急重癥-液體復(fù)蘇晶體還是膠體？.ppt

液體復(fù)蘇 晶體還是膠體 急重患者液體治療的必要性 重危病人液體不足普遍存在美國大手術(shù)或心臟手術(shù)后50 不足嚴(yán)重感染80 不足液體不足 導(dǎo)致低灌注 誘發(fā)MODS的重要因素 急重患者液體治療的必要性 血容量不足絕對相對 膿毒癥 右室心梗 休克 擴(kuò)容是第一目標(biāo)持續(xù)的丟失發(fā)熱 1 10 引流 出血 氣管切開 生理的需要進(jìn)食障礙胃腸功能降低 0 9 NS高滲鹽水低滲鹽水0 45 乳酸林格氏液醋酸林格氏液 膠體液 全血紅細(xì)胞血漿 漿蛋白 天然膠體 明膠類低右淀粉類 晶體液 血 成分血 人工膠體 白蛋白 治療液體的種類 晶體滲透壓280 310mmol L維持細(xì)胞內(nèi)外水平衡 Na K 2 BS 血糖 BUN 尿素氮 膠體滲透壓1 5mmol L維持血管內(nèi)外水平衡 血漿滲透壓 晶膠血管內(nèi)外分布的差異 晶體自由透過血管 75 80 分布到組織間隙 20 25 的在血管內(nèi) 膠體不透過血管 幾乎全部在血管內(nèi) 晶體血管內(nèi)外分布的差異 晶體復(fù)蘇補(bǔ)充丟失量的4 5倍 量大 易致組織水腫 天然膠體 白蛋白 貢獻(xiàn)血液中80 的膠體滲透壓COP 調(diào)節(jié)血漿容量與組織液的平衡5 albumin與血漿膠體滲透壓等同擴(kuò)容效力 并不優(yōu)于其他人工膠體 安全性 無腎損害 最安全 的膠體系列指南推薦 2012SSC ESICM其他應(yīng)用 肝功能不全糾正低蛋白血癥 白蛋白的爭議及進(jìn)展 1998的兩個Meta分析 Fluidresuscitationwithcolloidorcrystalloidsolutionsincriticallyillpatients asystematicreviewBMJ1998 316 961 CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewersBMJ1998 317 235 白蛋白增加6 絕對死亡風(fēng)險價格昂貴不推薦繼續(xù)使用 2004 SAFE研究 隨機(jī) 雙盲 多中心研究 觀察4 白蛋白與生理鹽水的液體治療對多人種ICU病人在28天內(nèi)的死亡率的影響研究對象 澳大利亞 新西蘭16個ICU的6997例病人死亡 白蛋白組726 鹽水組729結(jié)論 無明顯統(tǒng)計學(xué)差異 relativeriskofdeath 0 99 95 CI 0 91to1 09 P 0 87 白蛋白的爭議及進(jìn)展 2004年 SAFE研究 28天的生存曲線 P 0 87 白蛋白不增加重癥病人死亡率 但其療效并不優(yōu)于生理鹽水 白蛋白的爭議及進(jìn)展 擴(kuò)容之外的其他可能原因 作為生物活性分子的轉(zhuǎn)運蛋白作為藥物的結(jié)合體維持了血漿膠體滲透壓降低了毛細(xì)血管通透性抑制血小板聚集作為清除自由基的抗氧化劑 CritCareMed2011 39 386 391 OR0 82 95 CI0 67 1 0 p 0 047 白蛋白復(fù)蘇降低膿毒癥死亡率 白蛋白的爭議及進(jìn)展 隨機(jī) 多中心 開放標(biāo)簽設(shè)計 100個ICUs膿毒癥共1818例 20 白蛋白 晶體vs 晶體所有患者均按EGDT用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇 試驗組第1天給予300ml20 白蛋白 以后按需輸注白蛋白以維持白蛋白 30g L NEnglJMed2014Mar ALBIOStrial AlbuminItalianOutcomeSepsis 白蛋白的爭議及進(jìn)展 NEnglJMed2014Mar ALBIOStrial AlbuminItalianOutcomeSepsis ALBIOStrial AlbuminItalianOutcomeSepsis NEnglJMed2014Mar ALBIOStrial NEnglJMed2014Mar 結(jié)論 與單純使用晶體液相比 晶體液 白蛋白并不能改善嚴(yán)重膿毒癥患者28天或90天生存率 白蛋白對腦外傷患者的影響 白蛋白復(fù)蘇增加腦外傷患者28天和2年死亡率 TheSAFEStudyInvestigatorsNENGLJMED2007 357 874 884 白蛋白增加腦外傷患者顱內(nèi)壓 JNeurotrauma 2013Apr1 30 7 512 總結(jié) 白蛋白的使用建議 安全性等同于生理鹽水 是安全的膠體不改善膿毒癥的生存率適用于伴低蛋白血癥的液體治療增加顱內(nèi)壓 不適于腦外傷患者費用較高 人工膠體的發(fā)展歷史 1980NewGenerationHES 1915WorldWar 1945WorldWar 1960WarInVietnam 明膠 右旋糖苷 羥乙基淀粉HES70 0 5 HAES steril200 0 5 2000AClassofItsOwn HES6 130 0 4 一代 二代 三代 人工膠體 各種膠體的使用情況的全球調(diào)查 CriticalCare2010 14 R185 25個國家 391個ICU 5 274例患者的調(diào)查 人工膠體的優(yōu)點 擴(kuò)容能力強(qiáng)大 短時間內(nèi) 以較少的量維持血流動力穩(wěn)定無傳染 相對白蛋白廉價 人工膠體的優(yōu)點 相對晶體 更有效改善微循環(huán) AnesthAnalg2001 93 405 409 膿毒癥休克的EGDT階段舌下微循環(huán) 毛細(xì)血管灌注的比例 微血管血流指數(shù) 有灌注的毛細(xì)血管密度 JCritCare 2010Dec 25 4 659 BritishJournalofAnaesthesia 2011107 5 693 702 銳傷 銳傷 鈍傷 鈍傷 RIFLE 創(chuàng)傷出血性休克 羥乙基淀粉改善銳器傷腎功能 影響凝血右旋糖酐抑制凝血 抗纖溶 抗血小板琥珀酰明膠主要抑制內(nèi)源性凝血過程羥乙基淀粉可同時抑制內(nèi)源性凝血過程和小板功能對凝血功能的影響 右旋糖酐 羥乙基淀粉 明膠 人工膠體的缺點 過敏反應(yīng)明膠 組胺釋放右旋糖酐 抗原抗體反應(yīng)羥乙基淀粉 罕見 法國49家醫(yī)院 前瞻性多中心研究 19 593例 人工膠體的缺點 人工膠體的缺點 腎損傷 NENGLJMED2012 367 1901 6650例ICU患者 隨機(jī)對照試驗6 HES130 0 4VS 0 9 NS終點 90天死亡率 腎損傷 腎衰竭和腎替代治療 NENGLJMED2012 367 1901 1911 人工膠體的缺點 與生理鹽水相比 HES并不增加ICU患者90天死亡率與生理鹽水相比 HES增加ICU患者的腎損傷和腎替代治療機(jī)會 HES130 0 4導(dǎo)致ICU患者腎損傷 NENGLJMED2012 367 1901 1911 HES組肌酐水平顯著高于生理鹽水組 HES組尿量顯著少于生理鹽水組 HES130 0 4導(dǎo)致ICU患者腎損傷 羥乙基淀粉增加嚴(yán)重膿毒癥死亡率 多中心 隨機(jī) 平行對照 雙盲研究6 HES130 0 42 最大用量33ml kg VS醋酸林格氏液最終納入798名膿毒癥患者主要終點指標(biāo) 90天死亡率 90天終末期腎衰竭率 NEnglJMed 2012Jul12 367 2 124 34 人工膠體的缺點 NEnglJMed 2012Jul12 367 2 124 34 結(jié)果 6 HES130 0 42 增加90天死亡率增加腎替代治療 2013年系列系統(tǒng)評價和meta分析 IntensiveCareMed 2013Jun 39 6 998 1001 無論是膿毒癥 ICU其他重危病人 還是圍手術(shù)期病人 無論與生理鹽水 白蛋白 平衡液 醋酸 乳酸林格氏液 還是其他人工膠體 明膠 低佑 相比較 羥乙基淀粉均顯著增加腎替代治療風(fēng)險羥乙基淀粉還增加了膿毒癥患者死亡風(fēng)險 優(yōu)點 擴(kuò)容 有效改善微循環(huán)羥乙基淀粉改善銳器傷腎功能 缺點 人工膠體導(dǎo)致腎損傷的危險因素 存在AKI風(fēng)險 肌酐升高超過1 5倍 GFR降低25 以上 尿量小于0 5ml kg h持續(xù)6小時累積劑量 淀粉或明膠 超過33ml kg d2012SSC膿毒癥指南不再推薦淀粉類膠體 增加死亡率 首選晶體 次選白蛋白 總結(jié) 人工膠體的優(yōu)缺點 膠體的優(yōu)點 擴(kuò)容效力強(qiáng)大血管內(nèi)保留持久組織水腫發(fā)生低縮短復(fù)蘇時間用量不大改善血流動力學(xué) 膠體的缺點 干擾凝血功能過敏反應(yīng)昂貴降低腎小球濾過率 導(dǎo)致腎損傷淀粉類膠體不適用于膿毒癥休克傳染性可能高容量負(fù)荷 流體壓力型肺水腫 膠體的優(yōu)缺點 晶體液 電解質(zhì)溶液 晶體液 葡萄糖液 第一代 生理鹽水第二代 乳酸林格氏液第三代 醋酸林格氏液 鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液 各種高滲鹽水 缺少鉀 鈣 鎂沒有酸堿緩沖系統(tǒng)氯離子水平明顯高于血漿高氯血癥代酸 HCMA 抑制心肌增加肺動脈高壓減少腎小球濾過率導(dǎo)致凝血紊亂和失血 血漿 生理鹽水和平衡液的比較 生理鹽水 BritishConsensusGuidelinesonIntravenousTherapyforAdultSurgicalPatientspublishedin2008 http www ics ac uk 推薦 由于臨床使用中會導(dǎo)致高氯性代謝性酸中毒的風(fēng)險 如果選擇晶體液復(fù)蘇或補(bǔ)充生理需要 應(yīng)首選平衡晶體液取代生理鹽水 如乳酸 醋酸林格氏液或Hartmann液 除非存在低氯血癥可能 如嘔吐或胃腸減壓 生理鹽水不再是晶體復(fù)蘇液的首選 乳酸林格氏液的優(yōu)點含有鉀和鈣乳酸具有緩沖能力 乳酸林格氏液的缺點最大缺點 乳酸 休克慎用 肝功不全 兒童 Cl 含量超過血漿Na 含量偏低滲透壓低 腦外傷不利含有Ca2 大量致高凝 血漿 生理鹽水和平衡液的比較 醋酸林格氏液 第三代晶體液 鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液電解質(zhì)配比更接近人體正常ECF 鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液的特點 代謝過程速率快 醋酸300mmol Lvs乳酸 50mmol L途徑 肝外 腎臟 肌肉等各種細(xì)胞內(nèi)代謝不含乳酸 用于肝功能不全 嬰幼兒和乳酸代謝障礙 嚴(yán)重休克 的病人優(yōu)化的緩沖體系 醋酸根和葡萄糖酸根抗酸緩沖能力強(qiáng) 可迅速糾正酸堿紊亂鎂離子的重要生理功能 酶觸反應(yīng)的催化因子心肌 骨骼肌和神經(jīng)組織發(fā)揮功能的基礎(chǔ)離子維持細(xì)胞內(nèi)鉀恒定 1 的糖可抑制術(shù)中的分解代謝 不會導(dǎo)致高血糖 JAnesth 2010 24 426 431 相比平衡液 醋酸林格氏液更能改善組織的缺氧 Burns 2010 36 1080 85 高滲鹽水 3 7 5 優(yōu)點 快速擴(kuò)張血管容量使細(xì)胞脫水 自體輸液 降低ICP對腦外傷患者可能有利阻止NG激活 免疫調(diào)節(jié) 缺點 擴(kuò)容持續(xù)時間短高滲性昏迷高鈉高氯血癥抽搐心律失常組織壞死過敏反應(yīng) JAMA 2010 304 13 1455 1464 1282patients 高滲鹽水并不改善TBI預(yù)后 目前更多的是探索 臨床不推薦常規(guī)使用 USCommitteeonFluidResuscitationforcombatcasualtiesofInstofMedicineInitialfluidresuscitationofbattlefieldhemorrhage250mlbolusof7 5 saline合并TBI的鈍傷患者 在早期治療期間 建議也可以考慮使用高滲鹽水 但與晶體液或膠體液相比 應(yīng)用高滲溶液并無優(yōu)勢 2B 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的軀干部創(chuàng)傷患者 建議應(yīng)用高滲溶液 2C 高滲鹽水 7 5 NS4mL kg 高滲鹽水的建議 葡萄糖水與低滲鹽水 5 GNS葡萄糖被代謝后 余下的自由水通過血管及細(xì)胞壁 按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配達(dá)到新的平衡 不具備擴(kuò)容力 不作為復(fù)蘇液體導(dǎo)致細(xì)胞水腫用于高滲脫水和細(xì)胞脫水低滲鹽水 0 45 NS用于高滲狀態(tài) 如糖尿病高滲 Na 160mmol L時 晶體的優(yōu)點分布容積大維持酸堿及電解質(zhì)平衡分布快 代謝快無免疫原性 無過敏腎臟保護(hù)好廉價無傳染性使用方便 晶體的缺點擴(kuò)容力差用量大組織水