糖尿病急癥

糖尿病急癥 長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)分泌科李慧 糖尿病急癥 糖尿病酮癥酸中毒 DKA 高滲綜合征 NHHDC 乳酸酸中毒 LA 低血糖癥 糖尿病酮癥酸中毒 Diabeticketoacidosis DKA 是糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥之一可作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)是內(nèi)科重要急癥之一要求迅速診斷 合理治療對(duì)醫(yī)師臨床工作的鍛煉和考驗(yàn) 酮體的生成 酮體三種成分 乙酰乙酸最先生成 丙酮是乙酰乙酸脫羧的產(chǎn)物 羥丁酸是乙酰乙酸的還原產(chǎn)物 酮體主要在肝臟生成 酮體形成示意圖 脂肪酸乙酰CoA丙酮乙酰乙酸 羥丁酸 甘油三酯 脂肪 DKA發(fā)病基本環(huán)節(jié) 胰島素 胰島素反調(diào)節(jié)激素 脂肪分解 DKA的主要病理生理改變 嚴(yán)重脫水代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂中樞神經(jīng)功能障礙 DKA的誘因 感染 創(chuàng)傷 手術(shù) 妊娠 分娩飲食失調(diào)中斷胰島素治療飲酒心肌梗塞原因不明 DKA的臨床表現(xiàn) 初期 食欲減退 煩渴 多尿加重極度乏力 惡心 嘔吐后期 皮膚黏膜干燥 眼球凹陷等脫水貌pH 7 0 不同程度意識(shí)障礙循環(huán)衰竭 嚴(yán)重時(shí)休克 DKA的幾個(gè)特殊表現(xiàn) 腹痛 10 低體溫及異常的 正常體溫 50 白細(xì)胞數(shù)升高 80 DKA的診斷 尿常規(guī) 尿酮體陽(yáng)性血糖 16 7 33 3mmol L血電解質(zhì) 低血鉀 鈉 鎂可偏低血?dú)夥治?血pH和CO2CP減低重度酸中毒 pH7 2orCO2CP 15 20mmol L DKA的治療 目的 糾正急性代謝紊亂防治并發(fā)癥降低病死率 DKA的治療 原則 立即補(bǔ)充胰島素補(bǔ)液補(bǔ)鉀消除誘因 補(bǔ)液是首要的治療措施 恢復(fù)血容量重建器官有效灌注利于胰島素發(fā)揮作用降低血糖降低血酮降低胰島素對(duì)抗激素濃度 補(bǔ)液方法 輸什么第一階段 生理鹽水第二階段 5 葡萄糖補(bǔ)液總量 體重的10 補(bǔ)液速度 先快后慢補(bǔ)液途徑 靜脈口服 補(bǔ)充胰島素 小劑量胰島素靜脈滴注法 每小時(shí)4 6u 簡(jiǎn)單 易行 較少發(fā)生低血糖 低血鉀 腦水腫嚴(yán)重病例可加首劑負(fù)荷量 10 20uRI肌肉或皮下注射血糖降至13 9mmol L時(shí) 改輸5 GS RI 4 1 尿酮體消失 酸中毒糾正后 胰島素可改為皮下注射 糾正酸中毒 1 酸中毒對(duì)機(jī)體的影響 1 血pH 7 0 抑制心肌收縮力 引起心律失常 2 血pH與通氣功能關(guān)系pH 7 2通氣功能 深大呼吸pH 7 0抑制呼吸中樞 3 胰島素敏感性下降 糾正酸中毒 2 輕型患者不必補(bǔ)堿如血pH7 2時(shí) 停止補(bǔ)堿不宜輸乳酸鈉溶液 糾正電解質(zhì)紊亂 在不同階段根據(jù)尿量 腎功能和血鉀等 適當(dāng)補(bǔ)鉀 腎功能不全 無(wú)尿 高鉀血癥時(shí) 暫緩補(bǔ)鉀血鉀 心電圖監(jiān)護(hù)補(bǔ)鉀量 20mmol L h6 10g 24h酮癥糾正后仍需補(bǔ)鉀1周 糖尿病高滲綜合征 特點(diǎn) 多見于老年人 常見于50 70歲多數(shù)病例無(wú)糖尿病病史神經(jīng)精神癥狀突出嚴(yán)重失水 無(wú)酮癥或較輕微酮癥顯著高血糖 多數(shù)33 3 66 6mmol L高鈉血癥 多數(shù) 150mmol L高血漿滲透壓 多數(shù) 330mOsm L 血漿滲透壓 1 直接測(cè)定2 公式計(jì)算血漿滲透壓 mOsm L 2 Na K Glu BUN有效血漿滲透壓 320有診斷意義 高滲性非酮癥綜合征的誘因 引起血糖增高的因素各種感染和應(yīng)激藥物 類固醇 利尿藥 心得安 大量含糖飲料靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)失水 脫水進(jìn)水量不足 嘔吐 腹瀉大面積燒傷 中暑血透或腹透急慢性腎衰 糖尿病腎病 高滲綜合征的治療 補(bǔ)液 無(wú)休克 滲透壓 可補(bǔ)低滲液有休克 盡早胃腸內(nèi)補(bǔ)液RI 3u h 老年人 去除誘因 抗感染 防治并發(fā)癥 乳酸酸中毒 診斷要點(diǎn) 血乳酸增高 5mmol L血pH18mEq L Na K Cl HCO3 常見病因 1 降糖靈使用不當(dāng)慢性心肺疾病和肝腎功能障礙者禁用嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的用量2 DKA引起血乳酸增高3 糖尿病慢性血管并發(fā)癥引起組織缺氧 治療 1 大量補(bǔ)充生理鹽水必要時(shí)輸新鮮血或血漿2 糾正酸中毒補(bǔ)等滲碳酸氫鈉液pH達(dá)7 2時(shí)停止補(bǔ)堿3 吸氧4 透析治療有效清除血乳酸 H 過(guò)多的鈉 雙胍類藥物 低血糖癥 Hypoglycemia 定義 成人血漿葡萄糖 2 8mmol L 并有心悸 出汗等交感神經(jīng)亢進(jìn)癥狀 或腦缺氧引起的神經(jīng) 精神癥狀 糖尿病治療引起的低血糖胰島素口服磺脲類藥物伴隨的藥物 低血糖時(shí)血糖的調(diào)節(jié) 胰島素分泌減少對(duì)抗性激素分泌增加早期 1 胰高血糖素 1 血糖調(diào)節(jié)中的主要激素 2 刺激肝臟葡萄糖合成糖異生糖原分解 2 腎上腺素 1 當(dāng)胰高血糖素缺乏時(shí) 變得非常重要 2 通過(guò) 腎上腺素能機(jī)制刺激肝葡萄糖合成 3 腎上腺素能機(jī)制抑制胰島素分泌 4 腎上腺素能機(jī)制刺激高血糖素分泌 晚期 1 皮質(zhì)醇 延長(zhǎng)胰高血糖素和腎上腺素在肝臟的糖異生作用2 生長(zhǎng)激素 1 刺激葡萄糖合成 2 抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi) 癥狀和體征 交感神經(jīng)過(guò)度興奮 心悸 出汗 面色蒼白 饑餓 顫抖 焦慮 麻刺感等腦功能障礙 精神混亂 協(xié)調(diào)能力差 頭暈 困倦 行為異常 癲癇樣發(fā)作 昏迷等 未警覺的低血糖 unawarenesshypoglycemia 特點(diǎn) 1 無(wú)典型的自主神經(jīng)警告癥狀2 低血糖的神經(jīng)協(xié)調(diào)癥狀是起始癥狀 而且是低血糖唯一癥狀發(fā)病機(jī)理尚不清 可能與以下因素有關(guān) 1 病人的年齡2 糖尿病病程3 代謝控制的水平 4 腎上腺素能神經(jīng)敏感性降低5 低血糖本身對(duì)抗激素調(diào)節(jié)反應(yīng)改變1 胰高血糖素反應(yīng)受損2 兒茶酚胺反應(yīng)加強(qiáng) 低血糖的預(yù)防 告訴病人有關(guān)低血糖的癥狀安排合適的進(jìn)餐時(shí)間和內(nèi)容運(yùn)動(dòng)后增加