昏迷的鑒別診斷

昏迷的鑒別診斷 任安 意識(shí) 指大腦的覺醒程度 是CNS對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力 或機(jī)體對(duì)自身及周圍環(huán)境的感知理解能力 意識(shí)的內(nèi)容 即為高級(jí)神經(jīng)活動(dòng) 包括定向力 感知力 注意力 記憶力 思維 情感和行為等 通過語言 軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來 CNS PNS 意識(shí)的維持是通過橋腦中部以上的腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及其投射至雙側(cè)丘腦的纖維 以及雙側(cè)大腦半球的完整和正常功能實(shí)現(xiàn)的 上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受特異性上行投射系統(tǒng)的側(cè)支纖維的興奮所激活 由此再發(fā)出興奮沖動(dòng)經(jīng)丘腦的中繼核 彌散地作用于整個(gè)大腦皮質(zhì) 從而使大腦維持覺醒狀態(tài) 任何累及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦半球的病變 昏迷 腦干病變直接損害大腦嚴(yán)重病變腦疝壓迫全身疾病網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)元功能障礙 上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 昏迷 意識(shí)障礙 意識(shí)障礙定義由于維持人腦意識(shí)的特定腦部結(jié)構(gòu)受損 而導(dǎo)致人對(duì)外周環(huán)境的意識(shí)覺醒水平下降的抑制狀態(tài) 意識(shí)障礙的臨床分類 意識(shí)模糊 是意識(shí)水平輕度下降 病人能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng) 但定向能力發(fā)生障礙嗜睡 是一種病理性倦睡 病人陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài) 可被喚醒 并能正確回答和做出各種反應(yīng) 但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡昏睡 較嗜睡更深的意識(shí)障礙 較難喚醒 醒后不能準(zhǔn)確回答 反應(yīng)遲鈍昏迷 意識(shí)喪失 對(duì)言語刺激無應(yīng)答 昏迷的分類 按程度分為 輕度昏迷 中度昏迷 重度昏迷按持續(xù)時(shí)間分為 持續(xù)性 短暫性 暈厥 陣發(fā)性按發(fā)作情況分為 急性 慢性 昏迷程度的鑒別 昏迷程度輕度昏迷中度昏迷深度昏迷疼痛刺激反有反應(yīng)重刺激可有無反應(yīng)無意識(shí)動(dòng)作可有很少無腱反射存在減弱或消失消失瞳孔光反射存在遲鈍消失生命體征無變化輕度變化明顯變化 Glasgow昏迷分級(jí) GCS 三組反應(yīng)的總和為GCS評(píng)分 8分為昏迷 3分為深度昏迷 昏迷須與下列幾種貌似昏迷的狀態(tài)鑒別 去皮層綜合征 患者能無意識(shí)睜眼閉眼 反射存在 對(duì)外界刺激無反應(yīng) 但對(duì)疼痛刺激有反應(yīng) 無自發(fā)性言語及有目的動(dòng)作 上肢屈曲 下肢伸直 可有病理征 有覺醒 睡眠周期 無動(dòng)性緘默癥 是由于上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)發(fā)生不完全性損害所致 病變部位低于去皮質(zhì)狀態(tài) 病人不言 不語 不動(dòng) 意識(shí)內(nèi)容喪失 但保留吞咽 嘴嚼等反射活動(dòng) 瞬目反射存在 對(duì)疼痛反應(yīng)較遲鈍 四肢肌張力增高并常伸直 去腦強(qiáng)直 閉鎖綜合征 病人能睜閉眼 眼球能垂直運(yùn)動(dòng)而不能水平運(yùn)動(dòng) 因上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受累 故病人的意識(shí)活動(dòng)存在 能以眼球的上下活動(dòng)來表達(dá)其思維活動(dòng) 由于病灶以下各種下行運(yùn)動(dòng)功能消失 故又稱去輸出狀態(tài) 本綜合征的常見病因是基底動(dòng)脈閉塞 偶見于橋腦腫瘤 癔病 癔病發(fā)作可能是急診中最常需與昏迷鑒別的情況 實(shí)際上癔病的意識(shí)障礙僅為意識(shí)范圍的縮窄而非意識(shí)喪失 病人在發(fā)作時(shí)仍有情感反應(yīng)以及主動(dòng)抗拒 在扒開病人的雙眼時(shí) 病人的眼睛反而閉合更緊 等 腦死亡 1 對(duì)感覺輸入無反應(yīng) 包括 疼痛 語言 2 腦干反射缺失 光反射 角膜反射及咽反射消失 3 呼吸反應(yīng)缺失 Pco2升至69mmHg 氣管插管給予100 氧氣 窒息試驗(yàn) 無通氣功能 腦死亡的臨床表現(xiàn) 過深昏迷自主呼吸停止光反射消失及瞳孔散大固定 角膜反射消失 玩偶頭試驗(yàn)眼球無運(yùn)動(dòng) 眼前庭反射消失 咽反射消失 腦干反射 持續(xù)12小時(shí)腦電圖呈一條直線 至少30分鐘 腦干聽覺誘發(fā)電位引不出波形 腱反射 腹壁反射及頸以下對(duì)疼痛刺激反應(yīng)可消失 也可存在須除外藥物中毒 低溫和內(nèi)分泌代謝等 Vitamin V vasculari infectivet toxica attackm metabolici immunen neural 了解昏迷發(fā)生的全過程 對(duì)昏迷的鑒別診斷有重要意義 昏迷的發(fā)生方式 急驟發(fā)生并為首發(fā)癥狀顱腦損傷 腦血管病變 外源性中毒 熱射病 日射病 阿 斯綜合征 中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染緩慢發(fā)生的昏迷代謝障礙疾病 如肝昏迷和尿毒癥昏迷 腦腫瘤和風(fēng)濕性疾病 電解質(zhì)紊亂等 昏迷前先有發(fā)熱 感染性疾病 包括CNS感染和其他全身感染 先昏迷后發(fā)熱 可為中樞性高熱 高溫或烈日下突然昏迷 熱射病和日射病昏迷前經(jīng)常有頭痛 顱內(nèi)占位性病變 腦動(dòng)脈瘤破裂高血壓A硬化老年人突發(fā)昏迷 腦血管意外 腦外傷后昏迷有中間清醒期 顱內(nèi)血腫糖尿病停藥或胰島素 酮癥酸中毒 高滲糖尿病突發(fā)昏迷 低血糖 腦血管意外了解既往病史在昏迷的鑒別中非常重要 昏迷的體格檢查 體格檢查對(duì)昏迷的鑒別診斷具有重要意義一 皮膚灼熱干燥 熱射病皮膚濕潤(rùn) 低血糖昏迷 嗎啡類藥物中毒 心肌梗塞和日射病甲亢危象等皮膚蒼白 尿毒癥性 低血糖 外傷失血等皮膚潮紅 腦出血 顛茄類中毒及酒精中毒口唇櫻紅色 一氧化碳中毒的皮膚有黃疸 肝性昏迷 唇頰和手指發(fā)紺及靜脈充盈 心功能不全 肺性腦病 單純的紫紺見于某些化學(xué)物品 亞硝酸鹽 中毒皮膚有出血點(diǎn) 流腦 腦膜白血病口唇皰疹 大葉肺炎 流腦 間日瘧等皮膚及頭顱傷痕 腦外傷 癲癇大發(fā)作 二 呼吸深大呼吸 代謝性酸中毒 糖尿病酮癥 尿毒癥等 鼾聲呼吸 腦出血呼吸緩慢 見于顱內(nèi)壓增高 呼吸過慢并伴有嘆息樣呼吸常為嗎啡類藥物中毒 呼吸急促 急性感染性疾病 心衰 肺炎呼吸表淺 低血糖昏迷呼氣有特殊氣味 氨味見于尿毒癥昏迷 爛萍果味見于糖尿病酮癥昏迷 苦杏仁氣息提示氫氰酸 苦杏仁 木薯 氰化物等 中毒 呼氣有大蒜樣臭味者可見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 呼氣中出現(xiàn) 肝臭 者提示為肝性昏迷 三 體溫昏迷伴發(fā)熱 顱內(nèi)外感染 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血昏迷伴體溫過低 休克 低血糖 中毒 甲狀腺功能減退 垂體功能減退 腎上腺皮質(zhì)功能減退等 四 脈搏無脈 阿 斯綜合征脈慢而洪大 腦出血 酒精中毒 脈慢而小 嗎啡類藥物中毒 腦膿腫病人的脈搏常緩慢而規(guī)則 而腦膜炎病人的脈搏多細(xì)速 顛茄類中毒 氯丙嗪中毒時(shí)脈搏顯著加快 五 眼球活動(dòng)情況不能眨眼 說明腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)巳受抑制自發(fā)性的眼球浮動(dòng) 說明昏迷較淺 腦干功能仍存在 眼球固定 中腦或腦橋損害眼激動(dòng) 不安眼 常見于兩側(cè)大腦半球損害 如兩側(cè)卒中 腦炎 肝昏迷 雙眼向下偏視 凝視鼻尖 見于丘腦或丘腦底部病變 中腦廣泛病變 兩眼向偏癱對(duì)側(cè)注視 病灶在大腦半球 兩眼向偏癱側(cè)注視 病灶在腦干 分離性斜視 表示中腦受累或動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓玩偶眼現(xiàn)象 提示昏迷較淺 倘若腦干廣泛損害或巴比妥類藥物中毒 則此現(xiàn)象消失 六 瞳孔的改變雙側(cè)瞳孔散大 多種藥物或食物中毒 如顛茄類 巴比妥類 有時(shí)瞳孔縮小 可待因 氰化物 肉毒桿菌中毒等 雙側(cè)瞳孔縮小 氯丙嗪 嗎啡類藥物 有機(jī)磷 水合氯醛 毒蕈等中毒與尿毒癥 兩側(cè)瞳孔縮小如針眼 有高熱是原發(fā)性腦橋出血的特征 若病人還有四肢陣發(fā)性強(qiáng)直性抽搐則是腦室出血的表現(xiàn) 兩側(cè)瞳孔大小不等或忽大忽小 可能是腦疝早期的征象一側(cè)瞳孔散大和對(duì)光反射消失 見于蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱內(nèi)血腫 以及小腦幕切跡疝等病變壓迫動(dòng)眼神經(jīng)的結(jié)果注意 約有20 正常人瞳孔不等大 也要了解病人既往的瞳孔情況 七 眼底改變神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高重要而客觀的指征 視網(wǎng)膜有滲出 出血以及動(dòng)脈的改變 有助于尿毒癥 惡性高血壓病和糖尿病的診斷 玻璃體下出血常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血 八 頸征頸項(xiàng)強(qiáng)直是各種腦膜炎和蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見而有診斷意義的征象 頸項(xiàng)強(qiáng)直伴有頸痛是枕骨大孔疝的早期表現(xiàn) 九 神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征昏迷病人有無偏癱 有助于鑒別全身性病變所致的昏迷 還是顱內(nèi)病變所致的昏迷 如伴有偏癱提示顱內(nèi)有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病變 常見于腦血管病 腦部感染 顱腦損傷 顱內(nèi)占位性病變等 但無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病征的昏迷也可能是顱內(nèi)病變 例如蛛網(wǎng)膜下腔出血 十 不隨意運(yùn)動(dòng)肌肉震顫見于尿毒癥 肺性腦病 撲翼樣震顫見于肝性昏迷 也可見于肺性腦病 二氧化碳 阿托品類 有機(jī)氯等中毒可發(fā)生陣發(fā)性抽搐 一氧化碳 有機(jī)磷 氰化物等中毒可引起強(qiáng)直性抽搐 使用胰島素過量可引起陣發(fā)性或強(qiáng)直性抽搐 癲癇樣發(fā)作可見于高血壓腦病 腦出血 顱腦損傷等病人 舞蹈樣動(dòng)作見于風(fēng)濕性腦炎 十一 精神癥狀有精神癥狀的昏迷多為輕度 昏迷而有譫妄現(xiàn)象者 多由于感染 外源性中毒 甲亢危象引起 昏迷而有興奮躁動(dòng) 見于顱腦損傷 酒精中毒等 昏迷病人顯得安靜 見于尿毒癥 營(yíng)養(yǎng)不良或衰竭性昏迷等 十二 其他淺昏迷病人出現(xiàn)頻頻的呃逆或呵欠 表示顱內(nèi)壓增高 呃逆有時(shí)也見于尿毒癥性昏迷前期 由于昏迷的原因繁多而復(fù)雜 因此 上述各種體征有些雖有特異性 但切勿根據(jù)一種征象而下診斷 臨床上必須結(jié)合其他檢查結(jié)果全面綜合分析考慮 方能作出較為正確的診斷 昏迷疾病的分類全身性疾病一 急性感染性疾病 一 病毒感染1 流行性乙型腦炎 乙腦 2 散發(fā)性腦炎3 森林腦炎 壁虱性腦炎 4 腦膜腦炎型脊髓灰質(zhì)炎5 腸道病毒性腦膜 腦 炎6 淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎7 類腦炎型病毒性肝炎8 流行性出血熱9 腦炎型流行性感冒10 傳染后腦炎 二 立克次體感染 三 細(xì)菌性感染 四 螺旋體感染 五 寄生蟲感染1 腦型瘧疾2 急性腦型血吸蟲病 六 感染中毒性腦病 二 內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病 一 尿毒癥性昏迷 二 肝性昏迷 三 垂體性昏迷 四 甲狀腺危象 五 粘液水腫性昏迷 六 糖尿病性昏迷 七 乳酸酸中毒 八 低血糖性昏迷 九 慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷 十 肺性腦病三 水 電解質(zhì)平衡紊亂 一 稀釋性低鈉血癥 稀釋性低鹽綜合征 二 低氯性鹼中毒 三 高氯性酸中毒 四 外因性中毒 一 工業(yè)毒物中毒 二 農(nóng)藥類中毒 三 藥物類中毒 四 植物類中毒 五 動(dòng)物類中毒五 物理性及缺氧性損害 一 熱射病 中暑性高熱 二 日射病 三 觸電 四 高山性昏迷 顱內(nèi)病變一 感染性疾病二 腦血管疾病 一 腦出血 二 小腦出血 三 橋腦出血 四 其他腦血管疾病三 腦占位性疾病四 閉合性顱腦損仿 一 腦震蕩 二 腦挫裂傷 三 外傷性顱內(nèi)血腫1 硬腦膜外血腫2 硬腦膜下血腫3 腦內(nèi)血腫五 顱內(nèi)壓增高綜合征與腦疝形成六 癲癇 常見代謝性昏迷 代謝性昏迷的特征 逐漸發(fā)生由較輕的意識(shí)障礙逐步進(jìn)展至昏迷神經(jīng)系統(tǒng)體征通常為對(duì)稱性雙側(cè)震顫 肌痙攣瞳孔反射常存在無感覺異常常有低體溫 尿毒癥性昏迷 尿毒癥昏迷的前期癥狀為精神不振 乏力 頭疼 表情淡漠 視力下降等 繼而嗜睡 意識(shí)模糊 或先有煩躁不安 譫妄 最后轉(zhuǎn)入昏迷 體征有水腫 貧血 酸中毒表現(xiàn) 高血壓等 肝昏迷 肝昏迷發(fā)生于三種情況 1 急性肝炎或中毒所致的急性肝衰 急2 慢性肝病衰竭期 慢3 門脈分流性肝病 易反復(fù)昏迷前臨床特征 精神癥狀 撲翼樣震顫 肝臭 可見肝功能不全和門V高壓體征 血氨高有診斷價(jià)值 但正常不能否定診斷 垂體性昏迷 多為席漢氏綜合征患者多有產(chǎn)后大出血 無乳 閉經(jīng)史體檢可發(fā)現(xiàn)貧血 毛發(fā)脫落 皮膚脫色 第二性征減弱或消失 低血壓 低體溫實(shí)驗(yàn)室檢查低血糖 低血鈉以及垂體 甲狀腺 性腺 腎上腺激素降低 低血糖昏迷 1 注意詢問糖尿病人的用藥和飲食情況2 注意非糖尿病性低血糖 肝源性 胰島細(xì)胞瘤 腎上腺皮質(zhì)功能不全 肺性腦病 肺性腦病常是慢性阻塞性肺氣腫 肺心病的嚴(yán)重并發(fā)癥 昏迷前常有較長(zhǎng)時(shí)間的呼衰表現(xiàn) 血?dú)夥治鲇兄\斷 低鈉血癥 臨床很常見 一般慢性低鈉不會(huì)導(dǎo)致昏迷 但在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)低鈉時(shí)則可引起昏迷甚至嚴(yán)重的不可逆神經(jīng)系統(tǒng)損害 常見兩類 失鈉性低鈉血癥 稀釋性低鈉血癥 一般情況下 當(dāng)血鈉降致125mmol L以下時(shí)病人開始出現(xiàn)惡心和不適 至115 120mmol L出現(xiàn)頭疼 嗜睡 反應(yīng)遲鈍 低于115mmol L時(shí)出現(xiàn)抽搐 昏迷 通常無定位體征 昏迷的急診治療 面對(duì)病因不肯定的急性昏迷 甚至當(dāng)正在采集病史和起始的診斷試驗(yàn)時(shí) 就應(yīng)立刻開始治療病人 把一定的處理程序用于所有的病人 以爭(zhēng)取更多的治療機(jī)會(huì) 昏迷的急診治療 1 確保足夠的通氣和供氧 立即檢查并清理上呼吸道 若病人處于很深的無反應(yīng)狀態(tài) 則應(yīng)進(jìn)行氣管插管 在仰頭作插管之前需先肯定無頸部骨折 兩肺聽診以確認(rèn)其下呼吸遭是開放的 必要時(shí)人工通氣以保持氧分壓 Pa02 大于80mmHg和二氧化碳分壓 PaC02 在30 35mmHg 在懷疑中毒病人應(yīng)在放置氣道插管后才能開始洗胃 昏迷的急診治療 2 維持循環(huán) 維持靜脈通道 確定并維持滿意的心率和心律 避免給水過多 必要時(shí)用血管活性藥物以維持平均血壓在80一90mmHg 中毒病人尿量維持在每小時(shí)300ml以上 任何昏迷病人在昏迷早期急查電解質(zhì) 以后每幾小時(shí)查一次 3 急診實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 血糖 電解質(zhì) 肝腎功能 血氨 血?dú)夥治?腰穿 CT MRI EEG