過敏性休克的急救田.ppt

輸液反應(yīng)和過敏性休克的急救 海淀醫(yī)院急診田艷麗 輸液反應(yīng) 熱源反應(yīng)藥物不良反應(yīng) 過敏性休克 靜脈炎急性左心衰在輸液后15分鐘至1小時(shí)內(nèi) 熱源反應(yīng) 熱源反應(yīng) 占80 常因?yàn)檩斎胫聼嵛镔|(zhì)如致熱源 死菌 游離菌體蛋白或藥物成分不純作用于體溫調(diào)節(jié)中樞 興奮產(chǎn)熱中樞 抑制散熱中樞 使骨骼肌陣縮而產(chǎn)熱增加 臨床表現(xiàn)為發(fā)冷 寒戰(zhàn) 發(fā)熱并伴有惡心 嘔吐 脈快 周身不適等癥狀 熱源反應(yīng)原因 藥物不純 所含致熱原較多多種藥物疊加使用于一個(gè)瓶?jī)?nèi) 使致熱原增加中藥注射劑宜選用5 10 的GS 因?yàn)楹x子的液體易與其發(fā)生反應(yīng) 同時(shí)中藥制劑一定不可超量使用輸液環(huán)境不良 空氣中的雜質(zhì) 細(xì)菌過多的進(jìn)入輸液器夏季氣溫炎熱 藥液易被微生物污染而引起輸液反應(yīng)已成為共識(shí) 因天氣寒冷 高齡特別是伴冠心病 高血壓 腦梗死患者 由于氣溫偏低 輸入的較冷液體刺激血管 引起血管壁痙攣而出現(xiàn)寒顫 體溫及血壓升高者時(shí)有發(fā)生 應(yīng)引起臨床重視 熱源反應(yīng)治療 換液靜注地塞米松10 15mg 降低對(duì)熱源的敏感性 肌注苯海拉明20 40mg或異丙嗪25 50mg 抗組織胺 退熱藥寒顫 抽動(dòng)持續(xù)者可用魯米那 安定等鎮(zhèn)靜靜脈注射654 2 是目前治療輸液反應(yīng)最有效的措施之一 方法 立即靜脈注射654 220 30mg 注射后多數(shù)病人于10分鐘內(nèi) 發(fā)冷 寒戰(zhàn)解除 面色轉(zhuǎn)紅 四肢轉(zhuǎn)暖 雞皮表現(xiàn)消失 感覺舒適 有效作用最快僅3分鐘 最長(zhǎng)者20分鐘 2 3劑后仍不能使寒戰(zhàn)解除者 要改用其他藥物 654 2的作用機(jī)制可能為解除致熱原所致的微循環(huán)痙攣 故可改善微循環(huán)灌注 減少組織缺氧 起到預(yù)防休克和腦水腫的作用 改善腎臟的微循環(huán) 有利于致熱原的排除 從而改善輸液反應(yīng)的癥狀 654 2的副作用少 對(duì)輸液反應(yīng)的療效卓著 藥物不良反應(yīng) 藥物不良反應(yīng) 輕者表現(xiàn)為皮膚瘙癢 皮丘疹 胃腸道反應(yīng)如惡心 嘔吐等癥狀 重者可出現(xiàn)憋氣 呼吸困難 心率快 甚至過敏性休克 青霉素G溶在葡萄糖中有效期2h 青霉素的水溶液放置時(shí)間過長(zhǎng)將增加過敏物質(zhì)的含量 使變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率增加 靜脈炎 靜脈炎 當(dāng)患者靜脈輸液的療程較長(zhǎng) 輸入藥物的刺激性較強(qiáng) 或因反復(fù)穿刺致機(jī)械性損傷 以及患者的特殊體質(zhì) 操作時(shí)消毒不嚴(yán)格等都會(huì)導(dǎo)致靜脈炎 主要表現(xiàn)為沿靜脈走向呈條索狀紅線 局部組織發(fā)紅 腫脹 灼熱 疼痛 有時(shí)伴有畏寒 發(fā)熱等全身癥狀 急性左心衰 急性左心衰 多因患者本身患有冠心病且輸液量大 輸液滴速太快所致 對(duì)于危重 體質(zhì)虛弱 高敏體質(zhì) 老年患者 即使輸液質(zhì)量合格 臨床輸液正確無誤 仍應(yīng)注意輸液不良反應(yīng)發(fā)生的可能 過敏性休克 發(fā)病率攀升 英國(guó)研究人員對(duì)比1990年和2004年的住院患者 發(fā)現(xiàn)過敏性休克發(fā)生率增加7倍 其中食物過敏誘發(fā)者增加了5倍 我國(guó)目前無藥物過敏性休克發(fā)生率數(shù)據(jù) 但近年中藥注射劑誘發(fā)的過敏性休克明顯增多 魚腥草注射液在2003年和2006年分別導(dǎo)致了272例不良反應(yīng)和44例過敏性休克死亡 過敏性休克特點(diǎn) 突然發(fā)生 進(jìn)展快 不及時(shí)救可很快死亡就地?fù)尵?英國(guó)一項(xiàng)研究顯示 50 死于過敏性休克的患者是由藥物誘發(fā) 平均死亡時(shí)間為用藥后5分鐘 約50 患者在接受病因抗原 例如青霉素注射 5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀 80 90 患者癥狀發(fā)生在半小時(shí)內(nèi) 極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥 型快速變態(tài)反應(yīng)多系統(tǒng)器官損傷 機(jī)理 青霉素顯影劑蜂螫 IgE 肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞 臨床表現(xiàn) 呼吸道阻塞癥狀 59 循環(huán)衰竭癥狀 15 中樞神經(jīng)癥狀皮膚過敏癥狀 呼吸道阻塞癥狀 喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫 胸悶氣促哮喘呼吸困難紫紺 循環(huán)衰竭癥狀 周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足 面色蒼白冷汗四肢發(fā)冷脈細(xì)弱血壓急劇下降 中樞神經(jīng)癥狀 腦組織缺氧 意識(shí)喪失抽搐大小便失禁暈倒昏迷 皮膚過敏癥狀 皮膚過敏 皮膚瘙癢蕁麻疹其他皮疹血管性水腫 藥物過敏首先處理 停止致敏藥物輸入 平臥 抬高下肢維持氣道的通暢充分供氧 一線急救用藥 補(bǔ)液基本原則先鹽后糖先晶后膠先快后慢見尿補(bǔ)鉀見驚給鈣先換上復(fù)方氯化鈉注射液或生理鹽水500ml 先打這一支救命針 腎上腺素抗休克藥理作用血管收縮升高血壓增加心肌收縮力松弛支氣管平滑肌 腎上腺素使用方法 0 1 腎上腺素0 5mg立即皮下或肌肉注射 如果癥狀不緩解 15分鐘后可重復(fù)使用 注 可發(fā)生室速 室顫 對(duì)于需要重復(fù)給予肌肉注射腎上腺素的患者 靜脈注射腎上腺素可能獲益 靜脈注射腎上腺素的成人劑量為每次0 05mg 原液稀釋到10mL后 再將其中的0 5mL靜脈注射 而對(duì)于需要重復(fù)接受靜脈注射者 應(yīng)該考慮開始靜脈滴注 靜脈滴注腎上腺素的速度為1 4微克 min 可將1mL的1 1 000腎上腺素加入250mL液體 其濃度即為4微克 mL 抗組胺藥 H1受體阻斷劑 苯海拉明25 50mg靜注或肌注 吩噻嗪類 異丙嗪25 50mg靜注或肌注 4 6小時(shí)重復(fù)使用 二線急救用藥 糖皮質(zhì)激素 必須使用大劑量 地塞米松10 20mg 靜脈注射 甲強(qiáng)龍100 300mg 次 入生理鹽水或5 葡萄糖100ml靜點(diǎn) 短程大劑量 72小時(shí)內(nèi) 沒有明顯副作用 葡萄糖酸鈣10 20ml入100ml生理鹽水靜點(diǎn) 糖皮質(zhì)激素用于抗過敏的顯效作用時(shí)間是4 6小時(shí) 對(duì)過敏的雙相發(fā)作有明顯的控制作用 對(duì)過敏性休克的連續(xù)觀察 不得少于24小時(shí)大約25 的患者存在雙相發(fā)作 即在初期成功的救治后8小時(shí)內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀 許多 受體阻斷劑的作用時(shí)間較長(zhǎng) 對(duì)服用 受體阻斷劑的過敏性休克患者 要求連續(xù)觀察的時(shí)間更長(zhǎng) 受體阻斷劑增加體內(nèi)組織胺的合成 釋放 以及靶器官對(duì)組織胺的敏感性 還能對(duì)抗腎上腺素的 受體激動(dòng)作用 因此 受體阻斷劑不僅增加過敏性休克的發(fā)生率及病情的嚴(yán)重程度 并且還導(dǎo)致機(jī)體對(duì)腎上腺素治療的不利反應(yīng) 過敏性休克案例一 患者 27歲 診斷為 急性支氣管炎 處方 5 葡萄糖250ml 注射用磷霉素鈉 東北制藥產(chǎn) 4g靜脈點(diǎn)滴 輸液兩分鐘 患者自述有點(diǎn)頭暈 立即停止輸液 隨即患者面色蒼白 冷汗淋漓 脈搏微弱 血壓 70 40mmhg 呼吸困難 言語不清 眼球上翻 神志不清 立即將患者由坐位轉(zhuǎn)為平臥位 立即給予鹽酸腎上腺素0 5mg肌肉注射 地塞米松20mg肌注 用藥后約1分鐘 患者神志轉(zhuǎn)清 呼吸困難緩解 血壓正常 過敏性休克案例二 患者 女 32歲 患支氣管炎給于PNC抗感染治療 當(dāng)皮試液剛注入數(shù)秒鐘后 患者突覺全身皮膚瘙癢 胸悶 氣促 一分鐘后意識(shí)不清 處理 立即平臥位 保持氣道通暢 吸氧 取鹽酸腎上腺素0 5mgim 地塞米松20mgiv 異丙嗪25mgim 很快面色發(fā)青 口吐白泡 BP 0 0 頸A搏動(dòng)及心音消失 處理 立即心臟按壓 簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣 迅速建立兩條靜脈輸液通道 快速輸入生理鹽水及林格 靜推腎上腺素1mg 多巴胺升壓 3分鐘后BP仍為0 0 處理 鹽酸腎上腺素1mgiv每3分鐘一次 共用3次 10分鐘后BP40 20mmHg 有吞咽反射 雙肺可聞哮鳴音 EKG 室速 處理 0 9 NS20ml Lidocaine100mgivst 0 9 NS250ml 氨茶堿0 25g靜點(diǎn) 22分鐘后BP 75 50mmHg 意識(shí)恢復(fù) 處理 繼續(xù)補(bǔ)充血容量 Lidocaine以1 5mg kg h維持給藥 45分鐘后BP 100 50mmHg意識(shí)清楚 自訴頭暈 EKG 正常 1h后轉(zhuǎn)入病房觀察 24h后康復(fù)出院 過敏性休克案例三 患者 女性 68歲 過敏體質(zhì) 有藥物過敏史 表現(xiàn)是全身皮疹 具體過敏藥物不詳 主因 咳嗽 喘息2日 入急診 診斷 支氣管哮喘 既往輸過阿莫西林 頭孢呋辛鈉 這次就診家屬要求輸頭孢呋辛鈉 皮試陰性 輸用該藥不到1分鐘 患者突發(fā)憋氣 全身發(fā)紅 煩躁 很快神志不清 搶救經(jīng)過 立即停用頭孢呋辛鈉 換上新輸液器和鹽水 腎上腺素0 5mgim 甲強(qiáng)龍80mgiv 異丙嗪25mgim 簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼