艾滋病調(diào)查表.doc

附表1HIV抗體篩查報(bào)告REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING秘密SECRET編號(hào)NO送檢單位FROM送檢日期DATE年 月 日YEAR MONTH DAY送檢標(biāo)本SPECIMEN送檢人群POPULATION姓名NAME性別SEX年齡AGE職 業(yè)OCCUPATION國籍NATIONALITY地址ADDRESS檢測(cè)方法METHOD日 期DATE檢測(cè)結(jié)果RESULTS酶聯(lián)免疫 ELISA結(jié)論 CONCLUSION檢測(cè)者OPERATOR簽發(fā)者HEAD報(bào)告日期DATE年 月 日YEAR MONTH DAY篩查單位或?qū)嶒?yàn)室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY備注 NOTE中國疾病預(yù)防控制中心制訂PRINTED BY THE DEPARTMENT 附表2HIV抗體初篩篩查陽性送檢單秘密編 號(hào)送檢單位送檢日期年 月 日送檢標(biāo)本送檢人群姓名性別年齡職業(yè)住址（戶籍）現(xiàn)住址既往病史初 篩 試 驗(yàn)復(fù) 測(cè) 試 驗(yàn)第一次第二次檢測(cè)日期檢測(cè)方法試劑廠家批 號(hào)有 效 期ELISA法OD值空 白陰性對(duì)照陽性對(duì)照臨 界 值送檢標(biāo)本結(jié) 果檢測(cè)者審核者送檢單位（公章）電話郵編備注：本表全部由送檢單位填寫中國疾病預(yù)防控制中心制訂附表3HIV抗體檢測(cè)確認(rèn)報(bào)告REPORT OF HIV ANTIBODY CONFIRMATORY TESTING秘密SECRET編號(hào)NO送檢單位FROM送檢日期DATE年 月 日YEAR MONTH DAY送檢標(biāo)本SPECIMEN送檢人群POPULATION姓名NAME性別SEX年齡AGE職 業(yè)OCCUPATION國籍NATIONALITY地址ADDRESS檢測(cè)方法METHOD日 期DATE檢測(cè)結(jié)果RESULTS酶聯(lián)免疫 ELISA免疫印跡法 帶型WESTERN BLOT BANDS結(jié)論 CONCLUSION檢測(cè)者OPERATOR簽發(fā)者HEAD報(bào)告日期DATE年 月 日YEAR MONTH DAY確認(rèn)單位或?qū)嶒?yàn)室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY備注 NOTE中國疾病預(yù)防控制中心制訂PRINTED BY THE DEPARTMENT O附表43 _省（自治區(qū)、直轄市）HIV抗體檢測(cè)數(shù)及陽性人數(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表_年 季度填報(bào)單位：人 群 分 類本 季 度本年度累計(jì)報(bào)告陽性數(shù)初篩篩查WB用于監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法報(bào)告疫情檢測(cè)數(shù)陽性數(shù)檢測(cè)數(shù)陽性不確定復(fù)測(cè)復(fù)檢數(shù)陽性數(shù)性病病人暗娼、嫖客吸毒者有償供血（漿）者受血或輸注血液制品者同性戀者HIV陽性者的配偶/性伴臨床可疑者術(shù)前檢查者獻(xiàn)血員出境、入境體檢者婚檢者孕產(chǎn)婦無關(guān)聯(lián)、自愿檢測(cè)流動(dòng)人口其它合 計(jì)單位（蓋章）： 填表人(簽字)： 報(bào)告日期： 年 月 日附表5艾滋病職業(yè)暴露個(gè)案登記表一基本情況編 號(hào)性別年齡/工齡 /職 業(yè)工作單位發(fā)生時(shí)間發(fā)生地點(diǎn)暴露時(shí)從事何種防治活動(dòng)是否接受過艾滋病安全操作培訓(xùn)二暴露方式(一)接觸暴露1. 皮膚 無破損 有破損 2. 粘膜 3. 接觸部位4. 接觸面積cm25. 暴露量和時(shí)間量小暴露時(shí)間短 量大暴露時(shí)間長 6. 污染物來源(1)血液 (2)何種體液(3)其它:(二)針刺或銳器割傷1. 何種器械(1)空心針 (2)實(shí)心針 (3)其它器械:2. 損傷程度、危險(xiǎn)度表皮擦傷、針刺 低危 傷口較深、器皿上可見血液 高危 3. 污染物來源(1)血液 (2)含血體液:(3)其它:（三）其它方式致傷方式抓傷 咬傷 其它破損、出血 有 無三暴露源嚴(yán)重程度(一)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本1.血液 2.何種體液:3.其它:4.病毒含量: 滴度低