病毒性腦炎臨床路徑臨床路徑

病毒性腦炎臨床路徑(2016年版)一、病毒性腦炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.急性或亞急性起病，多在病前13周有病毒感染史。2.主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作、精神改變、意識障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等腦實質(zhì)受損征象。3.腦電圖（EEG）顯示局灶性或彌散性異常。4.頭顱CT/MRI檢查可顯示腦水腫、局灶性或彌漫性病變。5.腰穿檢查腦脊液壓力正?；蛏?，白細胞和蛋白質(zhì)正常或輕度增高，糖和氯化物正常；無細菌、結(jié)核菌和真菌感染依據(jù)。（三）治療方案選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.一般治療2.抗病毒治療3.糖皮質(zhì)激素治療4.抗癲癇治療5.對癥支持治療（四）標準住院日14-28天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：A86/G05.1病毒性腦炎疾病編碼。2.具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血沉、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖和X線胸片；（4）腦電圖；（5）頭顱CT/MRI+增強；（6）腦脊液常規(guī)、生化、細胞學 2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）病原學方面( 血和腦脊液TORCH，血和腦脊液EB病毒抗體+DNA、CMV-DNA及相關(guān)病毒DNA檢查，根據(jù)病程復查病毒抗體滴度)（2）自身免疫學檢查（血和腦脊液自身免疫腦炎抗體，包括NMDA受體抗體、LGI1抗體、Hu、Yo、Ri等抗體等；血抗核抗體、可提取性核抗原（ENA），細胞亞群測定）；（3）其它感染因素，如結(jié)核抗體、TB-SPOT、真菌涂片、寄生蟲補體結(jié)合試驗等（4）并發(fā)其他感染患者行分泌物或排泄物細菌/真菌培養(yǎng)及藥敏試驗；（5）診斷有疑問者檢測血液和尿液毒物。 (6)胸部CT/腹部、泌尿系、婦科彩超、全腹增強CT、 (7)肺部CT(七)藥物選擇。1.一般治療：監(jiān)測生命體征，加強護理及營養(yǎng)支持2. 抗病毒治療；可選用阿昔洛韋、更昔洛韋？（指南沒有推薦）等3.糖皮質(zhì)激素治療；可選用甲基潑尼松龍、地塞米松、潑尼松等。4.抗癲癇治療：可根據(jù)患者病情選用靜脈/口服抗癲癇藥物或麻醉藥物治療5.對癥支持治療：呼吸循環(huán)支持、脫水降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡等，控制體溫，如合并其它感染，根據(jù)藥敏結(jié)果可使用抗生素6、合并癥治療：如：器質(zhì)性精神障礙、消化道出血、高血糖、營養(yǎng)支持（重癥腦炎靜脈營養(yǎng)氨基酸、脂肪乳能否納入報銷范圍？）、肢體靜脈血栓等（八）出院標準。1.病情平穩(wěn)，神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)好轉(zhuǎn)或基本恢復。2.無嚴重并發(fā)癥（九）變異及原因分析。1、患者病情加重，需呼吸機輔助呼吸，導致住院時間延長和住院費用增加。2、患者病情加重，表現(xiàn)為癲癇持續(xù)發(fā)作，導致住院時間延長和住院費用增加。3、患者病情加重，出現(xiàn)嚴重感染等并發(fā)癥，導致住院時間延長和住院費用增加。4. 既往其它系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，導致住院時間延長和住院費用增加。5、患者其他并發(fā)癥控制不佳，如器質(zhì)性精神障礙、畸胎瘤處理等。二、病毒性腦炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為病毒性腦炎（ICD-10：A86/G05.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14-28天時間住院第1天（急診室到病房）住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完善病歷 醫(yī)患溝通，交待病情 監(jiān)測并管理體溫（必要時物理/藥物控制體溫） 氣道管理：防治誤吸，必要時經(jīng)鼻插管及機械通氣 防治繼發(fā)感染、應激性潰瘍等并發(fā)癥 合理使用抗病毒藥物 合理使用抗癲癇藥物 合理使用脫水藥物 記錄會診意見 上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 評估輔助檢查結(jié)果 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時多科會診 開始康復治療 記錄會診意見 上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時會診 康復治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一級護理 普食（必要時放置胃管，予鼻飼） 監(jiān)測生命體征 抗病毒藥物 抗癲癇藥物 脫水藥物 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、免疫功能、輸血前全套、血沉、血氣分析、感染性疾病篩查 心電圖、胸片/肺部CT、腹部、泌尿系、婦科彩超/增強CT 預約腦電圖 預約頭顱CT/MRI+增強 安排診斷性腰穿，腦脊液常規(guī)、生化、細胞學等檢查。 根據(jù)病情選擇：原學方面( 血和腦脊液TORCH，血和腦脊液EB病毒抗體+DNA、CMV-DNA)自身免疫學檢查（血和腦脊液NMDA受體抗體、Hu-Yo-Ri抗體；血ANA18項、ENA）；并發(fā)其他感染患者行分泌物或排泄物細菌/真菌、結(jié)核桿菌、培養(yǎng)及藥敏試驗；腦脊液病理學、診斷有疑問者檢測血液和尿液毒物 根據(jù)病情下達病危通知 感染科會診長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一級護理 普食（必要時放置胃管，予鼻飼） 監(jiān)測生命體征 抗病毒藥物 抗癲癇藥物 脫水藥物 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 復查異?；?依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一級護理 普食（必要時放置胃管，予鼻飼） 監(jiān)測生命體征 抗病毒藥物 抗癲癇藥物 脫水藥物 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 異?；瀼筒?依據(jù)病情需要下達病情變異記錄無 有，原因：12 無 有，原因：12 無 有，原因：12 醫(yī)師簽名時間第4-7天第8-13天第14-21/28天（出院日）主要診療工作 各級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結(jié)果 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時相關(guān)科室會診 康復治療 各級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結(jié)果 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時相關(guān)科室會診 康復治療 通知患者及其家屬出院準備 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一二級護理 普食（必要時放置胃管，予鼻飼） 抗病毒藥物 抗癲癇藥物 脫水藥物 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 異常檢查復查 復查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì) 必要時復查EEG、頭CT/MR 依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一二級護理 普食（必要時放置胃管，予鼻飼） 抗病毒藥物 抗癲癇藥物