護理病歷書寫規(guī)范.doc

.護理病歷書寫規(guī)范目 錄1.護理病歷書寫一般規(guī)則22.1體溫表 22.2長期醫(yī)囑單 42.3臨時醫(yī)囑單 42.4入院病人評估表 42.5首次護理記錄 52.6護理記錄 52.6.1一般病人護理記錄 52.6.2危重（特殊觀察）病人護理記錄單 62.7 護理記錄（送手術(shù)記錄） 72.8手術(shù)護理記錄單72.9出院小結(jié)與指導(dǎo)72.10病人健康教育評估表 82.11住院病歷排序 92.12.1.住院護理病歷排序92.12.2出院病歷排序91、護理病歷書寫一般規(guī)則 1.1記錄內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整。 1.2各種病歷表格除特殊規(guī)定外，一律使用藍黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應(yīng)顏色簽字筆標識和連線。 1.3使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 1.4文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯別字，應(yīng)用同色筆畫雙線在錯別字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過3個字。 1.5按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護理技術(shù)人員簽名。實習期間或試用期護理人員（新畢業(yè)一年，未取得護士資格證書）書寫的護理病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)取得合法資格并注冊的護理技術(shù)人員審閱并簽名。進修護士應(yīng)當由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理病歷。 1.6上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名并注明日期，并保持原記錄清晰、可辨。1.7一律采用中華人民共和國法定計量單位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。1.8因搶救急危重患者未及時書寫護理病歷，護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。1.9 使用規(guī)范漢字，簡體字，異體字按新華字典(1992年重排本)為準，杜絕錯別字。語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯數(shù)字。1.10 書寫時間一律用24小時制。2.書寫規(guī)范2.1.體溫表 2.1.1楣欄：用藍黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院號。 a.入院日期：年份必須寫4位數(shù)。b.床號、科別：填寫入院時安排的床號、科室，有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床號、科室后加“”號，并寫明轉(zhuǎn)往的床號、科室。例如：內(nèi)二科外一科，23。2.1.2日期欄：用藍黒色筆填寫。每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，中間用短橫線隔開（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天當中遇到新的月份或年度開始時，則應(yīng)填月、日或年、月、日。年份寫4位數(shù)。 2.1.3住院日期欄：由當天第一次繪制體溫時，用藍黑筆填寫，從入院當天為第一天寫“1”，連續(xù)寫至出院當日。 2.1.4手術(shù)后（或分娩后）日數(shù)：由當天第一次繪制體溫時，用紅筆填寫，手術(shù)當天寫“0”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，寫“1”，依次填寫（分娩后日數(shù)填寫相同）。如遇第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為“-0”，以回病室時間為手術(shù)后“0”日期，依次填寫，例如：2000-12-18號第一次術(shù)后第9天，11：45PM第二次手術(shù)結(jié)束回病室，在原來已填寫好的“9”后面加填“（-0）”，則寫成“9（-0）”；如2000-12-19號0：30AM回病室，則在12月19號手術(shù)后日數(shù)欄內(nèi)寫上“-0”。手術(shù)（分娩）日數(shù)連續(xù)填寫到手術(shù)第10日。 2.1.5 4240欄：在相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅筆縱行填寫入院/手術(shù)/分娩/轉(zhuǎn)入/出院/死亡后，用短豎線隔開（占一格）再寫時間，按12小時記，具體到時和分，填寫死亡時間應(yīng)與醫(yī)生一致。手術(shù)不寫時間。 a.轉(zhuǎn)科由接收科室填寫，如下午5時30分由內(nèi)一轉(zhuǎn)入內(nèi)二，由內(nèi)二接受時填寫“轉(zhuǎn)入五時三十分”。 b.急診科送“綠色通道”病人直接入手術(shù)室者，由術(shù)后接收科室按照手術(shù)護理記錄單入室時間填寫“急診入院手術(shù)”及時間，。 c.私自離院、拒絕監(jiān)測體溫者護士可在體溫單42下注明 “外出”、“拒測”，填寫次數(shù)按照體溫監(jiān)測常規(guī)，私自離院外出者需每班書寫護理記錄注明。 2.1.6 3436欄：用藍色簽字筆在34上填寫重要診療措施和特殊用藥，停止時注明“停xxx”，例如：在使用日期填寫“冰毯”、“地高辛”、“人工輔助呼吸”；停止日期填寫“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工輔助呼吸”。35下用藍色簽字筆填寫降溫方式等。 2.1.7體溫曲線的繪制： a.用藍筆繪制符號：口溫“”，腋溫“”，肛溫“”，相鄰兩次體溫用藍直線連接，在粗線上不必連線，體溫表上注明“冰毯”或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。b.物理降溫半小時后所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。例如：測得體溫39，處理后半小時復(fù)測39.5，則在39.5處用紅圈表示，紅虛線連接39，若處理后半小時復(fù)測體溫38.5，則在38.5處用紅圈表示，紅虛線連接39。在縱行35以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果采用兩種以上物理方式降溫的寫“物理降溫”。c.如患者高熱經(jīng)過多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄限制須將體溫變化記錄在護理記錄中。d.如體溫和脈搏重疊時，在藍叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在藍圓圈內(nèi)畫紅圓點表示；口溫與脈搏重疊時，在藍圓點外畫紅圓圈表示。 e.如體溫不升者，不需繪制體溫，在35以下寫明“體溫不升”（需低溫計測試者除外），相鄰前后兩次體溫不需連線。f.病人體溫突然上升或下降應(yīng)給予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用藍筆以一小寫英文字母“v”表示核實。臨時外出回病房后一定要補測。2.1.8脈搏曲線繪制：a.脈率以紅圓點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。b.脈搏短絀的病人測量脈搏的同時必須測量心率，并在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，兩者之間頭尾相連。C.如脈搏、心率超過180次/分，一律畫在180次處，并在脈搏右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫一向上箭頭。2.1.9呼吸用數(shù)字表示，不做常規(guī)測試，根據(jù)病情或醫(yī)囑測試并記錄。用藍黑鋼筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上后下。 2.1.10總?cè)胍毫繖冢河盟{黑色筆填寫。按護理常規(guī)和醫(yī)囑要求，每24小時（7AM次日7AM）統(tǒng)計一次總?cè)肓浚òㄝ斠?、飲水、食物等），下夜班把?shù)字（不寫單位）填入前一日欄內(nèi)。 2.1.11排出量欄：用藍黑色筆填寫，只填寫數(shù)字。a.大便次數(shù)：每隔24小時填寫一次，記錄昨天中午12時至今天中午12時期間的大便次數(shù)。如無大便，則以“0”表示；如系灌腸后的大便次數(shù)，則以“1/E” “0/E”表示（分子記錄大便次數(shù)）；若因手術(shù)需要，對已解過大便的病人仍需灌腸者，則以“13/2E”表示，（即灌腸前已解過大便一次，經(jīng)二次灌腸后又解大便三次），大便失禁或假肛則用“*”表示（無法控制大便次數(shù)者，為大便失禁），清潔灌腸后多次大便用*/E，若需要記錄大便量，畫斜線，斜線上記錄大便次數(shù)，斜線下記錄大便量。例如：2/500（g）。 b.尿量：按醫(yī)囑要求，每24小時（7AM次日7AM）統(tǒng)計一次尿量，下夜班把數(shù)字填入前一日尿量欄內(nèi)。導(dǎo)尿病人尿量以ml/c記錄，小便失禁用“*”表示。 c.排出量空白欄:每24小時（7AM次日7AM）統(tǒng)計總量一次，下夜班把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各種引流量，一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2欄填滿，則在藥敏試驗欄下面填寫。根據(jù)醫(yī)囑可將24小時的痰量、抽出液等記入空白欄。 d.按醫(yī)囑統(tǒng)計24小時總量者，除在體溫表上填寫一次總量外，必須在特殊觀察病人護理記錄單上分次記錄出、入量。 2.1.12血壓欄：用藍黑鋼筆填寫，血壓單位用mmHg。 a.按照醫(yī)囑測量并記錄，每周最少一次，新入院病人當天須測血壓一次。 b.醫(yī)囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。 c.按醫(yī)囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，除危重（特殊觀察）護理記錄單上填寫外，把8AM及4PM的血壓填入相應(yīng)欄內(nèi)。 2.1.13體重欄：用藍黑色筆填寫。病人入院時應(yīng)測量體重一次，如不能測量時，應(yīng)注明“平車”或“輪椅”。住院期間，每周測量一次，暫不能測量者，應(yīng)注明“臥床”，病情需要可增加測量次數(shù)。2.1.14藥敏試驗欄:a.根據(jù)醫(yī)囑用藍黑色筆填寫藥物名稱，青霉素簡寫“PG”， 鏈霉素簡寫“SM”， 破傷風抗毒素簡寫“TAT”，碘過敏試驗簡寫“I”，普魯卡因、細胞色素C等無規(guī)范簡寫者均用文字填寫。例：PG皮試（-），普魯卡因皮試（-）。 b.藥敏試驗結(jié)果：藍黑色筆寫括號，陰性結(jié)果用在括號內(nèi)寫“-”；陽性結(jié)果，用紅筆在括號內(nèi)寫“+”，并在第一頁體溫表的背面用紅筆寫上某年某月某日某時間某藥敏試驗陽性，并注明兩個感嘆號，例“2001年4月7日10AM青霉素藥敏試驗陽性！”。c.記錄時間：在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫結(jié)果，同一天做兩種藥敏試驗時，一格填寫一個結(jié)果，依此縱形排列。同一天做兩種以上藥敏試驗，則在欄下加寫。d.入院評估時，詢問病人有過敏史者，記錄方式例：第一頁體溫表背面用紅筆記錄為有某藥物過敏史，后注明兩個感嘆號，例：“有青霉素過敏史！”。 2.1.15周數(shù)：用藍黑色筆依次序填寫。 2.1.16體溫測試要求： a.新入院外科如屬發(fā)熱、危重病人每天測體溫、脈搏、呼吸三次（8AM、12N、8PM）；內(nèi)科病人每天測體溫、脈搏四次（8AM、12N、4PM、8PM）；兒科（新生兒）病人按照護理常規(guī)監(jiān)測。連測三天正常后按照分級護理常規(guī)監(jiān)測。呼吸根據(jù)病情監(jiān)測。 b.體溫38C以上者，每四小時測體溫、脈搏、呼吸一次，體溫正常改為每天測三次（8AM、12N、8PM），連測三天正常后按分級護理常規(guī)監(jiān)測。 c.危重患者每四小時測體溫、脈搏、呼吸一次。 d.手術(shù)、一級護理及特殊情況的病人按各科護理常規(guī)或醫(yī)囑執(zhí)行。e.產(chǎn)科病人正常分娩者每日測體溫、脈搏一次；手術(shù)、一級護理同2.1.16之b、c、d。 2.2.長期醫(yī)囑單 2.2.1一律用藍黑色筆書寫。 2.2.2楣欄：由醫(yī)生填寫，由護士執(zhí)行醫(yī)囑時檢查其是否完整與正確。 2.2.3起始欄：開始日期、時間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填寫。護士用電腦處理醫(yī)囑后在護士欄簽名。 2.2.4醫(yī)囑欄：由醫(yī)生負責填寫。護士在執(zhí)行時，應(yīng)當理解、判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)系。 2.2.5停止欄 a.停止日期、時間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫。護士用電腦處理醫(yī)囑后在護士欄簽名。 b.患者出院、死亡、手術(shù)或轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)入科室）應(yīng)在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以前所有長期醫(yī)囑。線下正中用藍黑色筆寫明“術(shù)后醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”“整理醫(yī)囑”。必要旱須清明重整醫(yī)囑時間(由醫(yī)生執(zhí)行)。2.2.6長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時間在24小時以上，須由醫(yī)生注明停止時間后方為失效，護士每次執(zhí)行后須在臨時醫(yī)囑單記錄，注明執(zhí)行時間和簽名，并按臨時醫(yī)囑錄入電腦。 2.2.7簽名 a.必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時間相同，只須在第一行和最末行寫明日期、時間和簽名，中間用直線連接。如只有兩行的醫(yī)囑，必須兩行均寫上日期、時間和簽名。b.如有進修、實習學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教護士簽名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名，中間以斜線相隔。2.3臨時醫(yī)囑單 2.3.1一律用藍黑色筆填寫。 2.3.2楣欄（同長囑） 2.3.3開醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)生簽名及臨時醫(yī)囑欄均由醫(yī)生填寫，護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問，與醫(yī)生聯(lián)系。 2.3.4處理欄：護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，在日期欄內(nèi)填寫執(zhí)行時間，并在簽名欄簽名。 2.3.5臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：在12小時內(nèi)有效，一般只執(zhí)行一次。執(zhí)行后由護士填寫執(zhí)行時間及簽名，并按臨時醫(yī)囑輸入電腦。如在24小時內(nèi)未執(zhí)行，自動失效，醫(yī)生應(yīng)用紅筆在此項醫(yī)囑注明“DC”或“取消”字樣。2.3.6簽名（同長囑7點）。 2.4. 入院病人評估表2.4.1一律采用藍黑色筆書寫，整體護理病區(qū)病人須填寫，整體護理病區(qū)之間轉(zhuǎn)病人不需填寫入院評估，評估情況可在轉(zhuǎn)入記錄體現(xiàn)。2.4.2凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評估在手術(shù)回室后完成，評估病人術(shù)畢回室情況，如術(shù)后返ICU監(jiān)護，由ICU完成入院評估(復(fù)蘇病人除外)；如術(shù)后直接轉(zhuǎn)科按照2.4.1執(zhí)行。2.4.3在相應(yīng)選項內(nèi)容前打“”，項目記錄完整、準確，病人不需作評估的項目劃“”。2.4.4各項內(nèi)容必須由負責護士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實驗室及特殊檢查項目）取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨立完成。2.4.5收集的資料及評估的各項內(nèi)容需客觀反映病人的真實情況。2.4.6急診病人無陪人或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護士交談或有陪人再填心理、社會方面內(nèi)容。2.4.7當班完成，必要時可經(jīng)護士長審閱，作出相應(yīng)補充并簽名，修改內(nèi)容和修改者簽名用紅筆。2.4.8 經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及解決途徑和辦法，應(yīng)在護理記錄中加以概括和描述。 2.5首次護理記錄 2.5.1楣欄及各項目填寫完整、準確。 2.5.2.入院方式、性質(zhì)在相應(yīng)內(nèi)容內(nèi)打“”，時間按24小時記錄，入院診斷應(yīng)與住院醫(yī)生首次病程記錄相符，記錄的診斷包括主要診斷、須護理觀察及護理措施的診斷均需記錄。2.5.3簡要病史等：描述病人就診的主要癥狀及持續(xù)時間（主訴）、到達病房時的狀況（入院時生命體癥及其它重要臨床表現(xiàn)）、入院后特殊檢查、治療和護理處置，疾病護理常規(guī)、護理級別、治療飲食，病情觀察按護理常規(guī)要求的病情觀察內(nèi)容，需向下一班交待的注意事項及檢查、治療和護理重點。 2.5.4.護士簽名：記錄護士簽全名。 2.6.護理記錄護理記錄分為一般病人和危重病人護理記錄單2.6.1一般病人護理記錄2.6.1.1日夜間記錄一律用藍黑色筆填寫。2.6.1.2日期欄：每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。 2.6.1.3時間：記錄時間具體到分鐘，填寫方法同醫(yī)囑單。 2.6.1.4病情記錄內(nèi)容：記錄當班護士觀察到的病情，執(zhí)行醫(yī)囑、護理計劃、采取護理措施后病人的身心整體反映，病人及家屬對護理的需求；向病人交代的有關(guān)注意事項及健康教育評價等； 2.6.1.5手術(shù)前后護理記錄內(nèi)容 a.手術(shù)前記錄病人病情、心理狀態(tài)、術(shù)前準備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗、清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來潮等）。擇期手術(shù)術(shù)前一般需寫三班護理記錄。 b.手術(shù)后重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動態(tài)觀察、記錄術(shù)后病情（排尿時間、禁食、進食時間、拔引流管時間等）；病人思想、情緒變化和對護理需求等。 2.6.1.6記錄要求： a.記錄應(yīng)當具有動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點，根據(jù)?？萍膊∽o理特點確定病情觀察重點內(nèi)容，將觀察到的客觀病情按照時間順序記錄，同時記錄采取的護理措施及效果評價。重點記錄客觀病情、護理行為及護理人員確實已經(jīng)做過的事情。 b.護士長、責任護士查房對病情和病人健康狀況的分析及措施的意見，醫(yī)療會診意見等主觀資料不歸入護理病歷。c.根據(jù)病情決定記錄次數(shù)，手術(shù)當天需有術(shù)后護理情況記錄，術(shù)后根據(jù)病情決定記錄次數(shù)。d.病情穩(wěn)定的病人每周需書寫護理記錄1-2次，給予特殊治療、特殊檢查、e.特殊用藥、特殊護理及病情變化的病人須寫記錄。病人化驗檢陽性結(jié)果,有相應(yīng)治療及護理措施須護理觀察的，應(yīng)在護理記錄中體現(xiàn)。f.病人轉(zhuǎn)科時，要寫轉(zhuǎn)科小結(jié)，由轉(zhuǎn)出科室護士書寫，記錄內(nèi)容：入院診斷、簡要治療經(jīng)過、護理措施、效果評價、目前病情、轉(zhuǎn)科時間。接收科室寫接收記錄，記錄內(nèi)容：轉(zhuǎn)入診斷、轉(zhuǎn)入體查及評估情況、轉(zhuǎn)入后治療護理措施及相應(yīng)護理常規(guī)要求的病情觀察內(nèi)容。 g.發(fā)生病情變化隨時記錄，如病情危重，根據(jù)醫(yī)囑及時書寫危重（特殊觀察）病人護理記錄單，頁碼接上續(xù)編。如原護理記錄單有空白欄，必須在記錄結(jié)束下行空兩格注明“以下空白”字樣，出院時護理記錄按照時間順序排列。 2.6.1.7值班簽名欄：書寫記錄結(jié)束簽全名。 2.6.2危重（特殊觀察）病人護理記錄單 危重（特殊觀察）病人護理記錄單用于醫(yī)生開具特級護理、病危、病重醫(yī)囑的病人或根據(jù)醫(yī)囑需要嚴密觀察生命體征、記錄出入量、重點觀察病情或?qū)？铺厥庥^察項目等病人。危重病人、特殊觀察病人在選項前打“”。醫(yī)囑開具特護的病人需制定護理計劃。 2.6.2.1日夜間記錄一律用藍黑色筆填寫。 2.6.2.2日期欄：每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。 2.6.2.3時間欄：按實際時間填寫，記錄時間須具體到分鐘，按24小時記錄。2.6.2.4體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔：填寫測量的數(shù)字，不寫單位。2.6.2.5入量 a.名稱：填寫輸液、輸血、飲食等。 b.量：填實際入量，飲食量包括流質(zhì)（以毫升計）、半流質(zhì)、固體食物（以克計量）。 2.6.2.6出量 a.名稱：排出物名稱，如：尿、大便、引流。 b.量：按實際出量記錄，大便記錄克數(shù)。 c.記錄各種數(shù)據(jù)，顏色、性質(zhì)記錄于病情欄。 2.6.2.7記錄日間小結(jié)、24小時出入量 a.24小時出入量由下夜班護士在早上7時計算，出量和入量應(yīng)測量后分類統(tǒng)計記錄，在項目欄填寫“24小時總結(jié)”（不足24小時則總結(jié)、填寫實際小時數(shù)），相應(yīng)入量、出量欄填寫數(shù)據(jù)，相應(yīng)文字下用紅筆劃兩道紅線，并記錄于體溫單上。 b.如需統(tǒng)計日間出入量由白班護士在下午4時計算，出量和入量應(yīng)測量后分類統(tǒng)計記錄，在項目欄填入“日間小結(jié)”，相應(yīng)入量、出量欄填寫數(shù)據(jù)，在數(shù)字下用紅筆劃兩道紅線。2.6.2.8觀察欄簽名：觀察護士每次記錄后簽全名。2.6.2.9空白欄：根據(jù)?？菩枰^察的特殊項目填寫，如空白欄不夠記錄，可用同色筆雙線劃改出量、入量欄。2.6.2.10病情、護理措施、效果欄記錄內(nèi)容：客觀記錄病人自覺癥狀、病情變化、生理、心理需求、特殊檢查、治療、及用藥、療效、護理措施、效果評價等，提示下班觀察重點。2.6.2.11記錄簽名及時間欄：在書寫記錄結(jié)束對應(yīng)行簽全名，記錄時間須具體到分鐘。2.6.2.12記錄要求： a.根據(jù)病人病情決定記錄的次數(shù)，發(fā)生病情變化隨時記錄。 b.危重病人病情穩(wěn)定者每班以護理小結(jié)形式記錄一次。 c.病人死亡時，寫死亡記錄，需記錄病情變化時間及死亡時間，時間必須與醫(yī)生的記錄一致，具體到分鐘，記錄當班完成。 d.危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病重等，須改用一般護理記錄單，頁碼接上續(xù)編。如原危重護理記錄單有空白欄，必須在護理記錄結(jié)束下行空兩格注明“以下空白”字樣。 e.僅用于記錄特殊觀察病人，病情變化及處理需記錄于護理記錄單，根據(jù)醫(yī)囑填寫項目欄，表格中不需觀察的項目欄可以空白，記錄單頁碼單獨編號，從“1”開始編碼，不同時間段的特殊觀察記錄，表格可延續(xù)使用。 2.6.2.11護理計劃書寫要求a.護理計劃單獨書寫在護理計劃單，當班護士完成。書寫格式：同一時間制定的多項護理計劃，在第一行和最未一行寫明日期、時間和簽名，中間用直線連接。頁碼單獨編號，從“1”開始編碼。b.護理計劃內(nèi)容：疾病護理常規(guī)、分級護理級別，實施病情觀察、?？谱o理、基礎(chǔ)護理、心理護理的具體計劃措施，以及病人飲食、臥位、活動、休息、環(huán)境管理等方面的具體實施計劃，計劃能落實并在護理記錄中可以體現(xiàn)。c.停止特護醫(yī)囑時，需記錄護理計劃停止時間，根據(jù)計劃評價，病人相應(yīng)的情況或護理措施的實施及效果，進行護理效果評價，并簽名。病人死亡或自動出院可不評價。2.7送手術(shù)護理記錄 2.7.1除皮試陽性用紅筆寫“+”外，其余全部用藍筆填寫。如有藥物過敏史，記錄于術(shù)前情況欄。 2.7.2術(shù)前準備欄：皮試結(jié)果填寫“”，項目已做/有/是則打“”，項目未做/無/否則打“X”。 2.7.3術(shù)前用藥欄：如已用藥者，寫明劑量及用法，如未用藥者，則寫“無”。 2.7.4帶入物品欄： X光片，如未帶則寫“無”，帶入者則寫明張數(shù)；其他帶入物品，則據(jù)實填寫；帶入藥品則寫明藥品名稱與劑量。 2.7.5送手術(shù)、接手術(shù)護士簽全名。記錄時間填寫年、月、日、時間（用24小時制）。 2.7.6確認欄由接手術(shù)護士填寫，如核查情況符合則打“”，不符合打“X”。2.7.7急診科直送手術(shù)由急診科護士填寫送手術(shù)記錄。 2.8手術(shù)護理記錄單 2.8.1用藍黑色筆填寫。2.8.2楣欄： a.入室時間：指病人進入手術(shù)間的時間；手術(shù)時間：指手術(shù)醫(yī)生開始切皮膚時間；按實際時間填寫，記錄時間為24小時制，具體到分鐘。b.手術(shù)名稱：術(shù)名稱須與手術(shù)主刀醫(yī)師核實后填寫，如果同時進行多項手術(shù)，以“”表示。2.8.3護理情況欄：a.在相應(yīng)的選項內(nèi)容前打“”。術(shù)畢時間：指手術(shù)醫(yī)生完成皮膚縫合的時間；離室時間：指病人離開手術(shù)間時間，按實際時間填寫，記錄時間須具體到分鐘。采用24小時制。 b.其它欄：填寫搶救病人時的特殊處理、特殊用藥。術(shù)后清點發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)及時要求手術(shù)醫(yī)生共同查找，如手術(shù)醫(yī)生未參與查找，護士應(yīng)在此欄注明，并由手術(shù)醫(yī)生簽名。2.8.4物品清點欄： a.術(shù)前清點：填寫具體數(shù)據(jù)；關(guān)前清點、關(guān)后核對如相符打“”，不相符打“X”。 b.如使用特殊器械或物品填寫在“物品名稱”空白欄。c.如術(shù)中需要交接班，器械、巡回護士需共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士在物品清點欄及時記錄并簽名。 2.8.5術(shù)后回病室的監(jiān)測記錄： a.除局麻、臂叢麻病人回室后測T、P、R、BP一次外，其它麻醉病人分別于回室后當時、回室后15分鐘、30分鐘、60分鐘各測BP、P、R一次共四次。 b.術(shù)后監(jiān)測一律記錄在護理記錄單（一般護理記錄單或危重病人護理記錄單），一般護理記錄單每次填寫監(jiān)測時間、結(jié)果及簽名，第二次監(jiān)測結(jié)果則另起一行記錄，依此類推；危重病人記錄方法同2.6.2。 c.體溫：回室后測量體溫一次，如測量的體溫超過38或術(shù)前體溫超過38的，按發(fā)熱常規(guī)處理。 2.9.出院小結(jié)與指導(dǎo) 2.9.1入院日期、手術(shù)日期、出院日期、住院總?cè)諗?shù)用阿拉伯數(shù)字填寫，年月日中間用短橫線隔開，年份必須寫4位數(shù)。無內(nèi)容填寫可空白。 2.9.2出院診斷欄：必須與醫(yī)生的出院診斷相符。 2.9.3出院小結(jié)欄：記錄病人住院期間的簡要治療和主要的護理措施、護理效果，病人出院、轉(zhuǎn)院時的健康狀況。死亡病人不填出院小結(jié)與指導(dǎo)表。 2.9.4出院指導(dǎo)欄：在相應(yīng)選項內(nèi)容前打“”，“特殊指導(dǎo)”根據(jù)專科護理特點及個體差異填寫。 2.10住院病人健康教育評估表 2.10.1記錄一律采取藍黑色筆填寫，楣欄項目填寫完整、準確。2.10.2日期欄：填寫月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫明日期