骨質(zhì)疏松治療指南簡易版.doc

骨質(zhì)疏松治療指南簡易版定義：骨質(zhì)疏松癥 ( osteoporosis，OP) 是最常見的骨骼 疾病，是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨 脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，多 見 于 絕經(jīng)后女性和老年男性。女性絕經(jīng)后 5 10 年內(nèi); 老年骨質(zhì)疏 松癥一般指 70 歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松。（注：骨量是指是單位體積內(nèi)，骨組織骨礦物質(zhì)（鈣、磷等）和骨基質(zhì)（骨膠原、蛋白質(zhì)、無機鹽等等）含量。骨量是用來代表骨骼的健康情況。）骨質(zhì)疏松性骨折：常見部位是椎體、髖部、前 臂 遠(yuǎn) 端、肱 骨 近 端 和 骨 盆 等7， 其 中 最 常見的是椎體骨折。骨質(zhì)疏松癥的危險因素：為不可控因素與可 控因素，后者包括不健康生活方式、疾 病、藥 物 等：1. 不可控因素 主要有種族 ( 患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險: 白種人高于黃種人，而黃種人高于黑種人) 、老齡化、女 性絕經(jīng)、脆性骨折家族史；2. 可控因素 不健 康 生 活 方 式: 包 括 體 力 活 動 少、吸 煙、過量飲酒、過多飲用含咖啡因的飲料、營養(yǎng)失衡、 蛋白質(zhì)攝入過多或不足、鈣和 / 或維生素 D 缺乏、 高鈉飲食、體質(zhì)量過低等。影響骨代謝的疾病: 包括性腺功能減 退 癥 等 多種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、胃腸道 疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、慢 性 腎 臟 及心肺疾病等。影響骨代謝的藥物: 包括糖 皮 質(zhì) 激 素、抗 癲癇藥物、芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物、抗病毒藥物、噻唑烷二酮類藥 物、質(zhì) 子 泵抑制劑和過量甲狀腺激素等。4. 跌倒及其危險因素 跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的獨立危險 因 素，跌 倒的危險因素包括環(huán)境 因素和自身因素。風(fēng)險評估工具：骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具。建 議 FAX 預(yù) 測 的 髖 部骨折概率3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率20%時，為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊撸?議 給 予治療。骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)：1、疼痛 腰背疼痛或 全 身 骨 痛。疼痛通常在翻身時、起坐時及長時間行走后 出現(xiàn)，夜間或負(fù)重活動時疼痛加重，并可能伴有 肌肉痙攣，甚至活動受限；2、脊柱變形 因椎體壓縮性骨折， 可出現(xiàn)身高變矮或駝背等脊柱畸形；3、骨折 脆性骨折，通常 指 在 日 常生活中受到輕微外力時發(fā)生的骨折；4、對心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響 主要的心理異常包括恐懼、焦慮、 抑郁、自信心喪失等。老年患者自主生活能力下 降，以及骨折后缺少與外界接觸和交流。診斷：確定是否為骨質(zhì)疏松癥和排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。1. 基于骨密度測定的診斷 骨密度值降低 1 2. 5 個標(biāo)準(zhǔn)差為骨量低下( 或低骨量);降低等于和超過2. 5 個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松;骨密度 降 低 程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時伴有一處或多處 脆性 骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。2. 基于脆性骨折的診斷 如髖部或椎體發(fā)生脆性骨折，不依 賴于骨密度測定，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端發(fā)生的脆性骨折，即使骨密 度測定顯示低骨量( 2. 5 T-值 1. 0) ，也可診斷骨質(zhì)疏松癥。鑒別診斷：鑒別的病因：1.主要包括:影響骨 代謝的內(nèi)分泌疾病(甲狀旁腺疾病、性腺疾病、腎上腺疾病和甲狀腺疾病等) ，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病，影響鈣和維生素 D 吸收和代謝的消化系 統(tǒng)和腎臟疾病，神經(jīng)肌肉疾病，多發(fā)性骨髓瘤等惡 性疾病，多種先天和獲得性骨代謝異常疾病，長期 服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物等。檢查項目：1、基本檢查項目：血 常 規(guī)， 尿 常 規(guī)， 肝、腎功能，血鈣、磷和堿性磷 酸 酶 水 平，血 清 蛋白電泳，尿鈣、鈉、肌酐和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物等；2、骨骼X 線影像：骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折及其程度判定的首選方法。3、酌情檢查項目：血 沉、C-反 應(yīng) 蛋 白、性 腺 激 素、 血清泌 乳 素、25 羥 維 生 素 D ( 25-hydroxy-vitamin D，25OHD) 、甲狀旁腺激素、甲狀腺功能、尿游離皮質(zhì)醇或小劑量地塞米松抑制試驗、血氣分析、 尿本周蛋白、血尿輕鏈，甚至放射性核素骨掃描、 骨髓穿刺或骨活檢等檢查。常用骨密度及骨測量方法：常用的骨密度測量方法有雙能 X 線吸 收檢測法 ( dual energy X-ray absorptiometry，DXA) 、 定 量計算機斷層 照 相 術(shù) ( quantitative computed tomography，QCT) 、外周 QCT ( peripheral quantita- tive computed tomography， pQCT ) 和 定 量 超 聲等。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物： 空 腹 血 清型 原 膠原 N-端前肽 ( procollagen type 1 N-peptide，P1NP) 和空 腹 血 清型 膠 原 C-末 端 肽 交 聯(lián) ( serum C- terminal telopeptide of type 1 collagen，S-CTX) 分 別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標(biāo)志物。骨組織本身的代謝( 分解與合成)產(chǎn)物，簡稱 骨標(biāo)志物。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物分為骨形成標(biāo)志物和骨 吸收標(biāo)志物(表7) ，前者反映成骨細(xì)胞活性及骨 形成狀態(tài)，后者代表破骨細(xì)胞活性及骨吸收水平。原發(fā)性骨質(zhì)疏 松癥患者的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平往往正?；蜉p度升高。如果骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物水平明顯升高，需排除高轉(zhuǎn)換型繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥或其他疾病的可能 性，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、畸形性骨炎 及某些惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。推 薦 空 腹 血 清型 原 膠原 N-端前肽 ( procollagen type 1 N-peptide，P1NP) 和空腹血清型 膠 原 C-末 端 肽 交聯(lián)( serum C- terminal telopeptide of type 1 collagen，S-CTX)分別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標(biāo)志物。適宜人群：女性 65 歲以上和男性 70 歲以上者，女性 65 歲以下和男性 70 歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危 險因素者，有脆性骨折史的成年人，X 線影像已有骨質(zhì)疏松改變者，患有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史者，IOF 骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性者。骨質(zhì)疏松癥防治：(1) 基礎(chǔ)措施 包括調(diào)整生活方式和骨健康基本補充劑。 1. 調(diào)整生活方式( 1) 加 強 營 養(yǎng)， 均 衡 膳 食: 建 議 攝 入 富 含 鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，推薦每日蛋 白質(zhì)攝入量為 0. 8 1. 0 g / kg 體質(zhì)量，并每天攝入牛奶 300 ml 或相當(dāng)量的奶制品。( 2 ) 充足日照: 建議上午11: 00 到下午3: 00間，盡可能多地暴露皮膚于陽光下曬15 30 min ( 取決于日照時間、緯 度、季 節(jié) 等 因 素) ，每周兩次，以促進(jìn)體內(nèi)維生素 D 的合成，盡量不涂抹防曬霜，以免影響日照效果。但需注意避 免強烈陽光照射，以防灼傷皮膚。( 3) 規(guī)律運動: 建議進(jìn)行有助于骨健康的體 育鍛煉和康復(fù)治療。運動可改善機體敏捷性、力 量、姿勢及平衡等，減少跌倒風(fēng)險。運動 還 有 助 于增加骨密度。適合于骨質(zhì)疏松癥患者的運動包 括負(fù)重運動及抗阻運動，推薦規(guī)律的負(fù)重及肌肉 力量練習(xí)，以減少跌倒和骨折風(fēng)險。肌肉力量練 習(xí)包括 重 量 訓(xùn) 練，其 他 抗 阻 運 動 及 行 走、慢 跑、 太極拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等。運動應(yīng) 循 序 漸 進(jìn)、持之以恒。骨質(zhì)疏松癥患者開始新的運動訓(xùn) 練前應(yīng)咨詢臨床醫(yī)生，進(jìn)行相關(guān)評估。( 4)戒煙。( 5)限酒。( 6)避免過量飲用咖啡。( 7)避免過量飲用碳酸飲料。( 8)盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。2. 骨健康基本補充劑 ( 1)鈣 劑:碳酸鈣含鈣量高，吸收率高，易溶于胃 酸，常 見 不良反應(yīng)為上腹不適和便秘等。枸櫞酸鈣含鈣量 較低，但水溶性較好，胃腸道不良反應(yīng) 小，且 枸 櫞酸有可能減少腎結(jié)石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏 和有腎結(jié)石風(fēng)險的患者。高鈣血癥和高鈣尿癥時 應(yīng)避免使用鈣劑。( 2)維 生 素 D:同時補充鈣劑和維生素 D 可降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險，酌情檢測血 清 25OHD 水 平， 以了解患者維生 素 D 的營養(yǎng)狀 態(tài)， 指 導(dǎo) 維 生 素 D 的 補 充。有 研 究建 議 老 年 人 血 清 25OHD 水平應(yīng)達(dá)到或高于 75 nmol / L ( 30 g / L) ，以降低跌倒和骨折風(fēng)險。定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。(二) 抗骨質(zhì)疏松癥藥物 推薦抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的適應(yīng)證: 主要包括經(jīng)骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松癥的患者; 已經(jīng)發(fā)生過椎體和髖部等部位脆性骨折者; 骨量減少但具有高骨折風(fēng)險的患者,抗骨質(zhì)疏松癥藥物按作用機制可分為骨吸收抑 制劑、骨形成促進(jìn)劑、其他機制類藥物及傳統(tǒng)中藥,首選使用具有較廣抗骨折譜的藥物 ( 如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉和迪諾塞 麥等) 。對低、中度骨折風(fēng)險者( 如年輕的絕經(jīng)后 婦女，骨密度水平較低但無骨折史) 首選口服藥物 治療。1. 雙膦酸鹽類 (阿侖膦酸鈉 70mg 每周1次，10mg 每日1次；依替膦酸鈉 每日2次，每次0.2g，兩餐間服用)總體安全性較好，需特別注意：胃腸道不良反應(yīng)，有活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食管炎 者、功能性食管活動障礙者慎用。一過 性 “流 感 樣” 癥 狀一過性發(fā)熱、骨痛 和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多 在 用 藥 3 d 內(nèi) 明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或其他解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療；腎臟毒性: 進(jìn)入血液的雙膦酸鹽類藥物約 60%以原形從腎臟排泄，對于腎功能異常的患 者，應(yīng)慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。下 頜 骨 壞 死 罕見， 絕 大 多 數(shù) ( 超過 90%) 發(fā)生于惡性腫瘤患者以及存在嚴(yán)重口腔疾病的患者。非典型股骨骨折 絕對風(fēng)險 非常低 ( 3. 2 50 例 /10 萬人年) ，一旦發(fā)生 AFF， 應(yīng)立即停止使用雙膦酸鹽等抗骨吸收藥物。2. 降鈣素類 突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松癥 及其骨折引起的骨痛有效，總體安全性良好，少數(shù)患者使用后出現(xiàn) 面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象，可按 照藥品說明書的要求，確定是否做過敏試驗。3.其他 絕經(jīng)激素治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類、甲狀旁腺素類似物（促骨形成）、鍶鹽（作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，具有抑制骨 吸收和促進(jìn)骨形成的雙重作用，可降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險）、維生素 K 類（提高骨量）、ANKL 抑制劑（減少破骨細(xì)胞形 成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨量、改 善皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨的強度）。使用抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問題1. 關(guān)于療程的建議 成功標(biāo)志是骨密度保持穩(wěn)定或增加，而且沒有新發(fā)骨折或骨折進(jìn) 展 的 證據(jù)。對于正在使用抑制骨吸收藥物的患者，治療成 功的目標(biāo)是骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)值維持在或低于絕經(jīng)前婦女水平?；颊咴谥委熎陂g如發(fā)生再次骨折或顯著的骨 量丟失，則需考慮換藥或評估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因; 如果治療期間發(fā)生一次骨折，并不能表明藥物 治療失敗，但提示該患者骨折風(fēng)險高。除雙膦酸鹽藥物外，其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停止應(yīng)用，療效就會快速下降，雙膦酸鹽類藥物停 用后，其抗骨質(zhì)疏松性骨折的作用可能會 保 持 數(shù) 年，使用超過 5 年，可能會增加罕見不良反應(yīng)的風(fēng)險，建議口服雙膦酸鹽治療 5 年，靜脈 雙膦酸鹽治療 3 年，應(yīng)對骨折風(fēng)險進(jìn)行評估，如為低風(fēng)險，可考慮實施藥物假期停用雙膦酸鹽; 如骨 折風(fēng)險仍高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質(zhì)疏松藥物?？构琴|(zhì)疏松藥物療程應(yīng)個體化，所有治療應(yīng)至 少堅持 1 年，在最初 3 5 年治療期后，應(yīng)該全面評估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險，包括骨折史、新出現(xiàn)的慢性疾病或用藥情況、身高變化、骨密度變化、骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)水平等。如患者治療期間身高仍下降，則須進(jìn)行胸腰椎 X 線攝片檢查。2. 關(guān)于骨折后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物 骨質(zhì)疏松性骨折后應(yīng)重視積極給予抗骨質(zhì)疏 松藥物治療，包括骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑 等。抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合和序貫治療 ( 1)同時聯(lián)合方案: 鈣劑及維生D作為基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn) 劑聯(lián)合使用，不推薦聯(lián)合使用甲狀旁腺素類似物等骨形成促進(jìn)劑和 骨吸收抑制劑；(2)序貫聯(lián)合方案:某些骨吸收抑制劑 治 療 失效、療程過長或存在不良反應(yīng)時; 骨形成促進(jìn)劑( PTH 類似物) 的推薦療程僅為 18 24 個 月此類藥物停藥后應(yīng)序貫治療。推薦在使用甲狀旁腺 激素類似物等骨形成促進(jìn)劑后序貫使用骨吸收抑制劑，以維持骨形成促進(jìn)劑所取得的療效。3. 中醫(yī)中藥治療 相近的病癥有骨痿，見于 沒有明