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第三十二單元 上肢骨折三十二、上肢骨折1鎖骨骨折（1）臨床表現(xiàn)（2）治療方法2肱骨外科頸骨折（1）解剖概要（2）分類與治療3肱骨干骨折（1）并發(fā)橈神經(jīng)損傷的表現(xiàn)（2）治療4肱骨髁上骨折（1）好發(fā)年齡（2）分類及其表現(xiàn)（3）嚴(yán)重并發(fā)癥（伸直型）5橈骨下端骨折（1）好發(fā)年齡（2）分型及常見畸形表現(xiàn)1上肢骨 ：每側(cè)32塊，包括肩胛骨1、鎖骨1、肱骨1、橈骨1 、尺骨1、腕骨8、掌骨5、指骨14。 (1)肩胛骨：呈三角形，分兩面、三緣、三角。后面有肩胛岡，末端延為肩峰，是肩部最高點。外側(cè)角形成關(guān)節(jié)盂，參與肩關(guān)節(jié)構(gòu)成。上角、下角分別平對第二、第七肋，是計數(shù)肋骨的標(biāo)志。(2)鎖骨：呈“ ”形，內(nèi)側(cè)為胸骨端，外側(cè)為肩峰端。 (3)肱骨解剖概要：肱骨主要結(jié)構(gòu) 肱骨主要結(jié)構(gòu)可歸納為兩頭、兩頸、兩溝：上大下小兩個頭 小頭推著滑車走 解剖外科兩個頸 骨折快往外科走 尺橈兩個神經(jīng)溝 同名神經(jīng)溝內(nèi)走 為典型長骨，分一體兩端。上端為膨大的半圓形肱骨頭，參與肩關(guān)節(jié)的構(gòu)成。下端有肱骨小頭和滑車，參與肘關(guān)節(jié)的構(gòu)成。肱骨頭外下縮細(xì)稱解剖頸，肱骨上端與干交匯處為外科頸，因此處最易發(fā)生骨折需去外科治療而得名。肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，位于解部頸（肱骨頭周圍的環(huán)形溝）下23cm，有臂叢神經(jīng)、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過，因此骨折可合并神經(jīng)、血管損傷。肱骨干上起自肱骨外科頸下1cm處，下達(dá)肱骨髁上2cm處，肱骨干中、下1/3段交界處后外側(cè)有一橈神經(jīng)溝，有橈神經(jīng)緊貼通過。肱骨下端內(nèi)上方后面有尺神經(jīng)溝，有尺神經(jīng)通過。 肱動、靜脈及正中神經(jīng)從上臂的下段內(nèi)側(cè)逐漸轉(zhuǎn)向肘窩部前側(cè)，由肱二頭肌腱膜下進(jìn)入前臂。肱骨髁上骨折時，肱動、靜脈及正中神經(jīng)易被骨折端刺傷，或被擠壓在腱膜與骨折端之間，引起前臂缺血性肌攣縮或正中神經(jīng)挫傷。橈神經(jīng)與肱骨外髁較接近，故亦有被挫傷的可能。尺神經(jīng)經(jīng)過肱骨內(nèi)上髁的后方，當(dāng)骨折移位嚴(yán)重時，亦可被挫傷。 (4)前臂骨：包括內(nèi)側(cè)的尺骨和外側(cè)的橈骨，習(xí)慣稱為內(nèi)尺外橈。 1)尺骨：為一上大下小的長骨。主要結(jié)構(gòu)有鷹嘴、滑車切跡、尺骨頭、橈切跡、尺骨莖突等。 2)橈骨：主要結(jié)構(gòu)有橈骨頭、尺切跡、橈骨莖突等。 1. 鎖骨骨折好發(fā)于青少年，多發(fā)生在鎖骨中1/3，多由間接暴力引起。 在骨折總論中我們講過，骨折的局部表現(xiàn)：三大特有體征：畸形、反常活動、骨擦音或骨擦感；三大一般體征：疼痛與壓痛、局部腫脹與淤斑、功能障礙。骨折后局部有腫脹與瘀斑、疼痛，肩關(guān)節(jié)活動使疼痛加重。病人常用健側(cè)手托住肘部，同時頭部向患側(cè)傾斜。檢查時可見有畸形或觸到移位的骨折端，有局限性壓痛和骨擦感。上胸部的正位X線攝片檢查是不可缺少的。如暴力作用強(qiáng)大可合并神經(jīng)、血管等周圍臟器的損傷。幼兒鎖骨骨折特點：幼兒因不能自訴疼痛部位，且皮下脂肪豐滿，畸形不甚明顯。但不愿活動上肢，且穿衣伸手入袖時有啼哭等癥狀時，應(yīng)考慮有鎖骨骨折的可能。【真題庫】1中年，男性，不慎跌倒摔傷右肩。以左手托右肘部來診。頭向右傾，體檢見右肩下沉，右上肢功能障礙。胸骨柄至右肩峰連線中點隆起，并有壓痛，其可能的診斷是(2003)A肩關(guān)節(jié)脫位B鎖骨骨折C肱骨外科頸骨折D肩胛骨骨折E肱骨解剖頸骨折答案：B 解析：據(jù)受傷部位及典型的臨床表現(xiàn)可診斷為本病。 2治療方法 （1）幼兒青枝骨折和成人的無移位骨折：可用三角巾懸吊患肢3周。 （2）有移位的骨折：可于手法復(fù)位后包橫“8”字繃帶或鎖骨帶固定，應(yīng)密切觀察有無血管、神經(jīng)壓迫癥狀，需隨時調(diào)整固定的松緊度。約34周后即可拆除外固定。（3）切開復(fù)位內(nèi)固定 【真題庫】1.幼兒鎖骨青枝骨折最適宜的治療方法是A八字繃帶固定B三角巾懸吊C鎖骨帶固定D手術(shù)鋼板固定E外固定架固定答案:B協(xié)和習(xí)題鎖骨骨折常用的治療方法。是A切開復(fù)位，內(nèi)固定B手法復(fù)位，橫8字繃帶固定C牽引治療D手法復(fù)位，夾板固定E手法復(fù)位，石膏外固定答案；B2. 肱骨外科頸骨折 分類與治療 （1）分類：由于暴力作用的大小、方向，肢體位置及病人的骨質(zhì)情況等因素可分為：無移位骨折；外展型骨折；內(nèi)收型骨折；粉碎型骨折。 （2）治療 無移位骨折：不需要手法復(fù)位，用三角巾懸吊34周即可開始功能鍛煉。 外展型骨折：手法復(fù)位，外固定方法治療。 內(nèi)收型骨折：手法復(fù)位，外展架固定為好。粉碎型骨折：嚴(yán)重者年齡過大，全身狀況差，可用三角巾懸吊；手法復(fù)位難以成功，可采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療；對青壯年嚴(yán)重粉碎骨折可采用尺骨鷹嘴骨牽引，輔以手法復(fù)位，小夾板固定?！菊骖}庫】1肱骨外科頸骨折的部位是(2002,2003)A肱骨大、小結(jié)節(jié)交界處B肱骨大、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界處C肱骨頭周圍的環(huán)形溝D肱骨頭與肱骨干的交界處E肱骨上端干骺端處答案：B 【真題庫】2女，80歲，摔傷致右肱骨外髁頸粉碎骨折，伴有高血壓、肺心病。其最佳治療方法是A三角巾懸吊B肩關(guān)節(jié)融合手術(shù)C切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)D切開復(fù)位髓內(nèi)針固定術(shù)E手法復(fù)位外固定術(shù)答案；A【真題庫】3 男性，28歲。右上肢外展位跌倒；手掌著地，當(dāng)即左肩腫痛。查體：左肩部飽滿，局部稍下方凹陷有明顯壓痛，患肩活動障礙，最可能的診斷A右肩關(guān)節(jié)前脫位B右肩關(guān)節(jié)后脫位C右肩軟組織損D肱骨外科頸骨折E肱骨外科頸骨折合并關(guān)節(jié)脫位答案；D 3. 肱骨干骨折1肱骨干骨折的表現(xiàn)及診斷 可有局部腫脹、壓痛、畸形、反?；顒蛹肮遣粮械劝Y狀。合并橈神經(jīng)損傷時，有垂腕、各手指掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能背伸以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)。 2治療 （1）手法復(fù)位、外固定：在充分牽引下，按骨折移位的反向，矯正成角及側(cè)方移位。（2）切開復(fù)位、內(nèi)固定：其指征：反復(fù)手法復(fù)位失敗者；骨折端有分離移位或有軟組織嵌入者；合并神經(jīng)血管損傷者；陳舊骨折不愈合者；影響功能的畸形愈合；同一肢體有多發(fā)骨折者；8-12小時以內(nèi)的污染不嚴(yán)重的開放性骨折。內(nèi)固定可根據(jù)情況采用鋼板、螺釘、鋼線或髓內(nèi)針等。協(xié)和習(xí)題肱骨中段骨折，為粉碎性骨折，選擇哪種治療方法為好A骨牽引治療B髓內(nèi)針固定C加壓鋼板固定D普通鋼板固定E手法復(fù)位，夾板固定4. 肱骨髁上骨折1好發(fā)年齡以10歲以下兒童為多，伸直型肱骨髁上骨折較常見，有時可有血管、神經(jīng)損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥?！菊骖}庫】1伸直型肱骨髁上骨折多見于(2002)A老年女性B老年男性C兒童D中年女性E中年男性答案：C 協(xié)和習(xí)題伸宣型肱骨髁上骨折，常見的并發(fā)癥是A肱骨下端缺血性壞死B血管神經(jīng)損傷C骨折局部感染D脂肪栓塞E損傷性休克答案；B2分類及其表現(xiàn)：伸直型和屈曲型 （1）伸直型：骨折線從前下方斜向后上方。其臨床表現(xiàn)為傷后肘部疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部向后突出，并處于半屈位。局部壓痛，有骨擦音及異?；顒?，肘后三角關(guān)系正常。應(yīng)注意：血管損傷：血管損傷大多系挫傷和壓迫后發(fā)生血管痙攣。早期癥狀為劇烈疼痛，動脈搏動消失，手部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木，若不及時處理可發(fā)生前臂肌缺血性壞死，纖維化以后形成缺血性肌攣縮，導(dǎo)致爪形手畸形，造成嚴(yán)重殘疾?！菊骖}庫】1.符合伸直型肱骨髁上骨折特點的描述是A肘后三角異常改變B骨折線由前上斜向后下C骨折線由前下斜向后上D常伴有正中神經(jīng)損傷E患肘向前突出呈后伸位答案:C【真題庫】2男孩，左肘摔傷急診就醫(yī)，小夾板外固定后，前臂高度腫脹，手部青白發(fā)涼，麻木無力，經(jīng)拍X線片，診斷為左肱骨髁上骨折，若不及時處理，其最可能的后果是(2004)A感染B缺血性骨壞死C骨化性肌炎D關(guān)節(jié)僵硬E缺血性肌攣縮答案：E 協(xié)和習(xí)題伸直型肱骨髁上骨折的斷端最常見的移位方向是A遠(yuǎn)折端向后移位B近側(cè)端向后移位C遠(yuǎn)折端向前多位D近折端向橈側(cè)移位E近折端向尺側(cè)移位答案；A神經(jīng)損傷：包括遲早中原鬧炊煙（即尺爪中猿橈垂腕）。橈神經(jīng)損傷：肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱橈肌。皮支主要布于手背橈側(cè)兩個半指及相應(yīng)手背皮膚。損傷后表現(xiàn)為“垂腕”、各手指掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能背伸以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)。協(xié)和習(xí)題膿骨中下1，3骨折，最易發(fā)生的并發(fā)癥是A肱動脈損傷B正中神經(jīng)損傷C尺神經(jīng)損傷D橈神經(jīng)損傷E肱二頭肌斷裂傷答案；D尺神經(jīng)損傷：肌支主要支配前臂尺側(cè)一個半屈?。ǔ邆?cè)腕屈肌和指深肌尺側(cè)半,簡稱一尺半深）和大多數(shù)手肌。皮支主要分布手掌尺側(cè)一個半指、手背尺側(cè)二個半指及相應(yīng)手掌、手背皮膚。肱骨髁上骨折最易損傷尺神經(jīng)，尺神經(jīng)受傷后，除手部尺側(cè)皮膚感覺消失外，環(huán)、小指掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲呈爪形，表現(xiàn)為“爪形手”：拇指不能內(nèi)收，其他四指不能外展及內(nèi)收。正中神經(jīng)損傷：肌支主要支配前臂大部屈肌，皮支主要分布于手掌橈側(cè)三個半指及相應(yīng)手掌皮膚。肱骨髁上骨折偶可引起正中神經(jīng)擠壓性損傷，骨折復(fù)位后往往能自行恢復(fù)。損傷后表現(xiàn)為“猿手”：可出現(xiàn)拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和對掌，手掌橈側(cè)三個半手指感覺障礙?！菊骖}庫】16歲男孩，摔倒時左手撐地。即出現(xiàn)左肘部疼痛、腫脹，橈動脈搏動減弱。最可能的診斷是A橈骨頭半脫位B橈骨頭骨折C肱骨髁上骨折D肱骨干骨折E尺骨鷹嘴骨折答案：C解析：兒童有手著地受傷史，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹，橈動脈搏動減弱可診斷為肱骨髁上骨折?！菊骖}庫】2神經(jīng)損傷與畸形的關(guān)系中，下列哪項是錯誤的A垂腕垂指畸形橈神經(jīng)損傷B拇指內(nèi)收畸形正中神經(jīng)損傷C爪形手畸形尺神經(jīng)損傷D猿手畸形橈神經(jīng)損傷E骨間肌萎縮畸形尺神經(jīng)損傷答案：D；猿手畸形是正中神經(jīng)損傷癥狀。C5C6C7C8T1根干束神經(jīng)肌皮N正中N尺N橈N腋N53635股 前臂肌神經(jīng)支配 橈神經(jīng)，真神氣 全部伸肌肱橈肌 尺神經(jīng)，好委屈 一尺半深屈無力 其它屈肌歸正中 前臂肌肉各有依 手部皮神經(jīng)分布 手背中央一條線 橈尺神經(jīng)分兩邊 手掌橈側(cè)屬正中 尺側(cè)歸尺一指半 （2）屈曲型：骨折線從后下方斜向前上方。其臨床表現(xiàn)基本同伸直型，但與伸直型不同的是在肘部后方可觸到骨折端，合并血管、神經(jīng)損傷者較少。協(xié)和習(xí)題在治療肱骨髁上骨折時，最應(yīng)防止出現(xiàn)的畸形是A向前成角畸形B肘內(nèi)翻畸形C肘外翻畸形D旋轉(zhuǎn)畸形E向后成角畸形答案；B 協(xié)和習(xí)題肱骨髁上骨折，最易損傷A肱二頭肌B肱三頭肌C肱動，靜脈D肌皮神經(jīng)E橈神經(jīng)C協(xié)和習(xí)題肱骨髁上骨折，有尺側(cè)側(cè)方移位，未能矯正時，最常見的后遺癥A肘關(guān)節(jié)后脫位B尺神經(jīng)損傷C肘內(nèi)翻畸形D肘關(guān)節(jié)前脫位E前臂缺血性肌攣縮C3治療 （1）手法復(fù)位和后側(cè)石膏托固定 肘部腫脹較輕且橈動脈搏動正常者，可行手法復(fù)位及后側(cè)石膏托固定。（2）手術(shù)指征：手法復(fù)位失敗；小的開放性損傷，污染不重；由神經(jīng)血管損傷，可選擇手術(shù)治療。5. 橈骨下端骨折 1好發(fā)年齡及病因分類 （1）橈骨下端骨折多見于成年及老年傷員，骨折發(fā)生在橈骨下端3cm范圍內(nèi)。（2）多由間接暴力發(fā)生骨折。跌倒時，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地，可引起伸直型橈骨下端骨折(Colles骨折)。遠(yuǎn)折段向背側(cè)及橈側(cè)移位。老年人橈骨下端骨折常為粉碎型，關(guān)節(jié)面可被破壞。幼年病人遭受同樣暴力，可發(fā)生橈骨下端骨骺分離。移位情況與成人相似。屈曲型橈骨下端骨折較少見，手背著地，腕關(guān)節(jié)急劇掌屈所致。遠(yuǎn)折段向掌側(cè)及橈側(cè)移位。 2分型及常見畸形 （1）伸直型畸形表現(xiàn) “銀叉 (餐叉)” 型畸形：外傷后，因遠(yuǎn)折端移向背側(cè)，側(cè)面可見典型的“餐叉” 型畸形。 “槍刺刀”狀畸形：因遠(yuǎn)折端向橈側(cè)移位，且有縮短移位時橈骨莖突上移至尺骨莖突同一平面，甚至高于尺骨莖突的平面，呈“槍刺刀”畸形。（2）屈曲型畸形表現(xiàn)：與伸直型相反，故稱反Colles骨折，可見骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，而近端向背側(cè)移位?！菊骖}庫】1伸直型橈骨下端骨折的畸形是(2001)A垂腕型B銀叉型C尺偏型D爪型E僵硬型答案：B【真題庫】2“餐叉”畸形見于A尺骨上端骨折B橈骨上端骨折C橈骨下端骨折D尺骨下端骨折E肱骨髁上骨折答案：C 3治療多采用手法復(fù)位，結(jié)合小夾板外固定。注意患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，隨時調(diào)節(jié)松緊度，同時盡早開始功能鍛煉，外固定34周即可?！菊骖}庫】1 27女性，68歲，不慎跌倒，手掌著地受傷，腕部出現(xiàn)“槍刺”樣畸形，X線檢查證實為Colles骨折，其最適合的固定方法是 （2005）【ZL】A持續(xù)骨牽引B持續(xù)皮牽引C外固定架固定D手法復(fù)位小夾板固定E切開復(fù)位髓內(nèi)針固定【真題庫】2共用題干(3233題) 患兒6歲，跌倒時手掌著地，查體肘關(guān)節(jié)半屈狀，肘部明顯腫脹及壓痛，皮下有瘀斑，呈向外突出畸形，橈動脈搏動脈減弱，肘后三角存在，被動伸指時有劇疼痛協(xié)和習(xí)題32該患最有可能的診斷是 A伸直型肱骨髁上骨折B屈曲型肱骨髁上骨折C肘關(guān)節(jié)脫位D橈骨小頭半脫位E尺骨鷹嘴骨折答案：A 協(xié)和習(xí)題33該患正確的治療方案是 A立即切開筋膜減壓B尺骨鷹嘴牽引C手法復(fù)位，石膏托固定D切開復(fù)位，內(nèi)固定E臂叢麻