亞低溫在腦復蘇中得時機及策略PPT幻燈片.ppt

亞低溫在腦復蘇的時機及策略 1 CA的時間相關性 常溫下 4 內(nèi)心肺復蘇的黃金時段 2 CPR越早成活率越高 分秒必爭 快速反應 3 上世紀60年代把Patersafar發(fā)明的口對口人工呼吸 Kouwenhoven發(fā)明的胸外按壓術 Lown發(fā)明的同步電除顫術等三項技術稱為心肺復蘇的里程碑 現(xiàn)代心肺復蘇術 4 1992年美國心臟學會提出了生存鏈的概念 即早期發(fā)現(xiàn) 早期心肺復蘇 CPR 早期電除顫 早期高級生命支持 國際復蘇聯(lián)合會 ILCOR 和美國心臟學會 AHA 分別于2000 2005 2010年制訂了心肺復蘇和心血管急救國際指南 成為全世界搶救心臟驟?；颊叩男袆又改?5 心肺復蘇現(xiàn)狀 6 7 8 2010版CPR指南更新 2010CPR指南 心肺復蘇的優(yōu)先次序 亞低溫治療 復蘇后管理 按壓頻率 減少并發(fā)癥提高成活率 9 CA患者復蘇后并發(fā)癥的預防及處理 心臟驟停后的心肌損害 1 心臟驟停后的腦損害 2 全身性缺血 再灌注損傷 3 持續(xù)性病理狀態(tài) 4 10 CA患者復蘇后并發(fā)癥的預防及處理 心臟驟停后的心肌損害 1 心臟驟停后的腦損害 2 全身性缺血 再灌注損傷 3 持續(xù)性病理狀態(tài) 4 11 心臟驟停后的心肌損害 心臟驟停者在ROSC后出現(xiàn)的心肌功能障礙 主要緣自彌漫性心肌運動減弱 心肌頓抑 臨床表現(xiàn)為心排血量降低 低血壓 心律失常 同時存在血管內(nèi)容量減少與血管自身調(diào)節(jié)失常 這種情況是可逆的與可治的 12 早期最佳血流動力學目標 MAP在65 100mmHg是維持最佳心腦腎等重要臟器灌流的低限CVP達8 12mmHgScvO2 70 注意 靜脈高氧現(xiàn)象 尿量 1 0mL kg h血清乳酸濃度正常或偏低血紅蛋白濃度目標尚未確定 一項關于PCAS血紅蛋白濃度的研究報告目標值為9 10g dL CPP MAP ICP 13 循環(huán)支持 心律失常 1 維持電解質(zhì)水平2 電擊轉(zhuǎn)復3 藥物治療等 低血壓 靜脈補液改善右室的充盈壓 使CVP達8 12mmHg 若充分補充血容量仍未達上述血液動力學目標 應使用強心與血管活性藥 14 循環(huán)支持 機械循環(huán)輔助設備IABP ECMO PLVAD 15 低溫療法 TH 動物實驗表明 在心臟驟停時 使用TH可顯著的提高心功能 挽救頻死心肌 減少心肌梗死面積 Jacobshagen等的研究表明 TH能通過增加鈣離子的敏感性而提高心肌的收縮性 穩(wěn)定心臟驟停存活患者的血流動力學 從而有助于提高存活率 JacobshagenC PelsterT PaxA etal Effectsofmildhypothermiaonhemodynamicsincardiacarrestsurvivorsandisolatedfailinghumanmyocardium ClinResCardiol 2010 99 5 267 276 16 CA患者復蘇后并發(fā)癥的預防及處理 心臟驟停后的心肌損害 1 心臟驟停后的腦損害 2 全身性缺血 再灌注損傷 3 持續(xù)性病理狀態(tài) 4 17 腦損傷是CA患者的重要死因之一 所有心臟驟停致死原因腦占首位 院外致死原因腦最多 心臟其次 院內(nèi)致死原因多臟衰最多 心臟其次 ModeofdeathafteradmissiontoanintensivecareunitfollowingcardiacarrestIntensive CareMedicine 2004Nov 30 11 2126 8 18 全腦缺血缺氧性腦損害的機制 1血流動力學紊亂腦血流中斷是心搏驟停后腦損害的啟動環(huán)節(jié) 而再灌注階段血流動力學的紊亂延續(xù)和加重了腦缺血缺氧損害 再灌注紊亂大約經(jīng)歷4個時期 即無復流期 反應性充血期 延遲性低灌注期及后期改變 19 ROSC后腦血流灌注經(jīng)歷階段 1 多個病灶性無灌注期 No ReflowPhenomenon 2 一過性全腦充血期 持續(xù)5 40分鐘 是不均勻的 3 腦部全面 延遲的 多灶性的低灌注期 心臟停搏后2 12小時最為明顯 4 持續(xù)低灌注或繼發(fā)性腦充血狀態(tài) 任何導致ICP的升高或者MAP的降低都可以減少腦灌注壓 進一步有損腦血流 最終引起更多的神經(jīng)元損傷 20 21 ROSC 大循環(huán)恢復 ROSC 自主心搏大循環(huán)恢復COTPRBP 21 22 大循環(huán)復蘇 微循環(huán)恢復 停灌注15sec后ROSC 50 組織微循環(huán)5min內(nèi)無復流 氧供仍不足即使自主循環(huán)完全恢復正常條件下 腦循環(huán)的全面恢復需6 12小時 依斷流時間 嚴重度 基礎病 毛細血管內(nèi)皮腫脹 凝塞不通血液粘滯高阻 小動脈痙攣組織持續(xù)性缺血 灶性梗死 22 23 微循環(huán)再灌注后又有損傷 再灌注 重氧合誘發(fā)新一輪疾病過程 再灌注損傷再灌注損傷 必然代價 無灌注必然導致死亡炎性因子介導 自由基損傷 鈣超負荷損傷等多種機制尚不明確各介質(zhì)間因果關系 也不知如何拮抗 23 心臟驟停后的腦損害 腦損害表現(xiàn)為 昏迷 抽搐 肌陣攣 認知障礙 腦卒中 植物狀態(tài) 腦死亡等 其發(fā)生機制非常復雜 包括神經(jīng)元興奮毒性 鈣離子失衡 自由基形成 病理性蛋白酶級聯(lián)反應 以及細胞死亡信號傳導通路激活等 24 25 易損部位 海馬皮層小腦紋狀體丘腦 持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天 心臟驟停后腦神經(jīng)保護有一個較寬的時間窗 26 復蘇后腦損傷的治療 1 收住 監(jiān)測到位 多?？茖＜覅f(xié)作 處理到位 3 集束化目標靶向治療 全面 到位 usingprotocolbundlemaybeaneffectivewayofensuringthatnothingismissed 27 28 腦復蘇的策略 1 搶四個時間 盡早恢復自主循環(huán)與組織微循環(huán)開始CPR時間 CPR有效性開始ACLS時間ROSC后充分血流動力學和穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境時間微循環(huán)開通時間2 拮抗再灌注損傷3 降低組織代謝 28 29 監(jiān)護 一般監(jiān)護 生命體征 尿量 脈氧飽和度 連續(xù)心電監(jiān)護 CVP ScvO2 動脈血氣 血清乳酸 電解質(zhì) 血常規(guī) 胸片血液動力學監(jiān)測 超聲心動圖 心排出量 無創(chuàng)或有創(chuàng)性監(jiān)測 大腦監(jiān)護 腦電圖 CT MRI 29 腦復蘇的藥物治療 巴比妥類鈣通道阻滯劑興奮性氨基酸受體拮抗劑氧自由基清除劑抗細胞凋亡蛋白合成抑制劑生長因子和胰島素糖皮質(zhì)激素 30 神經(jīng)保護藥物 在過去的三十年里 動物實驗研究顯示研究者大量的神經(jīng)保護藥物包括麻醉藥 抗驚厥藥 鈣離子和鈉離子通道拮抗劑 免疫抑制劑 生長因子 蛋白酶抑制劑 鎂制劑等顯示對神經(jīng)功能預后具有保護作用 然而 沒有任何一項前瞻性的臨床試驗顯示神經(jīng)保護藥物能改善院外心臟驟停患者的預后 31 總之 推薦的任何神經(jīng)保護藥物減輕心臟驟停后患者腦損傷的證據(jù)都不充分 1 BrainResuscitationClinicalTrialIIStudyGroup Arandomizedclinicalstudyofacalcium entryblocker lidoflazine inthetreatmentofcomatosesurvivorsofcardiacarrest NEnglJMed 1991 324 1225 1231 2 LongstrethWTJr FahrenbruchCE OlsufkaM WalshTR CopassMK CobbLA Randomizedclinicaltrialofmagnesium diazepam orbothafterout of hospitalcardiacarrest Neurology 2002 59 506 514 3 RoineRO KasteM KinnunenA NikkiP SarnaS KajasteS Nimodipineafterresuscitationfromout of hospitalventricularfibrillation aplacebo controlled double blind randomizedtrial JAMA 1990 264 3171 3177 32 糖皮質(zhì)激素 具有穩(wěn)定細胞膜作用 清除自由基 降低腦水腫等作用 目前對是否有緩解腦水腫作用有爭議 首選地塞米松 劑量為1mg kg 1 以后0 2mg kg 1 每6h一次 一般使用3 4天停藥 33 高壓氧治療 其作用有 使血氧含量增高 增加氧的彌散率和彌散范圍 增加腦組織儲氧量 使腦血管收縮 促進腦血管修復 清除自由基和緩解鈣通道的異常開放 增高多種磷酸鍵形成 ATP水平增高 促進神經(jīng)組織修復 對腦電活動有保護作用 有利于昏迷病人的蘇醒 一般療程40 60次 壓力為2 5 3 0atm 34 脫水治療目的是防止和緩解腦水腫 脫水應以減少細胞內(nèi)液和血管外液為主 而血管內(nèi)液應至少保持正常并適當稀釋 脫水時應維持血漿膠滲壓不低于2 0KPa 15mmHg 血漿白蛋白在30g L以上 維持血液滲透壓在280 330mmol L常用20 甘露醇 首次劑量為1 5 2 0g kg于15 30min內(nèi)快速滴入 以后為20 的溶液0 5 1 0g kg 每日3 4次 必要時加用速尿20 40mg靜注 治療劑量最好在5 7天內(nèi)終止白蛋白可以輔用50 高滲葡萄糖有 反跳 作用 一般不用 35 36 亞低溫療法 36 亞低溫 低溫治療是目前唯一在臨床研究中被證實有效的腦保護措施 Therapeutichypothermiaistheonlyinterventiondemonstratedtoimproveneurologicalrecovery 37 低溫治療作用機制 傳統(tǒng)認為 低溫主要通過降低葡萄糖和氧耗延緩代謝而起到保護作用 38 低溫治療作用機制的新觀念 抗凋亡 Ca2 介導的蛋白水解作用和線粒體損傷穩(wěn)定離子泵和抑制神經(jīng)興奮性級聯(lián)反應抑制免疫和炎癥反應抗自由基損傷降低血管滲透性和減輕腦水腫減輕細胞膜滲透性改變和細胞內(nèi)酸中毒抑制腦內(nèi)局部溫度升高后的腦損害降低腦代謝 39 低溫療法 誘導 體表冰袋 冰帽 冰毯等體內(nèi)4 液體的靜脈滴注法 血管內(nèi)冷卻系統(tǒng)等維持 32 34 12 24h復溫 0 25 0 5 h 8 5 10 5h Januszetal Therapeutichypothermiainout of hospitalcardiacarrestpatientsisincludedintheEuropeanResuscitationCouncilAdvancedLifeSupportAlgorithm2010fortreatmentofpost cardiac arrest syndrome KardiologiaPolska 2011 69 11 1164 40 低溫治療的分類 歐洲多中心臨床試驗 HACAtrial 隨機將275名患者分組為低溫或常溫兩組降溫時間 使用體表降溫降到34度耗時6 5個小時結(jié)果 低體溫正常體溫好的結(jié)果55 39 p 0 009死亡率41 55 p 0 02 每六個接受治療的患者 有一個可救活 After6months Rateofdeath 41 inthehypothermiais14 lowerthaninthenormothermiagroup 55 澳大利亞的研究 77名患者的隨機臨床試驗使用冰袋冷卻0 9度 小時結(jié)果 低體溫正常體溫好結(jié)果49 26 p 0 046死亡率51 68 P NS Preliminaryevidenceinpatientswithasystole PEA PoldermanKHetal Inducedhypothermiaimprovesneurologicaloutcomeinasystolicpatientswithout ofhospitalcardiacarrest Circulation2003 108 IV 581 abstract2646 歐洲HARTStudy ICY在心臟驟停的多中心試驗 心搏停跳后 ICY導管亞低溫治療 前瞻性的 多中心研究對心搏停搏患者使用ICY導管進行可行性和安全性評估多中心參加 HenryFord Duke UniversityofHouston歐洲復蘇理事會資助30多個中心參加 包括500名患者 結(jié)果在2005年9月阿姆斯特丹會議上公布 歐洲HACA調(diào)查者將使用CoolGard3000和Icy導管作為金標準降溫療法 Before andaftercomparisonin665out ofhospitalcardiacarrestintheStavangerarea population300000 2001 2003 AnadvisorystatementbytheAdvancedLifeSupportTaskForceoftheInternationalLiaisonCommitteeonResuscitation ILCOR includesAHA PublishedinResuscitation June2003andCirculation July2003 對于無知覺的具有自發(fā)循環(huán)的門急診心臟驟?；颊?如果出現(xiàn)最初室顫節(jié)律 則應該將該患者體溫降到32 34度達12 24小時 像這樣的降溫也對其它的節(jié)律性疾病或住院的心臟驟停患者有益 ILCORRecommendations 臨床應用的亞低溫技術 體表降溫 冰袋 冰袋 通常把它放在患者腹股溝 位于身體體表的位置 腋窩下和頭周圍 護士要不斷地清理由于冰袋融化而出來的冷凝水和不斷地挪動冰袋的位置以防溫度太低造成的局部組織損傷 體表降溫 kcl床 kcl床 這種床用于歐洲的HACA 心臟停搏后的低溫治療 實驗 將病人放置到帶有拉鏈的袋子中 然后吹入冷氣包圍患者身體 可以想象患者被包圍住的護理有多困難 Invasiveornon invasivecoolingtechnique Newknowledge newmethodsandnewequipment Bernardetal Rescuscitation2003 56 9 13 Virkkunenetal Resuscitation2004 62 299 302 RijnsburgerIntensiveCareMed200430 Suppl1abstr475 Poldermanetal CriticalCareMed2005 33 2744 51 Coldfluidinfusion ThreestudiesPost ROSCpatientsRefrigeratedRingerslactate 40C salineorcolloidstoinducehypothermiaAveragevolume1500 3000mlwithin30 60minHemodynamicimprovementandnolungproblemsSafeandeffective 30 60mintoreachtargettemp HACA試驗vsALSIUSIcy 21 51 18 65 75 55 54 39 Good 18 44 23 56 Allrhythmsn 41 Icy 8 29 20 71 VFonlyn 28 Icy 56 41 76 55 Dead 81 59 62 45 Alive Hypothermia 低體溫 Control HACATrialn 28 02 結(jié)果趨向于使用血管內(nèi)冷卻方法更有效 6個月的結(jié)果 體表降溫和血管腔內(nèi)降溫 體表降溫護理工作強度大 icepacks lavagebladder ngt coolingblanket 很難維持目標溫度 降溫過度不可控制復溫 ICP 顱壓 反彈和體溫過高增加寒戰(zhàn)過度的護理操作 冰墊 降溫毯 對病情不穩(wěn)定的患者有不良影響血管腔內(nèi)降溫開始治療容易 中心靜脈入路 不影響患者的護理工作與體表降溫相比減少寒戰(zhàn)次數(shù)容易快速與患者分離有效地控制降溫后的患者體溫反彈 ICU患者最多可以使用4天 血管內(nèi)降溫 冰毯 結(jié)果 與表面降溫組相比 血管內(nèi)降溫組 降溫迅速在溫度維持階段 溫度波動小 0 1 復溫更加迅速 TemperatureProfileUsingIcy Catheter Coolingtime 98minutes 與目標溫度一致 快速降溫 緩慢 可控復溫階段 亞低溫治療程序 治療的3個不同階段 嚴格控制在32 34度 緩慢 可控的復溫以免顱內(nèi)壓反彈 必須能夠完全控制3個階段 開始時機降溫開始的最佳時間尚無統(tǒng)一意見 大多數(shù)臨床研究選擇在自主循環(huán)恢復后開始降溫 但動物實驗研究表明在心搏驟停期間給予低溫治療 有利于復蘇成功并更好地保護神經(jīng)功能 故有研究者建議降溫時機提前至心跳驟停期間 降溫越早越好 Probablyasquicklyaspossible CardiacArrest ROSC 012345678 Time Intra arrestAbella 2004Katz 2000 SoonafterROSCSterz 1991Kuboyama 1993 HACA 2002 Whentostartcooling Bernard 2002 PrehospitalandEDcooling YES 鼻咽噴射快速誘導腦部低溫方法學 實驗1 在心肺復蘇早期應用鼻咽噴射誘導腦部低溫對于復蘇成功率影響研究動物模型動物分組 NPC組 低溫 對照組 常溫 主要觀察指標 復蘇后96小時動物生存率 復蘇后動物神經(jīng)功能評分 GuanJ BarbutD TangW etal CritCareMed2008 36 11Suppl S428 433 實驗2 鼻咽噴射低溫技術與冰凍生理鹽水快速輸注在心肺復蘇早期應用對于復蘇成功率的對比研究動物模型動物分組 NPC組CSI組主要觀察指標 復蘇搶救成功率 體溫變化 復蘇后神經(jīng)功能評價 YuT BarbutD TangW etal CritCareMed2010 38 3 916 21 實驗3 選擇性頭部低溫在心肺復蘇中保護作用的相關機制的探索性研究動物模型 家豬心跳驟停與復蘇模型分組 低溫組和對照組 常溫 研究內(nèi)容 選擇性頭部低溫在心肺復蘇中對機體兒茶酚胺濃度的影響 YuT RistagnoG TangW etal Circulation2008 118 18S2 S1469 小結(jié) 鼻咽部噴射制冷誘導低溫技術 動物實驗 在頭部快速誘導產(chǎn)生頭部和全身的亞低溫顯著提高長時間心跳驟停動物的復蘇成功率縮短低溫治療時間明顯改善復蘇后動物的心臟和神經(jīng)功能預后提高長期存活率 TsaiMS BarbutD TangW etal JAmCollCardiol2008 51 20 1988 1990GuanJ BarbutD TangW etal CritCareMed2008 36 11Suppl S428 433WangH TsaiMS GuanJ etal CritCareMed2007 35 12Suppl A94 96 臨床應用研究 2009年美國心臟學會年會的最新發(fā)布的研究成果 ROSC前鼻咽噴射低溫效能研究 PRINCE試驗 大型前瞻性隨機對照臨床研究院前條件下多中心研究15個院前歐洲急救系統(tǒng)中心參與入選條件 目擊心跳驟?；颊?20分鐘內(nèi)行心肺復蘇 200人入選 剔除18人分組 鼻咽噴射低溫組83人 RhinoChill裝置 對照組99人 常規(guī)ACLS 常溫 結(jié)果 目擊心跳驟停時間 10分鐘病例 目擊心跳驟停時間 10分鐘病例兩組間無顯著性差異 結(jié)論 院外條件下 對心跳驟?；颊咴谧灾餮h(huán)恢復前應用鼻咽噴射低溫技術是安全 可行的 該技術能夠在患者到達醫(yī)院前迅速降低患者鼓膜和核心溫度 該技術能夠顯著提高目擊證實心跳驟停小于10分鐘患者的神經(jīng)功能完好出院生存率 MaaretCastre netal Circulation2009 120 2152 2161 低溫療法的副作用 水 電解質(zhì)和血流動力學的改變心律失常免疫損傷凝血功能障礙 Bernardetal Inductionoftherapeutichypothermiabyparamedicsafterresuscitationfromout of hospitalventricularfibrillationcardiacarrest arandomizedcontrolledtrial Circulation 2010 122 7 737 742 75 控制寒戰(zhàn) 神經(jīng)肌肉阻滯維庫溴銨bolus0 1mg kgprn腎衰竭的病人應用阿曲庫銨丙泊酚或咪唑達侖 0 15mg kg h 受體阻斷劑右美托咪定或可樂定哌替啶或芬太尼 2 5 g kg h 硫酸鎂 血漿濃度3mg dl 76 77 代謝方面 脂肪代謝至代謝性乳酸增加代謝性酸中毒 低溫治療期間每隔4小時抽血查血氣和電解質(zhì) 監(jiān)測是否有酸中毒情況 評估丙泊酚的使用情況 77 78 內(nèi)分泌方面 胰島素敏感度降低 皮質(zhì)醇 腎上腺素和去甲腎增加胰島素分泌降低這些都造成血糖水平升高 每小時監(jiān)測血糖 保持血糖濃度在110 180mg dl之間 78 79 心血管方面 心動過速 35 36 心動過緩 35 CVP升高 心排下降 SvO2上升 血壓升高 血管收縮和后負荷增加 輕微的心律失常 32 快速型心律失常的風險增加 開始表現(xiàn)為房顫28 30 心電圖變化 PR間期延長 QRS波增寬 QT間期延長 J波 參見附件5 保證足夠的心排和外周灌注 監(jiān)測心律和心率可以考慮應用抗心律失常藥 保持溫度在33 34 之間如觀察到QT間期延長即刻呼叫內(nèi)科醫(yī)生 QT間期延長會導致心律失常 79 80 腎臟方面 尿量增加會導致電解質(zhì)和液體丟失 監(jiān)測和補充電解質(zhì) 監(jiān)測血壓 CVP 按需補充液體 可給予補充蛋白來維持膠體滲透壓 80 81 消化道 活動受損 腸梗阻 肝損害輕微胰腺炎 發(fā)生頻繁 監(jiān)測腸梗阻 監(jiān)測肝酶 監(jiān)測淀粉酶和脂肪酶 81 82 凝血系統(tǒng) 血小板計數(shù)減低 白細胞功能受損 中性粒細胞和巨噬細胞功能受損 促炎癥介質(zhì)釋放受抑制 監(jiān)測血小板計數(shù) 監(jiān)測乳酸 監(jiān)測感染血的微生物檢查結(jié)果 監(jiān)測是否發(fā)生肺炎 是否有傷口感染 是否有皮膚破潰 是否有尿路感染 82 Howrapidlyshouldthecoolingtakeplace Howlongtocool 12hoursor24hours Targettemperature 33degreesor35degreesCelsius Howrapidlyshouldwarmingtakeplace Istherapeutichypothermiaefficaciousforpatientswithinitialrhythmsotherthanventricularfibrillation Canwedifferentiatethosepatientswhowillbenefitfrommildhypothermiaandthosewhowillnot Stillalotofquestions 83 院前環(huán)境下低溫技術的采用 簡單單一聯(lián)合低溫產(chǎn)生副反應的預防與處理新型低溫技術的開發(fā) 藥物等臨床應用 大型隨機對照臨床試驗 84 ROSC后患者預后的預警指標 1 神經(jīng)系統(tǒng)評估 格拉斯哥昏迷評分 GCS 和格拉斯哥 匹茲堡昏迷評分 GPCS 2 腦電圖3 影像學 研究顯示 廣泛皮質(zhì)和皮質(zhì)下?lián)p害與神經(jīng)系統(tǒng)不良預后有關 85 ROSC后患者預后的預警指標 4 血液和腦脊液生物標記 如神經(jīng)元特異性烯醇酶 neuronspecificenolase NSE S 100B 血清肌酸激酶腦型