應(yīng)激事件的遺忘。需要進(jìn)行鎮(zhèn)靜遺忘治療，以可靠地造成遺忘(6972)。未行遺忘治療時(shí)，回憶其ICU經(jīng)歷的許多患者報(bào)告了不愉快或恐懼的記憶，這可以造成創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的癥狀(21, 73)。但是，一些患者經(jīng)鎮(zhèn)靜遺忘治療后，出現(xiàn)生動(dòng)的睡眠幻覺（在意識(shí)喪失前即刻的夢(mèng)境）(74)。因?yàn)殒?zhèn)靜劑減弱了外顯記憶，這些幻覺可能成為患者對(duì)ICU經(jīng)歷的僅存記憶(75)?；貞浲搿]有真實(shí)事件的記憶，同樣可以造成急性PTSD相關(guān)癥狀(75)。其它資料提示，415%的ICU存活者可能發(fā)生PTSD(76, 77)。遺忘鎮(zhèn)靜劑反而可以造成激越和定向力障礙，其原因是患者可能不記得他們?cè)谀睦锘蛘咚麄優(yōu)槭裁催M(jìn)入ICU。建議：只有在提供充分的止痛并治療可逆性生理學(xué)病因后，激越的危重病患者才應(yīng)當(dāng)開始鎮(zhèn)靜治療。（建議分級(jí)=C）鎮(zhèn)靜的評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和激越的主觀評(píng)價(jià)。經(jīng)常評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜或激越的程度，有利于將鎮(zhèn)靜劑用量調(diào)整至預(yù)先確定的終點(diǎn)(7880)。理想的鎮(zhèn)靜量表應(yīng)當(dāng)提供易于計(jì)算和記錄、準(zhǔn)確描述定義明確的鎮(zhèn)靜或激越的程度、指導(dǎo)治療的調(diào)整、對(duì)ICU患者有效和可靠的資料。許多量表可以使用，但真正的金標(biāo)準(zhǔn)量表仍未制訂(79)。許多量表通過(guò)展現(xiàn)量表指標(biāo)與其它鎮(zhèn)靜指標(biāo)的良好相關(guān)性，證實(shí)其有效性。但這些量表均未檢驗(yàn)其判斷患者對(duì)鎮(zhèn)靜治療、劑量或停藥等變化的反應(yīng)的能力。然而，使用Ramsay量表和方案引導(dǎo)的鎮(zhèn)靜計(jì)劃制訂的明確的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，能夠減少機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間(80)。作者沒有報(bào)告與充分止痛或鎮(zhèn)靜相關(guān)的其他患者預(yù)后指標(biāo)。Riker鎮(zhèn)靜激越量表（SAS）是第一個(gè)在危重病成人患者中被證實(shí)可靠和有效的量表(81, 82)。SAS通過(guò)描述患者行為的7條項(xiàng)目，對(duì)患者的意識(shí)水平和激越進(jìn)行評(píng)分（表2）。它在評(píng)估者間的良好的可靠性易被證實(shí)，有效性也通過(guò)另兩項(xiàng)量表得到證實(shí)。運(yùn)動(dòng)活動(dòng)評(píng)價(jià)量表（MAAS）由SAS發(fā)展而來(lái)，也在危重病患者中證實(shí)有效和可靠(83)。MAAS具有7個(gè)分類，描述患者在刺激下的行為（表2）。Ramsay量表檢測(cè)了3個(gè)水平的蘇醒狀態(tài)和3個(gè)水平的睡眠狀態(tài)（表2）(84)。與SAS相比，它的評(píng)估者間可靠性適當(dāng)，但沒有明確區(qū)分和具體解釋不同水平之間的差異(82, 85)。盡管如此，Ramsay量表已經(jīng)用于多項(xiàng)比較鎮(zhèn)靜試驗(yàn)，并廣泛用于臨床。溫哥華相互作用與鎮(zhèn)靜量表（VICS）也能夠有效用于成年危重病患者的鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)(86)。使用VICS評(píng)分系統(tǒng)時(shí)，獨(dú)立評(píng)價(jià)患者的相互作用和交流能力，及其活動(dòng)或躁動(dòng)的水平。尚未檢驗(yàn)使用VICS確定理想的鎮(zhèn)靜終點(diǎn)。另一個(gè)量表是Observer警醒鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)量表，它常用于手術(shù)室，但不能評(píng)價(jià)激越、并且從未在ICU中檢驗(yàn)(87)。COMFORT量表已在ICU環(huán)境中廣泛檢驗(yàn)和應(yīng)用，但它僅適用于兒童(88)。鎮(zhèn)靜的適當(dāng)目標(biāo)水平主要依靠患者的急性疾病過(guò)程、所需的任何治療性與支持性干預(yù)。ICU內(nèi)常用的鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平是患者平靜、易于喚醒并維持正常的睡眠蘇醒周期，但有時(shí)需要深水平的鎮(zhèn)靜以利于機(jī)械通氣。應(yīng)當(dāng)在治療開始時(shí)確定期望的鎮(zhèn)靜水平，并隨患者的臨床病情變化而規(guī)律地重新評(píng)估。應(yīng)當(dāng)適度靈活地給予治療，以便將劑量調(diào)整到期望的終點(diǎn)、允許一天內(nèi)出現(xiàn)鎮(zhèn)靜需求的預(yù)計(jì)波動(dòng)。鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)價(jià)。當(dāng)鎮(zhèn)靜很深或治療性神經(jīng)肌肉阻滯劑掩蓋了能夠觀察的行為時(shí)，需要對(duì)患者的鎮(zhèn)靜水平進(jìn)行客觀檢驗(yàn)。生命體征，例如血壓和心率，不是危重病患者鎮(zhèn)靜水平的特異性或敏感性指標(biāo)。用于客觀評(píng)價(jià)的工具包括心率的變化和食管下段的收縮性，但最主要的是患者的腦電圖（EEG）。使用多種設(shè)備處理粗大的EEG信號(hào)，以便簡(jiǎn)化床旁解釋并改善可靠性。例如，雙相指數(shù)（BIS）使用從100（完全清醒）到0（等電位EEG）的數(shù)字量表(89)。在手術(shù)室使用BIS的大多數(shù)文獻(xiàn)證實(shí)，BIS與患者回憶或催眠水平強(qiáng)烈一致(90)。使用鎮(zhèn)靜劑的擇期手術(shù)患者顯示，催眠藥的作用與BIS呈強(qiáng)烈的負(fù)相關(guān)關(guān)系(91, 92)。雖然BIS是客觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜或催眠藥作用的良好工具，但它在ICU環(huán)境中的應(yīng)用具有很大限制(9395)。主觀鎮(zhèn)靜水平相同的患者的BIS評(píng)分可以不同，主觀量表在輕度鎮(zhèn)靜時(shí)的可重復(fù)性好(93, 94)。如果患者未應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑，則基于肌肉的電活動(dòng)可以造成BIS評(píng)分的假性升高(94)。正在測(cè)試新版本的BIS軟件，以改善檢測(cè)ICU鎮(zhèn)靜的適用性。BIS尚未在代謝功能損害或腦結(jié)構(gòu)異常的患者中進(jìn)行測(cè)試。研究也沒有比較使用BIS與主觀量表的患者預(yù)后。雖然BIS可能對(duì)深昏迷或使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者有效，但在證實(shí)其價(jià)值和有效性前，不建議常規(guī)使用BIS。建議：應(yīng)當(dāng)為每例患者制訂鎮(zhèn)靜的目標(biāo)或終點(diǎn)并規(guī)律地進(jìn)行再評(píng)價(jià)。應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃地記錄常規(guī)評(píng)價(jià)和對(duì)治療的反應(yīng)。（建議分級(jí)=C）建議使用有效的鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)量表（SAS、MAAS或VICS）。（建議分級(jí)=B）鎮(zhèn)靜的客觀指標(biāo)，例如BIS，尚未得到徹底評(píng)估，并且未證實(shí)在ICU中有效。（建議分級(jí)=C）鎮(zhèn)靜治療苯二氮卓類藥物。苯二氮卓類藥物是鎮(zhèn)靜劑和催眠藥，可以阻斷新信息和可能的不愉快經(jīng)歷的獲得和編碼（順行性遺忘），但不引起逆行性遺忘。它們雖然沒有任何止痛作用，但可以通過(guò)減輕預(yù)計(jì)的疼痛反應(yīng)而減少阿片類藥物的用量(96, 97)。苯二氮卓類藥物在效果、起效和作用時(shí)間、攝取、分布、代謝、是否具有活性代謝產(chǎn)物等方面都具有差異（表3）?；颊咛禺愋砸蛩?，例如年齡、并發(fā)疾病、既往酗酒史和同時(shí)的藥物治療，都可影響苯二氮卓類藥物的作用強(qiáng)度和作用時(shí)間，因此需要個(gè)體化用藥。老年患者清除苯二氮卓類藥物或其活性代謝產(chǎn)物的速度慢、藥物分布容積大，從而使消除時(shí)間顯著延長(zhǎng)(111)。肝功能或腎功能受損可以減慢苯二氮卓類藥物或其活性代謝產(chǎn)物的清除。誘導(dǎo)或抑制肝酶或腸酶的活性，能夠影響大多數(shù)苯二氮卓類藥物的氧化代謝(112)。苯二氮卓類藥物治療應(yīng)當(dāng)調(diào)整劑量至預(yù)先設(shè)定的終點(diǎn)，經(jīng)常需要一系列負(fù)荷劑量。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可以在開始鎮(zhèn)靜時(shí)出現(xiàn)低血壓。間斷或“按需”使用地西泮、羅拉西泮或咪達(dá)唑侖維持鎮(zhèn)靜，可以充分地達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)(78)。但如果患者需要頻繁用藥以維持期望效果，則可以按最低有效輸入劑量持續(xù)輸入。必須慎重使用持續(xù)輸入，因?yàn)槟阁w藥物或其活性代謝產(chǎn)物的蓄積可以造成鎮(zhèn)靜過(guò)度。經(jīng)常評(píng)價(jià)患者的鎮(zhèn)靜需求、積極地逐漸減慢輸入速度，能夠預(yù)防鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)(80)。但鎮(zhèn)靜數(shù)日后，臨床上將完全無(wú)法預(yù)測(cè)蘇醒時(shí)間。另一方面，治療數(shù)小時(shí)至數(shù)天后將產(chǎn)生對(duì)苯二氮卓類藥物的耐藥性，并增加咪達(dá)唑侖的用量(113, 114)。雖然文獻(xiàn)中尚未完全闡明，但輕度鎮(zhèn)靜時(shí)可以出現(xiàn)反常激越，其原因可能為藥物誘導(dǎo)性遺忘或定向力障礙。地西泮在單劑量給藥后快速起效和蘇醒（表3）(78, 115)。因?yàn)槠浯x產(chǎn)物的作用時(shí)間長(zhǎng)，地西泮可以在重復(fù)給藥后出現(xiàn)鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)，但適合于長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜(78)。羅拉西泮起效慢，但因?yàn)榻?jīng)葡萄糖醛酸化代謝，其藥物相互作用少（表3）(98, 112)。起效慢使羅拉西泮無(wú)助于治療急性激越?？梢蚤g斷或持續(xù)靜脈給予，進(jìn)行維持鎮(zhèn)靜。羅拉西泮的消除半衰期為1215小時(shí)，因此輸入時(shí)不易于調(diào)整劑量。最初應(yīng)當(dāng)使用相對(duì)固定的輸入速度，通過(guò)靜脈注射給予負(fù)荷劑量。羅拉西泮的輸入液體應(yīng)當(dāng)使用2 mg/mL的注射劑制備，在玻璃瓶中稀釋至1 mg/mL或更低濃度(116, 117)。雖然進(jìn)行這些預(yù)防措施，但仍可能出現(xiàn)沉淀(118)。另一種方案是使用PCA設(shè)備輸入未稀釋的羅拉西泮(78)。羅拉西泮的溶劑為聚乙二醇（PEG）和丙二醇（PG），它們可能是長(zhǎng)期高劑量輸入后發(fā)生可逆性急性腎小管壞死、乳酸酸中毒和高滲狀態(tài)的可能原因。尚未前瞻性調(diào)查此作用的劑量閾值，但病例報(bào)告提示，閾值可能為超過(guò)18 mg/hr的劑量持續(xù)4周以上，或高劑量（25 mg/hr）持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天(119121)。需要避免達(dá)到這種劑量。另外，羅拉西泮和地西泮可以通過(guò)腸內(nèi)途徑，以片劑或液劑形式給予(122)。大劑量羅拉西泮液劑（即按2 mg/mL的60 mg，每6小時(shí)一次）可以因PEG和PG含量高而造成腹瀉(123)。咪達(dá)唑侖起效快、單劑量作用時(shí)間短，與地西泮相似（表3）(115)。咪達(dá)唑侖的快速起效特點(diǎn)使其成為治療急性激越患者的首選。曾報(bào)導(dǎo)，肥胖、白蛋白水平低或腎功能衰竭的危重病患者可以出現(xiàn)咪達(dá)唑侖的蓄積和鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)(99103)。鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)也可以由活性代謝產(chǎn)物-羥基咪達(dá)唑侖、或其共軛鹽的蓄積引起，特別是對(duì)于腎功能不全的患者(101105)。曾報(bào)導(dǎo)，異丙酚、地爾硫卓、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和其它細(xì)胞色素P450同工酶3A4抑制劑能夠顯著抑制咪達(dá)唑侖的代謝，從而影響其作用時(shí)間(107, 108, 112)。每日停用咪達(dá)唑侖（蘇醒）并重新調(diào)整至Ramsay量表終點(diǎn)，可以減少咪達(dá)唑侖的需要量，并與機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間減少相關(guān)(50)。但該試驗(yàn)中的患者平均每天停用咪達(dá)唑侖5.3小時(shí)，因此這一方法難以實(shí)現(xiàn)。在每天蘇醒時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者，防止自行拔管或拔除其它監(jiān)測(cè)設(shè)備。不建議在長(zhǎng)期苯二氮卓類藥物治療后常規(guī)使用氟馬西尼等苯二氮卓類藥物拮抗劑，因?yàn)榧词?.5 mg氟馬西尼也具有引起戒斷癥狀、增加心肌氧耗的危險(xiǎn)(124)。當(dāng)患者輸入咪達(dá)唑侖時(shí)，靜脈給予氟馬西尼0.15 mg很少引起戒斷癥狀(125)。如果使用氟馬西尼檢測(cè)苯二氮卓類藥物治療數(shù)日后的鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)，建議應(yīng)用較低的單一劑量。異丙酚。異丙酚是一種經(jīng)靜脈給予的全身麻醉劑。較低劑量時(shí)即可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜和催眠作用。與苯二氮卓類藥物相比，志愿者應(yīng)用等效鎮(zhèn)靜劑量異丙酚時(shí)可產(chǎn)生相同程度的遺忘(69)。一項(xiàng)對(duì)ICU患者進(jìn)行的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，異丙酚造成的遺忘少于咪達(dá)唑侖(70)。和苯二氮卓類藥物相同，異丙酚沒有止痛作用。異丙酚快速起效，停用后的鎮(zhèn)靜時(shí)間短（表3）。大多數(shù)早期文獻(xiàn)證實(shí)，雖然異丙酚的鎮(zhèn)靜作用可以相對(duì)較快地解除，但輸入12小時(shí)以上則恢復(fù)時(shí)間略長(zhǎng)(110, 126)。腎或肝功能不全患者的動(dòng)力學(xué)指標(biāo)沒有變化。異丙酚為磷脂乳劑，其中脂肪提供1.1 kcal/mL的熱量，應(yīng)當(dāng)算入熱量來(lái)源。長(zhǎng)期或高劑量輸入可以引起高甘油三酯血癥(127129)。異丙酚的其它常見不良反應(yīng)包括低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和外周靜脈注射部位疼痛。低血壓與劑量相關(guān)，常發(fā)生于大劑量給藥后。據(jù)報(bào)導(dǎo)，長(zhǎng)期輸入異丙酚可以造成胰酶升高(130, 131)。曾報(bào)導(dǎo)在使用異丙酚止痛后發(fā)生胰腺炎，但其因果關(guān)系尚不明確(132)。長(zhǎng)期使用（48小時(shí)）高劑量異丙酚（輸入66 g/kg/min）與乳酸酸中毒、心動(dòng)過(guò)緩和兒科患者的脂血癥相關(guān)，劑量83 g/kg/min與成人患者的心臟停搏危險(xiǎn)性升高相關(guān)(133, 134)。按100 g/kg/min輸入2%異丙酚溶液，以在神經(jīng)損傷后深度鎮(zhèn)靜的成人患者發(fā)生心臟并發(fā)癥的危險(xiǎn)性最高(134)。FDA特別建議不要在兒科患者中長(zhǎng)期使用異丙酚鎮(zhèn)靜。使用異丙酚的患者應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)無(wú)法解釋的代謝性酸中毒或心律失常。輸入高劑量異丙酚時(shí)，如果患者對(duì)血管加壓藥或正性肌力藥的需求增加、或發(fā)生心衰應(yīng)當(dāng)考慮更換鎮(zhèn)靜劑。持續(xù)輸入時(shí)，由于可能出現(xiàn)藥物配伍禁忌和感染，異丙酚需要專門的靜脈導(dǎo)管。在手術(shù)室使用異丙酚時(shí)，不正確的無(wú)菌操作技術(shù)可以造成院內(nèi)術(shù)后感染(135)。但是，尚未報(bào)告ICU中的感染性并發(fā)癥臨床相關(guān)發(fā)病率(136)。制造商建議，異丙酚輸液瓶和管路不應(yīng)懸掛12小時(shí)以上，從原始容器內(nèi)取出的溶液應(yīng)當(dāng)每6小時(shí)丟棄一次。異丙酚中已加入防腐劑，以減少藥瓶污染時(shí)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的可能性。異丙酚的配方之一包括依地酸（得普利麻，阿斯利康公司），制造商建議輸入7天后停用一段時(shí)間，以減少發(fā)生微量元素異常的危險(xiǎn)性。另一種產(chǎn)品（異丙酚，Gensia Sicor公司）包括焦亞硫酸鈉，它可以使易感患者發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。哮喘患者經(jīng)常出現(xiàn)亞硫酸鹽過(guò)敏。雖然異丙酚具有抗驚厥作用，但可以出現(xiàn)興奮現(xiàn)象，例如肌陣攣。數(shù)份病例報(bào)告和一項(xiàng)小型、無(wú)對(duì)照研究闡述了異丙酚對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)（常規(guī)治療藥物失敗或不耐受后）及在電休克治療中的效果(137, 138)。病例報(bào)告還闡述了異丙酚對(duì)高劑量苯二氮卓類藥物無(wú)效的震顫譫妄的作用(139)。異丙酚可用于神經(jīng)外科患者的鎮(zhèn)靜，以降低升高的顱內(nèi)壓（ICP）(140, 141)。異丙酚的快速蘇醒特點(diǎn)能夠中斷輸入、進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評(píng)價(jià)。異丙酚還可以減少腦血流和代謝。與單獨(dú)使用嗎啡治療重度創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）相比，異丙酚和嗎啡聯(lián)合治療能夠改善對(duì)ICP的控制(141)。重度TBI后，異丙酚降低ICP升高的效果優(yōu)于芬太尼(142)。在這種情況下，高劑量異丙酚應(yīng)當(dāng)慎重使用 (134)。用于降低ICP升高時(shí)，異丙酚的持續(xù)輸入時(shí)間可以長(zhǎng)于建議的常規(guī)鎮(zhèn)靜時(shí)間(132)。中樞性-激動(dòng)劑?？蓸?lè)定曾用于增大全身麻醉劑和麻醉藥的作用、在ICU內(nèi)治療藥物戒斷綜合征(143, 144)。右旋美托咪啶是選擇性更強(qiáng)的-2激動(dòng)劑，最近被批準(zhǔn)短期（24小時(shí)）用于開始機(jī)械通氣治