女性盆腔囊性病變CT鑒別診斷.doc

女性盆腔囊性病變CT鑒別診斷孝感市第一人民醫(yī)院CT室 祝新平 周攀【摘要】 目的提高CT診斷女性盆腔囊性腫塊的正確性。方法收集明確診斷的女性盆腔囊性腫塊84例共102個(gè)病灶，所有病例行CT平掃、增強(qiáng)掃描及多平面重建，并對(duì)其CT表現(xiàn)作回顧性分析。結(jié)果102個(gè)囊性包塊，良性86個(gè)，惡性16個(gè)。CT診斷定位正確80例（96.1），定性正確69例（82.1）。其中卵巢囊性畸胎瘤13例13個(gè)病灶；卵巢囊腺瘤11例15個(gè)病灶；卵巢囊腺癌5例9個(gè)病灶；卵巢轉(zhuǎn)移瘤3例4個(gè)病灶；卵巢內(nèi)膜異位囊腫12例16個(gè)病灶；卵巢囊腫19例22個(gè)病灶；輸卵管積水或積膿5例7個(gè)病灶；子宮內(nèi)膜癌3例；盆腔囊性感染性包塊8例；其它5例。結(jié)論CT對(duì)女性盆腔囊性腫塊定位及定性診斷具有較高價(jià)值。 【關(guān)鍵詞】 女性盆腔；囊性病灶；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；診斷 女性盆腔病變中囊性腫塊占有很大的比重，但對(duì)腫塊的來(lái)源及鑒別診斷具有一定的難度。隨著CT的廣泛應(yīng)用和圖像后處理技術(shù)的發(fā)展，對(duì)女性盆腔解剖結(jié)構(gòu)和病灶細(xì)微特征的顯示都有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。筆者回顧性分析了我院經(jīng)病理證實(shí)的女性盆腔囊性腫塊84例的CT表現(xiàn)，進(jìn)一步提高對(duì)女性盆腔囊性占位的CT鑒別診斷能力。 資料和方法 收集本院2012年-2014年7月的84例被病理證實(shí)的女性盆腔囊性占位病例。年齡1292歲，平均43.9歲。臨床上最常見(jiàn)癥狀包括腹部包塊、腹痛、月經(jīng)不調(diào)、不規(guī)則陰道流血。病灶大小18mm210mm，平均55mm63mm。囊性病變定義為CT圖像上囊性區(qū)占病灶的2/3以上，囊壁及囊內(nèi)間隔厚度以3mm為界，小于3mm為薄壁，大于3mm為厚壁。 采用GE公司的Highspeed 雙排CT掃描。于掃描前晚無(wú)渣飲食，掃描當(dāng)日飲清水1000ml，掃描時(shí)保持膀胱充盈。研究病例行平掃及增強(qiáng)，靜脈注入非離子型對(duì)比劑80100ml，速率2.5ml/s。掃描范圍：自恥骨聯(lián)合向上至髂嵴，如腫瘤巨大延伸至盆腔以外，包括全部病變。圖像在工作站行多平面重建（MPR）。 結(jié)果 本組84例102個(gè)囊性包塊，病例CT診斷定位正確80例（96.1），定性正確69例（82.1）。84例病變中良性病變86個(gè)，惡性16個(gè)，單房50個(gè)，分房52個(gè)。 囊性畸胎瘤：共13例13個(gè)病灶，年齡1279歲，平均41.4歲。病灶為圓形或卵圓形，均為單側(cè)，大小22mm115mm，平均68mm。所有病灶內(nèi)均見(jiàn)液性及脂性密度區(qū)，脂肪CT值在-20HU以下，10例軟組織結(jié)節(jié)灶，11例見(jiàn)鈣化影，為小條狀。囊壁薄，7例見(jiàn)薄壁分隔。2例合并對(duì)側(cè)卵巢囊腫。 囊腺瘤：11例15個(gè)病灶，年齡2792歲，平均48.8歲。單側(cè)7例，雙側(cè)4例。漿液性5例7個(gè)病灶，大小33mm210mm，平均83mm，單房病灶5個(gè)，多房2個(gè)，分隔薄，3例出現(xiàn)囊壁結(jié)節(jié)。黏液性6例8個(gè)病灶，大小22mm184mm，平均92mm，均為多房，壁厚薄不均勻，有強(qiáng)化。6例見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，壁結(jié)節(jié)增強(qiáng)后有輕中度強(qiáng)化，囊液的CT值平均為30-45HU左右，其中1例為交界性黏液性囊腺瘤。1例合并對(duì)側(cè)卵巢囊腫。 囊腺癌：5例9個(gè)病灶，年齡3859歲，平均51歲。漿液性1例，黏液性4例。單側(cè)1例，雙側(cè)4例。大小33mm165mm，平均95mm。均有分房及附壁結(jié)節(jié)灶，囊壁及分隔厚薄不均勻，增強(qiáng)后有強(qiáng)化，邊界不清。5例伴有盆、腹腔積液，1例伴網(wǎng)膜結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移。 卵巢轉(zhuǎn)移性瘤：3例4個(gè)病灶，年齡4573歲，平均57歲。單側(cè)2例，雙側(cè)1例。大小55mm110mm，平均80mm。均有分房及附壁結(jié)節(jié)灶，囊壁及分隔厚薄不均勻，有強(qiáng)化，邊界不清。1例伴有盆、腹腔積液。 卵巢內(nèi)膜異位囊腫：12例16個(gè)病灶，年齡2358歲，平均37.6歲。單側(cè)8例，雙側(cè)4例。大小25mm135mm，平均58mm。單房病灶6個(gè)，分房10個(gè)，囊壁薄，囊液密度接近水。1例囊內(nèi)見(jiàn)出血，密度增高。 卵巢囊腫：19例22個(gè)病灶，呈圓形或卵圓形，年齡2462歲，平均39.2歲。單側(cè)16例，雙側(cè)3例，2例合并對(duì)側(cè)卵巢囊性畸胎瘤，1例合并對(duì)側(cè)卵巢黏液性囊腺瘤，2例繼發(fā)感染，其中1例合并輸卵管積膿。大小18mm180mm，平均56mm。單房16例，分房4例，囊壁薄，囊液CT值0-10HU，密度接近于水。合并感染，囊壁增厚，內(nèi)壁光滑，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化明顯，以靜脈期更甚，周?chē)鹃g隙模糊。1例囊內(nèi)混雜密度，囊壁厚薄不均，手術(shù)提示為囊內(nèi)出血。 輸卵管積水或積膿：5例7個(gè)病灶，年齡3151歲，平均42.2歲。單側(cè)4例，雙側(cè)1例。大小35mm65mm，平均48mm。壁薄，內(nèi)密度接近于水，呈臘腸樣低密度改變；1例積膿內(nèi)密度增高，壁增厚，伴盆腔內(nèi)積液。 子宮內(nèi)膜癌：3例，年齡5663歲，平均60歲。病灶位于子宮體部，表現(xiàn)為子宮內(nèi)稍低密度腫塊，與宮壁境界不清，并向子宮頸浸潤(rùn)，子宮頸狹窄，致宮腔擴(kuò)大積液，呈囊樣變，大小50mm110mm，平均63mm。宮腔內(nèi)積液密度較高，CT值平均43HU，密度不均勻，見(jiàn)較高密度的出血影。 囊性感染性包塊：8例，年齡2376歲，平均53.4歲，3例為闌尾囊性炎性包塊，2例伴卵巢囊腫，其中1例合并輸卵管積膿，3例盆腔包裹性膿腫。大小24mm120mm，平均56mm。壁厚，較多分房，囊內(nèi)密度較高，平均CT值46HU，周?chē)鹃g隙模糊，5例可見(jiàn)有積氣影，4例合并盆腔積液。 其它：5例。子宮肌瘤囊性變1例，闌尾黏液囊腫1例，膀胱憩室1例，后腹膜區(qū)淋巴管囊腫1例，骶前孔囊腫1例。 討論 一、CT對(duì)女性盆腔囊性腫塊的定位診斷 囊性腫塊是女性盆腔最為常見(jiàn)的病變，其診斷及處理有賴于影像學(xué)檢查。CT具有較高的時(shí)間分辨率及空間分辨率，且掃描速度快，層厚薄，本組病例采用MPR重建技術(shù)后，對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行任意軸面重建，可獲得優(yōu)良的橫斷面、冠狀面和矢狀面的圖像，可以快捷、直觀、重復(fù)地以各個(gè)角度很好地顯示病灶與周?chē)M織的細(xì)微關(guān)系，對(duì)疾病定位較有優(yōu)勢(shì)。 女性盆腔囊性腫塊定位的直接CT征象是通過(guò)觀察病灶與盆腔內(nèi)某一組織關(guān)系密切程度來(lái)判斷。較小的病灶容易判斷，但囊性灶巨大時(shí)，病灶往往占據(jù)了大部分盆腔，盆腔內(nèi)組織被推壓移位，失去了原先正常解剖位置，增大了判斷的難度，需結(jié)合其它CT間接征象來(lái)綜合考慮。 在判斷女性盆腔囊性腫塊時(shí)首先判斷是否為卵巢源性。卵巢源性的囊性腫塊占盆腔囊性腫塊的大部分，許多病灶等發(fā)現(xiàn)時(shí)就已十分巨大，無(wú)法觀察到其與卵巢的確切關(guān)系。但卵巢源性的囊性腫塊一般都位于子宮的前方或中前方，常將子宮向后方或后外方推移。懸韌帶在CT圖像上時(shí)尋找卵巢很好的標(biāo)志，其內(nèi)部有卵巢動(dòng)脈、靜脈通過(guò)，因此在CT圖像上觀察到懸韌帶，融合成大塊，并見(jiàn)有卵巢動(dòng)脈、靜脈通入，就可較為明確地判斷為卵巢來(lái)源。文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)卵巢動(dòng)脈、靜脈來(lái)判斷起源，其正確率可達(dá)91。其中最易與卵巢源性腫塊相混淆的是輸卵管源性的腫塊（如輸卵管積水），這是由于輸卵管也有懸韌帶附著，并毗鄰于卵巢動(dòng)靜脈。 在非卵巢源性的囊性腫塊中子宮源性的囊性腫塊較易判斷，這是因?yàn)樽訉m是女性盆腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，但如果為子宮漿膜下肌瘤囊性變時(shí)，病灶可游離于子宮體，此時(shí)需多平面重建圖像，從多個(gè)角度觀察病灶是否有蒂與子宮相連來(lái)判斷。對(duì)于其它在非卵巢源性的囊性腫塊的定位也只有仔細(xì)觀察到與起源器官的密切關(guān)系才能明確。 二、CT對(duì)女性盆腔囊性腫塊的鑒別診斷 由于CT及重建技術(shù)的發(fā)展，對(duì)女性盆腔囊性腫塊內(nèi)部細(xì)微特征檢出率的提高及經(jīng)驗(yàn)積累，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)全面分析，使得病灶定性診斷準(zhǔn)確率也有了明顯的提高，本組84例病灶的CT定性診斷準(zhǔn)確率82.1%近似于文獻(xiàn)報(bào)道的81.8。 囊性畸胎瘤由多胚層組織組成，有上皮、脂肪、牙齒、骨骼等。特征性CT表現(xiàn)是含有液體及脂肪的腫塊中見(jiàn)有結(jié)節(jié)樣鈣化及軟組織樣成分。包塊內(nèi)的脂肪密度較皮下脂肪更低，有時(shí)可形成脂肪-液面征、毛發(fā)浮球征。結(jié)節(jié)樣鈣化代表的是牙齒及發(fā)育不全的骨骼，本組病例鈣化顯示率為85略低于文獻(xiàn)報(bào)道的93。如腫塊中均為液體，檢不出脂肪及鈣化時(shí)，容易誤診為其它囊性病變。本組13例均術(shù)前正確診斷。 囊腺瘤是卵巢常見(jiàn)的良性腫瘤。漿液性囊腺瘤好發(fā)雙側(cè)病，一般都較大，最大徑線為100mm左右，壁薄且均勻，囊內(nèi)液體接近水，CT值較低，部分可見(jiàn)細(xì)條樣的間隔，但其表現(xiàn)常缺乏特異性與許多卵巢功能性囊腫有類似表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道的診斷準(zhǔn)確率為63。黏液性囊腺瘤一般大于漿液性囊腺瘤，直徑大多大于100mm，本組6例平均直徑92mm，最大直徑約為184mm，囊內(nèi)液體黏稠，CT值高于水，但低于軟組織，平均為3045HU，無(wú)強(qiáng)化，壁略厚于漿液性，厚薄不均，內(nèi)有分隔，呈多房樣改變，各房?jī)?nèi)的液體因成分不同密度也各有差異，因此根據(jù)密度判斷漿液性與黏液性則不可靠。 卵巢囊性惡性腫瘤大多呈多房囊性改變，2060為雙側(cè)受累，本組雙側(cè)受累5例，單側(cè)受累3例。惡性腫瘤囊內(nèi)分隔較厚，有壁結(jié)節(jié)，強(qiáng)化明顯，邊緣毛糙，而這些改變?cè)诹夹圆≡钪幸部沙霈F(xiàn)，較難鑒別，但雙側(cè)病變，間隔及壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯，盆腔積液，周?chē)M織浸潤(rùn)，常提示惡性的可能大。 卵巢囊腫占臨床附件腫塊的絕大多數(shù)，常于CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。卵巢囊腫其邊緣光整，境界清楚，呈圓形或卵圓形，直徑一般在50mm左右，壁薄為單房，增強(qiáng)掃描壁有強(qiáng)化，部分囊腫內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)細(xì)條樣間隔，甚至在囊壁內(nèi)見(jiàn)乳頭樣突起，其中內(nèi)膜異位囊腫以多房多見(jiàn)，內(nèi)可見(jiàn)囊液密度較高的子囊，如出血，囊液見(jiàn)局限性密度增高區(qū)，具有特征性，臨床腹部疼痛加重。 子宮體癌病例中，子宮不斷增大呈分葉狀，病灶中間見(jiàn)低密度的液化壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描后在周?chē)?qiáng)化的子宮肌層襯托下表現(xiàn)為肌層間的低密度灶，如病灶侵入宮頸，腫瘤阻塞宮頸管，導(dǎo)致宮腔內(nèi)液體積聚，CT上表現(xiàn)為宮腔增大，中央為大量的液性密度影。CT掃描有助于腫瘤的臨床分期，以制定手術(shù)方案。 囊性感染性包塊中有部分繼發(fā)于盆腔臟器的囊性病灶，部分為盆腔內(nèi)包裹性積液感染。本組8例中2例繼發(fā)于卵巢囊性病灶，3例為闌尾囊性炎性包塊，3例為盆腔膿腫。如繼發(fā)于卵巢的膿腫，CT表現(xiàn)為囊性腫塊，膿液密度均勻，CT值較低，病灶周?chē)溲黠@，常可引起輸卵管積水積膿。囊性感染性包塊在CT上表現(xiàn)為，分房的囊性腫塊，壁厚強(qiáng)化明顯，內(nèi)密度不均勻，可見(jiàn)積氣，周?chē)鹃g隙模糊，有滲出。本組1例輸卵管積膿表現(xiàn)為低密度膿腔，內(nèi)見(jiàn)纖維間隔，膿腔壁明顯增厚，周?chē)尺B，增強(qiáng)后實(shí)性組織明顯強(qiáng)化，術(shù)前誤診為附件腫瘤。誤診主要原因是認(rèn)識(shí)不夠，回顧分析本病其特征性表現(xiàn)是近端細(xì)小，末端膨大，這是因輸卵管的解剖特點(diǎn)和輸卵管系膜牽拉所致，結(jié)合患者有下腹痛、腰痛、月經(jīng)白帶增多、不孕癥等表現(xiàn)亦有助于診斷。 其它女性盆腔囊性病變主要依靠在薄層CT及MPR圖像上仔細(xì)觀察其與相