流腦和乙腦的診斷鑒別診斷與治療（經(jīng)典）

流行性乙型腦炎 流行性腦脊髓膜炎診斷鑒別診斷與治療貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)科徐堅(jiān) 流行性乙型腦炎EpidemicEncephalitisB 基本概念 定義 乙腦是由乙型腦炎病毒引起 經(jīng)蚊蟲叮咬傳播 以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病 臨床特征 高熱 意識(shí)障礙 抽搐 病理反射及腦膜刺激癥 重癥病人可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭 病死率較高可有后遺癥 臨床表現(xiàn) 潛伏期 4 12天 一般10 14天 初期 病程1 3天 極期 病程4 10天 腦炎期 恢復(fù)期 多在病程2周左右 極期過(guò)后 逐漸恢復(fù) 重病人可有恢復(fù)期癥狀 后遺癥期 恢復(fù)期癥狀超過(guò)6個(gè)月仍不恢復(fù) 臨床表現(xiàn) 初期 急性起病 高熱 頭痛 嘔吐 倦怠及嗜睡頭痛是最早出現(xiàn)和最常見的癥狀 持續(xù)3 4天 極期 此期除全身毒血癥狀加重外 突出表現(xiàn)為腦損害癥狀 高熱 所有病人都有發(fā)熱 體溫與病情成正比 常在1 2天內(nèi)達(dá)高峰 39 40 以上 輕者3 5天 重者可達(dá)3 4周以上 意識(shí)障礙 輕者嗜睡 重者昏迷 意識(shí)障礙程度越深 時(shí)間越長(zhǎng) 病情越重 經(jīng)過(guò)順利者 7 10天可恢復(fù) 臨床表現(xiàn) 極期 抽搐 出現(xiàn)于疾病早期 是乙腦嚴(yán)重癥狀之一 多見于小兒重癥病人 50 70 與高熱同存 呼吸衰竭 是乙腦最嚴(yán)重的癥狀 主要為中樞性呼吸衰竭 有時(shí)可因呼吸道痰阻 呼吸肌麻痹等導(dǎo)致外周性呼吸衰竭 其它 循環(huán)衰竭 多見于老年病人 應(yīng)激性潰瘍 多見于重癥病人 臨床表現(xiàn) 恢復(fù)期 體溫在2 5天漸至正常 精神神經(jīng)癥狀逐日好轉(zhuǎn) 一般于2周左右恢復(fù) 部分病人在1 3個(gè)月才可恢復(fù) 個(gè)別重病人可有神志障礙 多汗 吞咽困難 四肢癱瘓等癥狀 且持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng) 后遺癥期 恢復(fù)期癥狀在6個(gè)月內(nèi)仍未恢復(fù) 稱為后遺癥 發(fā)生率約5 20 以失語(yǔ) 癱瘓及精神失常最為多見 并發(fā)癥及后遺癥 并發(fā)癥 發(fā)生率9 10 主要有肺部感染 褥瘡 敗血癥 泌尿系感染 應(yīng)激性潰瘍等 后遺癥 發(fā)生率7 20 主要有神經(jīng)系統(tǒng) 精神系統(tǒng) 植物神經(jīng)系統(tǒng)等 病死率3 10 重癥病例 15 臨床類型 實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 白細(xì)胞增多 10 20 109 L 中性粒細(xì)胞占80 以上 腦脊液 壓力增高 外觀清亮 白細(xì)胞增高 多在 50 500 106 L 早期以多核細(xì)胞增高為主 后期以單核細(xì)胞增高為主 蛋白輕度增高 糖與氯化物正常 血清學(xué)檢查 一個(gè)月內(nèi)未接種乙腦疫苗者 血或腦脊液中抗乙腦病毒IgM抗體陽(yáng)性 恢復(fù)期血清中抗乙腦病毒IgG抗體或乙腦病毒中和抗體滴度比急性期有4倍以上升高者 或急性期抗乙腦病毒IgG抗體陰性 恢復(fù)期陽(yáng)性 病原學(xué)檢查 早期感染者腦脊液或血清中分離出乙腦病毒 或檢測(cè)出乙腦病毒的特異性核酸 診斷原則 根據(jù)流行病學(xué)資料和臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 綜合分析后作出疑似診斷 臨床診斷 確定診斷須依靠血清學(xué)或病原學(xué)檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 疑似診斷病例 流行病學(xué)史 在乙腦流行地區(qū)居住 在蚊蟲叮咬季節(jié)發(fā)病或發(fā)病前25天內(nèi)在蚊蟲叮咬季節(jié)曾去過(guò)乙腦流行地區(qū) 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 頭痛 噴射性嘔吐 意識(shí)障礙等 實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 白細(xì)胞增多 10 20 109 L 中性粒細(xì)胞占80 以上 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷 流行病學(xué)史 在乙腦流行地區(qū)居住 在蚊蟲叮咬季節(jié)發(fā)病或發(fā)病前25天內(nèi)在蚊蟲叮咬季節(jié)曾去過(guò)乙腦流行地區(qū) 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 頭痛 噴射性嘔吐 意識(shí)障礙等 實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 白細(xì)胞增多 10 20 109 L 中性粒細(xì)胞占80 以上 腦脊液 壓力增高 外觀清亮 白細(xì)胞增高 多在 50 500 106 L 早期以多核細(xì)胞增高為主 后期以單核細(xì)胞增高為主 蛋白輕度增高 糖與氯化物正常 診斷標(biāo)準(zhǔn) 確定診斷病例 疑似或臨床診斷基礎(chǔ)上 具以下之一者 血清學(xué)檢查一個(gè)月內(nèi)未接種乙腦疫苗者 血或腦脊液中抗乙腦病毒IgM抗體陽(yáng)性 恢復(fù)期血清中抗乙腦病毒IgG抗體或乙腦病毒中和抗體滴度比急性期有4倍以上升高者 或急性期抗乙腦病毒IgG抗體陰性 恢復(fù)期陽(yáng)性 病原學(xué)檢查早期感染者腦脊液或血清中分離出乙腦病毒 或檢測(cè)出乙腦病毒的特異性核酸 在臨床診斷或確定診斷基礎(chǔ)上 進(jìn)行臨床分型診斷 鑒別診斷 乙腦誤診為其它疾病的誤診率前3位分別為 除乙腦外其它病毒性腦炎 散發(fā)性腦炎 腦血管疾病 其它疾病誤診為乙腦的誤診率前3位分別為 結(jié)核性腦膜炎 化膿性腦膜炎 其它病毒性腦炎19例 鑒別診斷 與腮腦 乙腦誤診為腮腦者占到首位 將其它病腦誤診為乙腦的病例中腮腦占33 3 誤診主要是因乙腦病人亦可出現(xiàn)腮腺腫大 一組61例確診的乙腦病人中合并腮腺腫大者占32 8 死亡的伴有腮腺腫大的乙腦病人腮腺組織病理檢查均為正常 提示乙腦病毒本身就可引起非特異性腮腺腫大 鑒別診斷 與單皰腦炎 腦脊液改變類似于乙腦 若在夏秋季節(jié)極易與乙腦相混淆 此病常有額葉及顳葉受損的定位癥狀 腦電圖顯示局限性慢波重癥者因腦出血壞死性病變其腦脊液可呈黃色 細(xì)胞數(shù)中以紅細(xì)胞為主 確診亦有賴于腦脊液和 或血清的特異性抗體 抗原的檢測(cè) 鑒別診斷 與結(jié)腦 結(jié)腦誤診為乙腦較多 占到其它腦炎誤診為乙腦的首位 結(jié)腦四季散發(fā) 病情復(fù)雜誤診率達(dá)30 以上 頭痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 腦膜刺激征較為顯著 但意識(shí)障礙較輕 出現(xiàn)較晚 部分重癥結(jié)腦病人亦可急性起病短期內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙 對(duì)此部分病例確診有待于對(duì)病情綜合分析及病原學(xué)檢測(cè) 治療 一 一般治療護(hù)理 翻身 拍背 吸痰防止繼發(fā)感染 輸液 維持水電解質(zhì)紊亂 鼻飼 高熱量流食 治療 二 對(duì)癥治療 高熱處理 物理降溫為主 必要時(shí)亞冬眠 抽搐處理 鎮(zhèn)靜 脫水 吸氧 降溫 呼衰處理 氣管插管 氣管切開 呼吸機(jī) 治療 三 藥物治療 至今無(wú)特效藥物治療 中西醫(yī)結(jié)合治療是目前治療乙腦的有效方法 病毒唑 干擾素 丙球 胞二磷膽堿 安宮牛黃丸 清開靈等 納洛酮在控制抽搐 降溫 催醒等方面有明顯作用 0 01 0 02mg kg 次 肌注 Q6H 直至神志轉(zhuǎn)清 流行性腦脊髓膜炎EpidemicCerebrospinalMeningitis 基本概念 流行性腦脊髓膜炎 流腦 是由腦膜炎雙球菌引起的急性化膿性腦膜炎 為呼吸道傳染病 主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱 頭痛 嘔吐 皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑及腦膜刺激征 重者可有敗血癥性休克和腦實(shí)質(zhì)損害 腦脊液呈化膿性改變 臨床表現(xiàn) 潛伏期1 10天 一般2 3天臨床分型普通型 90 暴發(fā)型 休克型 腦膜腦炎型 混合型 輕型 非典型型 臨床表現(xiàn) 普通型 前驅(qū)期 大多數(shù)患者無(wú)癥狀 部分患者有上呼吸道感染癥狀 持續(xù)1 2天 敗血癥期 毒血癥癥狀 高熱寒戰(zhàn) 頭痛 嘔吐 周身不適等 重要體征皮膚粘膜淤點(diǎn)或淤斑 70 持續(xù)1 2天 臨床表現(xiàn) 普通型 腦膜炎期 高熱 毒血癥持續(xù) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重 顱壓 腦膜的炎癥表現(xiàn) 恢復(fù)期 體溫正常 體征消失 口唇皰疹 1 3周內(nèi)痊愈 臨床表現(xiàn) 暴發(fā)休克型 起病急 高熱寒戰(zhàn) 全身毒血癥狀加重 皮膚粘膜淤點(diǎn)淤斑廣泛 且融合伴中心壞死 休克 合并DIC 多無(wú)腦膜刺激征 腦脊液檢查多無(wú)異常 臨床表現(xiàn) 暴發(fā)腦膜腦炎型 腦實(shí)質(zhì)損傷表現(xiàn)重 迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙 錐體束征陽(yáng)性 呼吸衰竭 可有腦疝 臨床表現(xiàn) 輕型 臨床表現(xiàn)為低熱 輕微頭痛 咽痛等上呼吸道感染癥狀 皮膚粘膜可有少量細(xì)小出血點(diǎn) 亦可有腦膜刺激征 腦脊液多無(wú)異常 咽培養(yǎng)可有腦膜炎雙球菌 臨床表現(xiàn) 嬰幼兒流腦的特點(diǎn) 臨床癥狀不典型 有呼吸道癥狀和消化道癥狀 煩躁不安 尖聲哭叫 驚厥及囟門隆起 腦膜刺激征可不明顯 臨床表現(xiàn) 老年流腦的特點(diǎn) 暴發(fā)型發(fā)生率高 呼吸道癥狀多 意識(shí)障礙明顯 瘀斑多 病程長(zhǎng) 并發(fā)癥 夾雜癥多 預(yù)后差 病死率17 6 高于成人的1 19 重者 WBC可能不高 實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 白細(xì)胞總數(shù)增加 多在2 0 109 L中性粒細(xì)胞升高在80 90 以上 細(xì)菌學(xué)檢查 涂片 取皮膚瘀點(diǎn)處的組織液或離心沉淀后的腦脊液做涂片染色細(xì)菌陽(yáng)性率約60 80 培養(yǎng) 取血或腦脊液 應(yīng)在使用抗菌藥物前進(jìn)行培養(yǎng) 實(shí)驗(yàn)室檢查 腦脊液檢查 病初或暴發(fā)型敗血癥 腦脊液外觀多為澄清 細(xì)胞數(shù) 蛋白和糖量尚無(wú)改變時(shí) 往往僅表現(xiàn)為壓力增高 典型的流腦腦膜炎期 壓力常增高至200毫米水柱以上 外觀呈渾濁米湯樣甚或膿樣 白細(xì)胞數(shù)明顯增高至1 0 109 L以上 并以中性粒細(xì)胞為主 糖及氯化物明顯減少蛋白含量增高 實(shí)驗(yàn)室檢查 病原學(xué) 瘀點(diǎn) 斑 組織液 腦脊液涂片檢測(cè) 可在中性粒細(xì)胞內(nèi)見到革蘭陰性腎形雙球菌 腦脊液 血液培養(yǎng)腦膜炎奈瑟菌陽(yáng)性 腦脊液 血液腦膜炎奈瑟菌特異性核酸片斷檢測(cè)陽(yáng)性 血清學(xué) 急性期腦脊液 血液及尿液Nm群特異性多糖抗原檢測(cè)陽(yáng)性 恢復(fù)期血清流腦特異性抗體檢測(cè) 其效價(jià)較急性期呈4倍或4倍以上升高 診斷標(biāo)準(zhǔn) 帶菌者 無(wú)臨床癥狀和體征 咽拭子培養(yǎng)腦膜炎奈瑟菌陽(yáng)性或腦膜炎奈瑟菌特異性核酸片斷檢測(cè)陽(yáng)性 診斷標(biāo)準(zhǔn) 疑似診斷病例 流行病學(xué)史 冬春季節(jié)發(fā)病 1周內(nèi)有流腦病人密切接觸史 或當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生或流行 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 頭痛 嘔吐 腦膜刺激征等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染感染癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查 末梢血WBC明顯增加 中性粒細(xì)胞占80 90 以上 腦脊液檢查符合化腦改變 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷病例 符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn) 皮膚 粘膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑 診斷標(biāo)準(zhǔn) 確定診斷病例 疑似病例或臨床診斷病例 以下任何一項(xiàng)者 病原學(xué)瘀點(diǎn) 斑 組織液 腦脊液涂片檢測(cè) 可在中性粒細(xì)胞內(nèi)見到革蘭陰性腎形雙球菌 腦脊液 血液培養(yǎng)腦膜炎奈瑟菌陽(yáng)性 腦脊液 血液腦膜炎奈瑟菌特異性核酸片斷檢測(cè)陽(yáng)性 血清學(xué)急性期腦脊液 血液及尿液Nm群特異性多糖抗原檢測(cè)陽(yáng)性 恢復(fù)期血清流腦特異性抗體檢測(cè) 其效價(jià)較急性期呈4倍或4倍以上升高 在確定診斷基礎(chǔ)上 依據(jù)血清群檢測(cè)的結(jié)果做出病原學(xué)分群診斷 鑒別診斷 與高熱驚厥 嬰幼兒期 主要發(fā)生在出生后6個(gè)月至3歲 最常見的驚厥原因 約占30 各種非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性感染均可能引起 高熱驚厥多發(fā)生在急驟高熱開始后12小時(shí)內(nèi) 發(fā)作時(shí)間短暫 發(fā)作停止后神志即可恢復(fù)正常 在一次疾病過(guò)程中極少發(fā)作2次以上 鑒別診斷 肺炎球菌腦膜炎 好發(fā)于嬰幼兒老年人 大部分病人有肺炎中耳炎 乳突炎 鼻旁竇炎等感染灶 部分病人繼發(fā)于顱腦外傷骨折之后或腦外科術(shù)后 肺炎球菌腦膜炎的瘀點(diǎn)較為少見少數(shù)病人患本病后可反復(fù)發(fā)作 此為本病的特點(diǎn)之一 鑒別診斷 流感嗜血桿菌腦膜炎 常見于嬰幼兒 尤其是1歲以下嬰兒 起病較為緩慢 病初多有明顯的上呼吸道感染 肺炎 或中耳炎 經(jīng)數(shù)日至1 2周后出現(xiàn)腦膜炎癥狀 其癥狀與其它化腦相似皮膚 黏膜瘀點(diǎn)少見 確診有賴于腦脊液涂片 腦脊液或血細(xì)菌培養(yǎng) 治療 普通型的治療 一般治療 密切監(jiān)護(hù) 做好護(hù)理 預(yù)防并發(fā)癥 保持足夠液體及維持水電平衡病原治療 青霉素20 40萬(wàn)U kg 日氯霉素成人2 3g 日 兒童50mg 日 5天羅氏芬1 2g1 日對(duì)癥處理 降溫 脫水等 暴發(fā)型流腦的治療 病原治療 青霉素40萬(wàn)U kg q8h 氯霉素 成人1 5g q12h 兒童50mg kg q12h或三代頭孢菌素靜脈滴注首劑加倍 暴發(fā)型流腦的治療