基本公共衛(wèi)生服務課件-高血壓、糖尿病、精神病患者健康管理服務規(guī)范.ppt

2013年基本公共衛(wèi)生服務高血壓 糖尿病 重性精神病健康管理服務規(guī)范 麻陽苗族自治縣疾控中心慢病科陳啟佳二0一三年八月 2013年上半年公衛(wèi)考核主要問題及工作要求高血壓患者的健康管理糖尿病患者的健康管理重性精神病患者的健康管理公衛(wèi)報表填寫說明 2013年上半年公衛(wèi)考核主要問題及工作要求 主要問題 1 檔案真實性有很大提高 但仍存在虛假信息 通過電話督導 發(fā)現檔案記錄的聯系方式錯誤或病人否認患高血壓 糖尿病 2 有近半鄉(xiāng)鎮(zhèn)2013年度還未開展年度重點人群健康體檢工作 系統內無相關信息 3 部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)一季度未開展慢性病病人隨訪工作 4 檔案及隨訪信息欠規(guī)范 存在邏輯性錯誤 體癥與血壓值 血糖值不相符 血壓 血糖 值異常未按要求于半月內隨訪 5 部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)紙質信息未及時錄入信息系統 重點人群電話號碼未及時更新 收集過少 工作要求 1 提高檔案真實性 杜絕虛假信息 2 按 規(guī)范 要求及時開展年度重點人群健康體檢工作 3 按 規(guī)范 要求及時做好重點人群隨訪工作 4 及時錄入檔案信息及隨訪信息 完善檔案內容 重點收集聯系方式 要求絕對真實 高血壓患者的健康管理 高血壓簡介 原發(fā)性高血壓不是單一的病因造成的 而是由多個危險因素共同作用引發(fā)的 高血壓也是造成其它心血管疾病發(fā)生的主要危險因素 如冠心病和腦卒中 危險因素包括家族史 人口老齡化和高鹽飲食 其它生活方式因素與這些危險因素相互作用 共同促成高血壓的發(fā)生 如肥胖 過量飲酒 鉀 鈣 鎂的攝入 壓力以及使用避孕藥 高血壓發(fā)病的危險因素 不可改變的危險因素可改變的危險因素 年齡超重 肥胖性別膳食高鹽 低鉀 低鈣遺傳因素長期超量飲酒缺乏體力活動長期精神緊張 高血壓一級預防 合理善食 減少食鹽和脂肪的攝入肥胖 通過合理營養(yǎng)和體育鍛煉減輕體重戒煙 煙草使用可促使動脈硬化 可能導致高血壓 任何時間戒煙都是有益的 包括主動吸煙和被動吸煙 發(fā)現高危人群 鼓勵周期性體檢發(fā)現高血壓 并改善危險因素 高血壓管理的具體內容 一 服務需要填寫的表格除一般人群所需填寫的表格外 還需填寫 高血壓患者管理登記表 分村 高血壓患者隨訪服務記錄表 二 服務對象轄區(qū)內35歲及以上居民 原發(fā)性高血壓患者 三 服務的重點內容1 35歲及以上居民 每年首診測血壓 2 對第一次發(fā)現血壓高于正常值者 若非同日3次血壓測量高于正常 可初步診斷為高血壓 排除繼發(fā)性高血壓后 對確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理 每年至少4次隨訪 填寫 高血壓患者管理登記表 高血壓患者隨訪服務記錄表 按隨訪內容給以指導 3 對血壓值在130 139mmHg 85 89mmHg的正常高值人群 每半年測量1次血壓 并給予生活方式指導 4 高血壓患者每年至少進行1次較全面的健康檢查 空腹血糖為必檢的免費項目 可與隨訪相結合 如何管誰來管 村衛(wèi)生室 村醫(yī) 預約 隨訪隨訪內容 村衛(wèi)生室人員定期對被管理對象進行預約 通知管理對象前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行相關檢查 對管理對象進行隨訪 測血壓 健康生活方式指導 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村醫(yī)進行培訓 使村醫(yī)掌握相關知識 以便對管理對象進行訪視 對管理對象進行相關體檢 健康生活方式指導 轉診 隨訪內容 癥狀 上次隨訪至此次 體征生活方式指導輔助檢查 服藥醫(yī)從性 規(guī)律 間斷 不服藥 藥物不良反應此次隨訪分類 控制滿意 控制不滿意 不良反應 并發(fā)癥 用藥情況轉診情況下次隨訪日期 1 體征 其他 指的是陽性體征 2 生活方式指導 除了詢問表格需要填寫的內容外 我們應結合高血壓非藥物治療方案的相關內容詳細詢問患者生活方式 開展針對性的干預工作 與患者共同制定干預目標 日飲酒量 適量飲酒有益健康 但我們不提倡高血壓患者飲酒 鼓勵限酒或戒酒 如飲酒則少量 白酒 50ml 天 葡萄酒 100ml 天 啤酒 250ml 天 運動 推薦中等強度運動量 每周3 5次 每次持續(xù)時間30分鐘左右 可根據自己的愛好靈活選擇步行 快走 慢跑 游泳 氣功 太極拳等項目 運動時的上限心率 170 年齡 應注意量力而行 循序漸進 攝鹽情況 鈉鹽攝入過多是高血壓發(fā)病的主要危險因素 世界衛(wèi)生組織推薦 每日每人攝入食鹽 6g 心理調整 根據患者主訴和醫(yī)生印象選擇對應的選項 告訴患者要保持樂觀情緒 減輕心理負擔 克服多疑心理 糾正不良性格 抵御不良社會因素 進行心理咨詢 音樂療法及自律訓練等 3 輔助檢查 填寫陽性結果 4 用藥情況 藥物名稱填寫的是化學名稱 心理調整 日飲酒量 運動攝鹽情況 日吸煙量填寫 斜線前填寫目前情況 斜線后填寫下次隨訪目標 隨訪分類 根據隨訪時的分類結果 由隨訪醫(yī)生在 中填上相應的數字 控制滿意 血壓控制滿意 無其他異常 控制不滿意 意為血壓控制不滿意 無其他異常 不良反應 意為存在藥物不良反應 并發(fā)癥 意為出現新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現異常 如果患者同時并存幾種情況 填寫最嚴重的一種情況 同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間 并告知患者 用藥情況 根據患者整體情況 為患者開具處方 并填寫在表格中 寫明用法 用量 四 考核指標 一 高血壓患者健康管理率 年內已管理高血壓人數 年內轄區(qū)內高血壓患病總人數 100 湖南省高血壓患病率按12 計算 35歲以上人群 二 高血壓患者規(guī)范管理率 按照要求進行高血壓患者管理的人數 年內管理高血壓患者人數 100 規(guī)范管理率 60 三 管理人群血壓控制率 最近一次隨訪血壓達標人數 已管理的高血壓人數 100 控制率 40 血壓控制達標值為 140 90mmHg 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 糖尿病簡介 2型糖尿病危險因素 糖尿病家族史 超重 BMI指數24kg m2 和肥胖 BMI指數 28kg m2 久坐的生活方式高血壓高密度脂蛋白膽固醇250mg dl 2 82mmol L 有妊娠糖尿病史或者分娩嬰兒超過4 0公斤者 以往被診斷為糖耐量低減者 IGT 糖尿病不良后果 患糖尿病15年之后 30 的1型糖尿病患者和20 2型糖尿病患者都將患上嚴重的腎病 患病20年 50 的患者將會并發(fā)外周血管疾病 如動脈硬化性閉塞癥 動靜脈血栓形成 動脈瘤等 糖尿病一級預防 通過合理膳食和適量體力活動 鍛煉來保持體重并且防止肥胖 鼓勵合理膳食 更多的攝入膳食纖維 減少鹽和脂肪的攝入 避免吃蛋糕和點心等單糖食物 不吃垃圾食品 通過保持規(guī)律的體力活動和鍛煉來預防肥胖 高脂血癥和增強體內胰島素的作用 建議吸煙者戒煙并預防被動吸煙 糖尿病患者吸煙會增加心梗和腦卒中的危險 糖尿病管理的具體內容 一 服務需要填寫的表格除一般人群所需填寫的表格外 還需填寫 糖尿病患者管理登記表 2型糖尿病患者隨訪服務記錄表 二 服務對象 2型糖尿病患者 三 服務的重點內容 一 建議35歲及以上人群每年進行一次血糖檢查 并給予生活方式指導 二 對確診的2型糖尿病患者納入管理 每年至少4次隨訪 填寫 2型糖尿病患者隨訪服務記錄表 糖尿患者病管理登記表 三 2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查 空腹血糖為必檢的免費項目 可與隨訪相結合 隨訪內容 癥狀體征生活方式指導輔助檢查 空腹血糖 糖化血紅蛋白 服藥依從性 規(guī)律 間斷 不服藥 藥物不良反應低血糖反應 此次隨訪分類用藥情況轉診情況 原因 機構及科別 下次隨訪日期 填表時因注意的問題 1 體征 其他 填寫的是陽性體征 2 生活方式指導 除了詢問表格需要填寫的內容外 我們應結合糖尿病非藥物治療方案的相關內容詳細詢問患者生活方式 開展針對性的干預工作 與患者共同制定干預目標 3 日飲酒量 限制飲酒量 不超過1 2份標準量 日 一份標準量為285ml啤酒 375ml生啤 100ml紅酒或30ml白酒 約含10g酒精 酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現低血糖 4 運動 體力活動在2型糖尿病的管理中占有重要的地位 運動增加胰島素敏感性 可以改善血糖控制 有利于減輕體重 糖尿病患者如果能堅持規(guī)律的運動12 14年可以顯著降低死亡率 運動治療的原則是適量 經常性和個體化 運動頻率和時間為每周至少150分鐘 5 主食 飲食和營養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分 也可以說是所有治療的基礎 對飲食和營養(yǎng)不予以足夠的重視 2型糖尿病就不可能得到理想的控制 不良的飲食結構和習慣還可能導致相關的心血管危險因素如高血壓 血脂異常和肥胖等的出現或加重 營養(yǎng)治療的原則 控制總熱量的攝入 合理均衡各種營養(yǎng)物質 6 輔助檢查 為患者進行空腹血糖檢查 記錄檢查結果 若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查 應如實記錄 7 用藥情況 藥物的名稱需填寫化學名稱 8 服藥依從性 規(guī)律 按醫(yī)囑服藥 間斷 未按醫(yī)囑服藥 頻次或數量不足 不服藥 醫(yī)生開了處方 但患者未使用此藥 9 藥物不良反應 如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應 具體描述哪種藥物 何種不良反應 10 低血糖反應 根據上次隨訪到此次隨訪之間患者出現的低血糖反應情況 11 此次隨訪分類 根據此次隨訪結果 在 中填上相應的數字 控制滿意 血糖控制滿意 無其他異常 控制不滿意 血糖控制不滿意 無其他異常 不良反應 存在藥物不良反應 并發(fā)癥 出現新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現異常 如果患者同時并存幾種情況 填寫最嚴重的一種情況 同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間 并告知患者 12 用藥情況 根據患者整體情況 為患者開具處方 并填寫在表格中 寫明用法 用量 13 轉診 如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別 如 市人民醫(yī)院心內科 并在原因一欄寫明轉診原因 四 考核指標 一 糖尿病患者健康管理率 年內已管理糖尿病人數 年內轄區(qū)內糖尿病患病總人數 100 湖南省糖尿病患病率按2 計算 35歲以上人群 二 糖尿病患者規(guī)范健康管理率 按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數 年內管理糖尿病患者人數 100 規(guī)范管理率 60 三 管理人群血糖控制率 最近一次隨訪空腹血糖達標人數 已管理的糖尿病患者人數 100 血糖控制率 35 空腹血糖控制達標值為 精神病患者健康管理服務規(guī)范 重性精神病簡介 重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的 臨床表現有幻覺 妄想 嚴重思維障礙 行為紊亂等精神病性癥狀 且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病 主要包括精神分裂癥 分裂情感性精神障礙 偏執(zhí)性精神病 雙相障礙等 重性精神病管理的具體內容 一 服務需要填寫的表格除一般人群所需填寫的表格外 還需填寫 重性精神病患者管理登記表 分村 重性精神病患者隨訪服務記錄表 重性精神疾病患者個人信息補充表 二 服務對象 重性精神病患者 三 服務的重點內容 一 對確診的重性精神病患者納入管理 每年至少4次隨訪 填寫 重性精神病患者隨訪服務記錄表 重性精神病患者個人信息補充表 重性精神病管理登記表 二 重性精神病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查 可與隨訪相結合 隨訪服務記錄表 隨訪日期目前癥狀自知力睡眠情況 飲食情況 社會功能情況患者與家庭 社會的影響實驗室檢查服藥依從性 規(guī)律 間斷 不服藥 藥物不良反應 治療效果此次隨訪分類 穩(wěn)定 基本穩(wěn)定 不穩(wěn)定 是否轉診用藥情況康復措施下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名 個人信息補充表 如無變化 每年更新一次 基本信息初次發(fā)病時間既往主要癥狀既往治療情況最近診斷情況 最近一次治療效果患病對家庭社會的影響關鎖情況填表日期醫(yī)生簽字 隨訪表填寫說明 1 目前癥狀 填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況 2 自知力 是患者對其自身精神狀態(tài)的認識能力 自知力完全 患者精神癥狀消失 真正認識到自己有病 能透徹認識到哪些是病態(tài)表現 并認為需要治療 自知力不全 患者承認有病 但缺乏正確認識和分析自己病態(tài)表現的能力 自知力缺失 患者否認自己有病 3 患病對家庭社會的影響 填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況 若未發(fā)生過 填寫 0 若發(fā)生過 填寫相應的次數 輕度滋事 是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情 例如患者打 罵他人或者擾亂秩序 但沒有造成生命財產損害的 屬于此類 肇事 是指患者的行為觸犯了我國 治安管理處罰法 但未觸犯 刑法 例如患者有行兇傷人毀物等 但未導致被害人輕 重傷的 肇禍 是指患者的行為觸犯了 刑法 屬于犯罪行為的 4 實驗室檢查 記錄最近一次 3個月內 的實驗室檢查結果 包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查 5 服藥依從性 規(guī)律 為按醫(yī)囑服藥 間斷 為未按醫(yī)囑服藥 服藥頻次或數量不足 不服藥 即為醫(yī)生開了處方 但患者未使用此藥 6 藥物不良反應 如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應 應具體描述哪種藥物 以及何種不良反應 7 此次隨訪分類 根據從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進行選擇 8 是否轉診 根據患者此次隨訪的情況 確定是否要轉診 若給出患者轉診建議 填寫轉診醫(yī)院的具體名稱 9 用藥情況 根據患者的總體情況 填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱 并寫明用法 10 康復措施 根據患者此次隨訪的情況 給出應采取的康復措施 可以多選 11 下次隨訪日期 根據患者的情況確定下次隨訪時間 并告知患者和家屬 個人信息補充表填寫說明 1 對于重性精神疾病患者 在建立居民健康檔案時 除填寫個人基本信息表外 還應填寫此表 在隨訪中發(fā)現個人信息有所變更時 要及時修訂 2 監(jiān)護人姓名 法律規(guī)定的 目前行使監(jiān)護職責的人 3 監(jiān)護人住址及監(jiān)護人電話 填寫患者監(jiān)護人目前的居住地址及可以隨時聯系的電話 4 初次發(fā)病時間 患者首次出現精神癥狀的時間 5 既往主要癥狀 根據患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況 填寫患者曾出現過的主要癥狀 6 既往治療情況 根據患者接受的門診和住院治療情況填寫 若未住過精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科 填寫 0 住過院的填寫次數 7 最近診斷情況 填寫患者最近一次所患精神疾病的診斷名稱 并填寫醫(yī)院名稱和確診日期 既往主要癥狀 根據患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況 填寫患者曾出現過的主要癥狀 8 患病對家庭社會的影響 根據患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況 若未發(fā)生過 填寫 0 若發(fā)生過 填寫相應的次數 輕度滋事 是指公安機關出警但僅作一般教育等