巨大兒肩難產的分析及體會.doc

巨大兒肩難產的分析及體會【關鍵詞】 巨大兒肩難產胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，用常規(guī)助產方法不能娩出胎兒雙肩，稱肩難產。近年來，隨著生活水平的提高，胎兒平均體重的增加，巨大兒的發(fā)生率也增加，肩難產率亦相應上升。一旦發(fā)生肩難產，即便胎兒幸免于死，也易發(fā)生母嬰多種并發(fā)癥。因此，必須引起產科醫(yī)生、助產士的足夠重視?，F結合病例，進行相關討論。1 病例摘要汪某，29歲，以“孕39+3周 1孕0產，胎膜早破”于上午10：40收入院。產科檢查腹圍95cm,宮高38cm，LoA，先露淺入盆，骨盆內外測量均正常范圍，陰查：宮頸展平，宮口未開，胎頭S-2，可見羊水流出，估計胎兒體重3750g。血常規(guī)正常，血糖5.04mmol(90mg%)。入院當日23：00臨產，宮口逐漸開大，次日6：45宮口開8cm;7：40 9cm;8：30近開全，宮縮乏力，先露S+1予5%葡萄糖500ml +催產素2.5u單位靜點后，9：10，宮口開全，先露 S+3，9：50仍未見胎頭撥露，導尿，陰查 胎位 RoT;10：10胎心173次/分，予吸氧，行側切產鉗術結束分娩，其間10：23胎心128次/分，10：30胎心160次/分，于10：40助娩一女嬰，呈蒼白窒息，Apgar 3分，立即清理呼吸道，人工呼吸，吸氧，5分鐘后哭聲微弱，顏面仍發(fā)紺。體重4600g，轉兒科治療。產后查宮頸2點、9點處裂傷，會陰向左側溝內及肛門延伸，胎盤于10分鐘后娩出，重950g?？p合傷口。產后出血200ml。產后體溫正常。會陰甲級愈合。子宮復舊延緩，尾骨部疼痛，不能坐，肛診尾骨歪向左側，骶尾關節(jié)壓痛明顯，經理療、休息漸減輕，于產后兩年完全好轉。新生兒于生后6天死于吸入性肺炎。診斷 妊娠39+4周，1孕1產，側切產前術助娩一女嬰，胎膜早破 繼發(fā)宮縮乏力肩難產產道損傷（陰道、宮頸、尾骨）巨大兒 胎兒宮內窘迫 新生兒蒼白窒息 新生兒肺炎死亡。2 討論21 肩難產的發(fā)病因素 1）巨大兒及或頭盆不稱：巨大兒易發(fā)生肩難產是因胎兒體重增加時其軀體增加比例大于頭的增加，即使胸圍等于頭圍，加上兩臂，其實際周徑也大于頭圍。故胎兒娩出后胸部受阻，使前肩嵌頓于恥骨聯合下，不能娩出，發(fā)生肩難產，因此，正確估計胎兒體重尤為重要，本例產前1周超聲雙頂徑9.1cm 估計胎兒較大，35003750g 間，但未估到4600g，估計誤差在1000g左右。故未予足夠重視，缺乏可能發(fā)生肩難產的思想準備。事后曾用幾種預測體重公式計算，結果都未大于4000g。說明所用的預測方法不理想，有待于今后探索研究。2）產程延長或停滯，特別是第二產程或減速期延長及胎先露下降受阻。本例宮口開大8cm 至宮口開全歷時2小時25分，第二產程1小時30分，且胎頭一直不降，提示進展受阻，有肩難產可能。3）困難的陰道手術，如轉胎頭，產鉗術后肩難產的發(fā)生率增加。因為胎胸受阻，胎肩嵌頓，行陰道手術助產自染要遇阻力，即使勉強娩出胎頭，胎肩仍不能娩出。本例曾行側切產鉗術娩出胎頭，因胎肩嵌頓，娩出困難。4）其他因素如糖尿病，身高過高，過期妊娠等都可導致巨大兒的發(fā)生，間接造成肩難產。本例無糖尿病，身高體重均在正常范圍，營養(yǎng)也數中等，有關的因素不明顯。22 肩難產的處理 如果沒有足夠的認識，肩難產的發(fā)生常使人感到突然，胎兒雙肩及胸部受阻，不能呼吸，情況緊急，常使無經驗的助產者手足失措或使用暴力牽拉胎頭，造成嚴重的母嬰并發(fā)癥。肩難產一旦發(fā)生，立即吸氧，迅速作充分的會陰切開，必要時雙切開，使陰道有足夠的空間以利助產?？上攘町a婦盡量屈曲雙大腿，使恥骨聯合上旋，嵌頓的胎兒前肩自然松解而娩出。若無效，可將雙肩旋轉于骨盆斜徑，同時由助手在恥骨聯合上壓胎兒前肩，娩出胎兒?；蛴檬謪f(xié)助先娩出后臂及后肩法，然后令胎體下垂，娩出前肩。切忌用暴力強拉胎頭，以免造成母嬰損傷。23 常見的并發(fā)癥 窒息、臂叢神經麻痹、鎖骨骨折等，臂叢神經麻痹常需數月至1年可恢復，重者終生不愈，應由有經驗的醫(yī)生隨診。遠期并發(fā)癥尚有精神及行為異常。宜在隨訪中注意。本例肩難產未能早期識別，倉促處理，強力牽引兒頭，未使用適當手法，致產婦發(fā)生骨、軟產道損傷、尾骨痛2年治愈，新生兒嚴重窒息后死于肺部并發(fā)癥。經驗教訓值得吸取。24 處理肩難產的注意問題 1）重視產婦孕前、后體重變化，不存僥幸心理及時診斷巨大兒，預測肩難產的發(fā)生可能，以選擇適宜的分娩方式。2）估計胎兒為巨大兒有肩難產發(fā)生可能時，第二產程請有經驗的產科、兒科麻醉科醫(yī)生在場隨時防范有不測情況發(fā)生，以爭取搶救的時間。3）肩難產發(fā)生