十八項醫(yī)療核心制度詳解ppt課件

嚴格落實醫(yī)療核心制度確保醫(yī)療質量與安全 十八項醫(yī)療核心制度解讀 十八項醫(yī)療核心制度 1 首診負責制 目的 消除拒推患者的不良作風 杜絕 踢皮球 現象 適用范圍 一般適用于門 急診患者的診療過程 核心詞 責任制 意義 在具有隨機性變化的醫(yī)療環(huán)境中 明確醫(yī)療責任主體制度 1 首診負責制 核心 責任主體劃分 責任主體 首次接診的醫(yī)師或科室 負責患者檢查 診斷 治療 搶救 轉科或轉院工作 直到有患者轉科 轉院情形發(fā)生并完成 責任主體 轉入?？苹蜥t(yī)院 接替首診診室 醫(yī)師 職責 患者門急診就診 診斷明確 診斷不明確 特殊情況危急癥 三無人員 組織專家會診 組織搶救并上報 門急診治療 收入其他?？圃\療 轉入他院診療 聚焦點 1 首診負責制 診療過程中 首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權 任何科室 任何個人不得以任何理由推諉或拒絕 2 三級醫(yī)師查房制度 查房形式 主任 副主任 醫(yī)師查房 2 三級醫(yī)師查房制度 參加人員 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 進修實習醫(yī)師 責任護士 護士長 查房內容 要解決疑難病例及問題 審查對新入院及重?；颊叩脑\斷 診療計劃 決定重大手術及特殊檢查治療 抽查醫(yī)囑 病歷 醫(yī)療 護理質量 聽取醫(yī)師 護士對診療護理的意見 進行必要的教學工作 決定患者出院 轉院等 主治醫(yī)師查房 2 三級醫(yī)師查房制度 參加人員 住院醫(yī)師 進修實習醫(yī)師 責任護士 護士長 查房內容 要求對所管患者進行系統(tǒng)查房 尤其對新入院 急危重 診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論 聽取住院醫(yī)師和護士的意見 傾聽患者的陳述 檢查病歷 了解患者病情變化并征求對醫(yī)療 護理 飲食等的意見 核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果 住院醫(yī)師查房 2 三級醫(yī)師查房制度 查房內容 要求重點巡視急危重 疑難 待診斷 新入院 手術后的患者 同時巡視一般患者 檢查化驗報告單 分析檢查結果 提出進一步檢查或治療意見 核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況 給予必要的臨時醫(yī)囑 次晨特殊檢查的醫(yī)囑 詢問 檢查患者飲食情況 主動征求患者對醫(yī)療 飲食等方面的意見 科室大查房 2 三級醫(yī)師查房制度 頻次 1 2次 周 危重病人隨時隨檢 重點查房 主持人 科主任及其指定人員 參加人員 全科醫(yī)師 護士長 責任護士 查房內容 對全科病歷進行巡查 以疑難 危重病例為主 抽查醫(yī)囑 病歷 護理質量 利用典型 特殊病歷 進行教學查房 聽取各級醫(yī)師 護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議 結合臨床病例考核下級醫(yī)師 三基 知識 科室大查房隊列示意圖 2 三級醫(yī)師查房制度 患者 床頭 床尾 右側 左側 主查者 高級 高級 高級 匯報者 中級 初級 護理人員 3 疑難病例討論制度 要點 討論對象 疑難病例 入院三天內未明確診斷 治療效果不佳 病情嚴重等病例 主持人 科主任或主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 參加人員 有關人員 要點 3 疑難病例討論制度 主管醫(yī)師職責 做好準備工作 將有關材料整理完善 寫出病歷摘要 做好發(fā)言準備 應作好書面記錄 并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本 記錄內容包括 討論日期 主持人及參加人員的專業(yè)技術職務 病情報告及討論目的 參加人員發(fā)言 討論意見等 確定性或結論性意見記錄于病程記錄中 4 會診制度 4 會診制度 急診會診制度 4 會診制度 科內會診制度 會診對象 科內疑難病例 危重病例 手術病例 出現嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等 召集人 科主任 會診流程 參加人員 全科醫(yī)師 護士長 責任護士 4 會診制度 科間會診制度 會診對象 患者病情超出本科專業(yè)范圍 需要其他專科協(xié)助診療者 需行科間會診 申請人 主管醫(yī)師填寫會診單 寫明會診要求和目的 科主任批準后送交被邀請科室 要求 時限 24小時內資質 主治醫(yī)師以上人員 4 會診制度 全院會診制度 會診對象 病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者 突發(fā)公共衛(wèi)生事件 重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診 申請人及申請程序 科室主任提出 報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期 要求 準備 會診科室應提前將會診病例的病情摘要 會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科 由其通知有關科室人員參加 主持人 由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開 必要時請業(yè)務副院長參加 記錄 主管醫(yī)師認真做好會診記錄 并將會診意見摘要記入病程記錄 4 會診制度 外院來院會診制度 會診對象 本院不能解決的疑難病例 申請人及申請程序 科室主任提出 有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告 科主任簽字送醫(yī)務科 醫(yī)務科與相關醫(yī)院聯系 確定會診時間 并負責接待事宜 要求 會診科室必須通過醫(yī)務科與所在醫(yī)院醫(yī)務科聯系 會診醫(yī)師必須于術前先行來本院會診患者病情 參與術前討論 其診療意見均應記錄在案 并有會診醫(yī)師或科主任的簽名 危重搶救的急會診可直接電話報請醫(yī)務科及主管院長同意后實施 4 會診制度 院外外出會診制度 擬請我院醫(yī)師外出會診和手術的醫(yī)院 應出具醫(yī)療行政部門的邀請函 用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的 應當及時補辦書面手續(xù) 給我院醫(yī)務科 非正常上班時間與總值班聯系 內容包括擬會診患者病歷摘要 擬請專家姓名 會診目的 理由 時間和費用等情況 必要時應和擬請專家直接通話交流情況 接到外院會診邀請后 由醫(yī)務科安排能代表本院 本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診 外出會診前后 會診醫(yī)師應到醫(yī)務科辦理相關手續(xù) 各科室或個人一律不準直接對外聯系或接受會診 未經批準私自外出會診者 按醫(yī)院有關規(guī)定處理 5 危重患者搶救制度 1 制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范 并建立定期培訓考核制度 2 對危重患者應積極進行救治 正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責 非正常上班時間或特殊情況 如主管醫(yī)師手術 門診值班或請假等 由值班醫(yī)師負責 重大搶救事件應由科主任 醫(yī)務科或院領導參加組織 3 主管醫(yī)師應根據患者病情適時與患者家屬 或隨從人員 進行溝通 口頭 搶救時 或書面告知病危并簽字 5 危重患者搶救制度 4 在搶救危重癥時 必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案 確保搶救工作及時 快速 準確 無誤 醫(yī)護人員要密切配合 口頭醫(yī)囑要求準確 清楚 護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍 在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄 記錄時間應具體到分鐘 未能及時記錄的 有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記 并加以說明 5 搶救室應制度完善 設備齊全 性能良好 急救用品必須實行 五定 即定數量 定地點 定人員管理 定期消毒滅菌 定期檢查維修 6 病情突變的危重病人 應及時電話通知醫(yī)務科或總值班 并填寫病重或病危通知單一式三份 分別交病人家屬和醫(yī)務科 另外一份貼在病歷上 并及時向病人家屬或單位說明病情及預后 以期取得家屬或單位的配合 6 手術分級管理制度 總則 1 為了確保手術安全和手術質量 加強各級醫(yī)師的手術管理 根據國務院 醫(yī)療機構管理條例 和衛(wèi)生部 醫(yī)院分級管理辦法 要求 結合我院工作實際 特制訂我院手術分級管理制度 2 各科室要組織全科人員認真進行討論 根據科室各級人員技術狀況 科學界定各級人員手術范圍 3 科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況 定期調整其手術范圍 所稱 手術范圍 系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內開展的手術 4 科室應嚴格監(jiān)督落實 各級醫(yī)師手術范圍 要求 任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動 5 若遇特殊情況 例如 急診 病情不允許等 醫(yī)師可超范圍開展與其職稱 級別不相稱的手術 但應及時報請上級醫(yī)師 給予指導或協(xié)助診治 6 手術分級管理制度 手術分類 根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求 手術分類如下 注 微創(chuàng)或腔內手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中 各專業(yè)手術分類詳見專門資料 6 手術分級管理制度 各級醫(yī)師手術范圍 6 手術分級管理制度 正常手術審批權限 6 手術分級管理制度 特殊手術類型及審批權限 被手術者系外賓 華僑 港 澳 臺同胞的 被手術者系特殊保健對象如高級干部 著名專家 學者 知名人士及民主黨派負責人 各種原因導致毀容或致殘的 可能引起司法糾紛的 同一病人24小時內需再次手術的 高風險手術 外院醫(yī)師來院參加手術者 異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行 大器官移植 以上手術 須科內討論 科主任簽字報醫(yī)務科審核 由業(yè)務院長或院長審批 由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單 執(zhí)業(yè)醫(yī)師異地單位 異地行醫(yī)手術 需按 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 和 醫(yī)師外出會診管理規(guī)定 的要求辦理相關審批手續(xù) 7 術前討論制度 討論對象 對重大 疑難 致殘 重要器官摘除及新開展的手術 必須進行術前討論 一般應術前1 2天進行 主持人 由科主任主持參加人員 科內所有醫(yī)師參加 手術醫(yī)師 護士長和責任護士 討論內容 討論情況記入病歷 診斷及其依據 手術適應證 手術方式 要點及注意事項 手術可能發(fā)生的危險 意外 并發(fā)癥及其預防措施 是否履行了手術同意書簽字手續(xù) 需本院主管醫(yī)師負責談話簽字 麻醉方式的選擇 手術室的配合要求 術后注意事項 患者思想情況與要求等 檢查術前各項準備工作的完成情況 注 對于疑難 復雜 重大手術 病情復雜需相關科室配合者 應提前2 3天邀請麻醉科及有關科室人員會診 并做好充分的術前準備 8 查對制度 臨床科室 開醫(yī)囑 處方或進行治療時 應查對患者姓名 性別 年齡 床號 住院號 門診號 執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行 三查七對 操作前 操作中 操作后 對床號 姓名 藥名 劑量 時間 用法 濃度 清點藥品時和使用藥品前 要檢查質量 標簽 失效期和批號 如不符合要求 不得使用 給藥前 注意詢問有無過敏史 使用劇 毒 麻 限藥時要經過反復核對 靜脈給藥要注意有無變質 瓶口有無松動 裂縫 給多種藥物時 要注意配伍禁忌 輸血時要嚴格三查八對制度 確保輸血安全 使用無菌物品時 要檢查包裝和容器是否嚴密 消毒日期和消毒效果指示標記是否達到要求 手術室 接患者時 要查對科別 床號 姓名 年齡 住院號 性別 診斷 手術名稱及手術部位 左 右 術前準備情況 手術前 必須查對姓名 診斷 手術部位 配血報告 術前用藥 藥物過敏試驗結果 麻醉方法及麻醉用藥 凡進行體腔或深部組織手術 要在術前與縫合前 后清點所有敷料和器械數 手術取下的標本 應由巡回護士與手術者核對后 再填寫病理檢驗送檢 8 查對制度 藥房 配方時 查對處方的內容 藥物劑量 配伍禁忌 發(fā)藥時 查對藥名 規(guī)格 劑量 用法與處方內容是否相符 查對標簽 藥袋 與處方內容是否相符 查對藥品有無變質 是否超過有效期 查對姓名 年齡 并交代用法及注意事項 8 查對制度 輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗 兩人工作時要 雙查雙簽 一人工作時要重做一次 發(fā)血時 要與取血人共同查對科別 病房 床號 姓名 血型 交叉配血試驗結果 血瓶 袋 號 采血日期 血液種類和劑量 血液質量 檢驗科 采取標本時 要查對科別 床號 姓名 檢驗目的 收集標本時 查對科別 姓名 性別 聯號 標本數量和質量 檢驗時 查對試劑 項目 化驗單與標本是否相符 檢驗后 查對目的 結果 發(fā)報告時 查對科別 病房 8 查對制度 病理科 收集標本時 查對單位 姓名 性別 聯號 標本 固定液 制片時 查對編號 標本種類 切片數量和質量 診斷時 查對編號 標本種類 臨床診斷 病理診斷 發(fā)報告時 查對科別 病房及單位 放射科 檢查時 查對科別 病房 姓名 年齡 片號 部位 目的 治療時 查對科別 病房 姓名 部位 條件 時間 角度 劑量 發(fā)報告時 查對科別 病房 8 查對制度 理療科及針灸室 各種治療時 查對科別 病房 姓名 部位 種類 劑量 時間 皮膚 低頻治療時 并查對極性 電流量 次數 高頻治療時 并檢查體表 體內有無金屬異常 針刺治療前 檢查針的數量和質量 取針時 檢查針數和有無斷針 供應室 準備器械包時 查對品名 數量 質量 清潔度 發(fā)器械包時 查對名稱 消毒日期 收器械包時 查對品名 數量 質量 清潔處理情況 心電圖 腦電圖 超聲波等 8 查對制度 檢查時 查對科別 床號 姓名 性別 檢驗目的 診斷時 查對姓名 編號 臨床診斷 檢查結果 發(fā)報告時查對科別 病房 其他科室亦應根據上述要求 制定本科室工作的查對制度 9 死亡病例討論制度 討論時限 死亡病例 一般情況下應在1周內組織討論特殊病例 存在醫(yī)療糾紛的病例 在24小時內討論尸檢病例 待病理報告發(fā)出后1周內進行討論 主持人 由科主任主持 參加人員 科內所有醫(yī)師參加 手術醫(yī)師 護士長和責任護士 疑難病例或有糾紛病例 由科主任主持 科室所有醫(yī)師和有關的醫(yī)技 護理人員參加 特殊情況請醫(yī)務科派人參加 討論內容 死亡病例討論必須明確以下問題 即死亡原因 病理報告 死亡診斷和治療搶救是否適當 應吸取的經驗教訓 主持人 由科主任主持 參加人員 科內所有醫(yī)師參加 手術醫(yī)師 護士長和責任護士 9 死亡病例討論制度 討論程序 匯報病例 包括 入院情況 診斷及治療方案 病情的演變 搶救經過等 補充入院后的診治情況 對死亡原因進行分析 發(fā)表對死亡病例的分析意見 對討論意見進行總結 9 死亡病例討論制度 討論內容記錄 討論內容簡要記載于 死亡病例討論登記本 中 詳細內容經整理后 以 死亡病例討論記錄 的形式置于病歷中 帶組主治醫(yī)師 醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章 出科歸檔 10 醫(yī)患溝通制度 醫(yī)患溝通時間 10 醫(yī)患溝通制度 醫(yī)患溝通的內容 10 醫(yī)患溝通制度 醫(yī)患溝通的內容 要聽取患者或家屬意見 回答問題 增強患者和家屬對疾病治療的信心 10 醫(yī)患溝通制度 機體狀態(tài)綜合評估根據患者的性別 年齡 病史 遺傳因素 所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況 對患者機體狀態(tài)進行綜合評估 推斷疾病轉歸及預后 醫(yī)患溝通的內容 10 醫(yī)患溝通制度 溝通方式及地點 床旁溝通首次溝通是在責任醫(yī)師接診患者查房結束后 及時將病情 初步診斷 治療方案 進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流 并將溝通情況記錄在首次病程錄上 護士在患者入院2小時內 向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知 并記在護理記錄上 10 醫(yī)患溝通制度 溝通方式及地點 分級溝通 如已經發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭 要重點溝通 在必要時可將患者病情報醫(yī)務科 組織有關人員與患者或家屬進行溝通 簽定醫(yī)療協(xié)議書 11 交接班制度 要點 全院實行早班集體交班制度 交班時 值班醫(yī)師應將重點患者向病區(qū)醫(yī)護人員報告 并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題 醫(yī)護應有書面交班本 詳細記錄危 重 新及手術前后病人情況和注意事項 護士交班時需共同巡視病人 進行床頭交接 病區(qū)均實行24小時值班制 11 交接班制度 要點 值班人員必須是取得醫(yī)師資格的本院醫(yī)師 實行一二三線值班制度 一 二線值班醫(yī)師實行坐班制度不得擅離職守 三線值班醫(yī)師需保持聯系電話通暢 要及時書寫接診病人病歷及處理記錄 認真填寫交班記錄 對急 危 重病患者要進行床前交接班 雙簽字 重大問題 及時報科主任或醫(yī)務科 夜間報總值班 12 轉院轉科制度 1 限于本院技術設備條件 對不能診治的患者 由科內討論或科主任提出 經醫(yī)務科報請業(yè)務副院長或院長批準 提前與轉入醫(yī)院聯系 征得同意后方可轉院 2 住院病員和門診病員需轉外省治療時 應由科主任提出意見 經業(yè)務副院長或院長同意 急性傳染病 麻風病 精神病不得轉外省治療 12 轉院轉科制度 3 病員轉院 轉科 無論什么病例 如估計途中可能加重病情或死亡者 應留院處理 待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉院 或向家屬交代可能出現的所有情況后 家屬仍然堅決要求轉院轉科者可在簽字后辦理相關手續(xù) 較重病人轉院時應派醫(yī)護人員護送 病員轉院時 應將病歷摘要隨病員轉去 所有轉院均辦理出院手續(xù) 出院時 按衛(wèi)生部規(guī)定應由接診醫(yī)院寫治療小結 退回我院交病案室存檔 轉入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要 4 病員轉科須經轉入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會診后同意轉科方可進行 轉科前需經治醫(yī)師開轉科醫(yī)囑 并寫好轉科記錄 通知住院處登記 按聯系時間轉科 轉出科應派人陪送到轉入科 向值班人員交待有關情況 轉入科寫轉入記錄 并及時進行檢查治療 精神 心理衛(wèi)生科轉綜合科病人 必須報醫(yī)務科批準 由醫(yī)務科確定轉入科室 13 特診特治告知制度 要點 確定病人接受特診特治項目必須經主治醫(yī)師以及以上醫(yī)師同意 必要時經科室大查房和科室主任同意 主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師需告知患者家屬特診特治項目有關問題以及出現的并發(fā)癥和意外情況 對神智清楚 精神狀態(tài)正常的患者必須征得患者同意并應當取得其家屬或關系人同意并簽名 如需實施保護性醫(yī)療或因故無法取得患者意見時 應當取得家屬或者關系人同意并簽名 13 特診特治告知制度 要點 應緊急施行的手術 特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見 又無家屬或者關系人在場 或者遇到其他特殊情況時 經治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案 經本科室主任同意并報醫(yī)務科審批后方可施行 對于那些必須進行的手術和特殊檢查治療項目 經反復說明后仍不同意者 除上報醫(yī)務科外 應在病歷中記錄并請病人家屬及關系人簽名備案 特殊病人的手術 檢查或治療申請應逐級上報醫(yī)務科 必要時上報主管院長批準 醫(yī)保病人的特殊檢查 治療 特別是自費部分的診治項目 轉診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定 因特殊情況 按自動出院處理的病人 主管醫(yī)師應同患者及家屬交代各項有關事宜 并由其在出院小結上簽名備案 必要時由醫(yī)務科審批 手術 麻醉等項目按規(guī)定在專用表格上簽名 其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名 14 手術安全核查制度 實施手術安全核查的內容及流程 最后三方確認后分別在 手術安全核查表 上簽名 15 分級護理制度 護理級別 15 分級護理制度 特級護理 15 分級護理制度 一級護理 15 分級護理制度 二級護理 15 分級護理制度 三級護理 16 病歷管理制度 基本要求 病歷的概念 1 醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的2 文字 符號 圖表 影像 切片3 包括門 急 診病歷和住院病歷病歷書寫的概念 1 醫(yī)務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 治療 護理等醫(yī)療活動獲得有關資料2 歸納 分析 整理形成醫(yī)療活動記錄的行為 病歷書寫的原則 客觀 真實 準確 及時 完整 規(guī)范病歷書寫墨水的要求 1 住院病歷 藍黑墨水 碳素墨水 嚴禁使用純藍墨水 2 門 急 診病歷 可以使用藍或黑色油水的圓珠筆3 計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求 16 病歷管理制度 基本要求 16 病歷管理制度 基本要求 病歷書寫文字要求 使用中文和醫(yī)學術語 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用外文 病歷書寫中術語要求 使用醫(yī)學術語 文字工整 字跡清晰 表述準確 語句通順 標點正確 病歷修改的要求 出現錯字時 應當用雙線劃在錯字上 保留原記錄清楚 可辨 并注明修改日期 修改人簽名 不得采用刮 粘 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 16 病歷管理制度 基本要求 病歷書寫內容 審閱 修改及簽名 1 病歷應當按照規(guī)定內容書寫 并由相應醫(yī)務人員簽名 2 實習醫(yī)務人員 試用期醫(yī)務人員書寫的病歷 應當經過在本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱 修改和簽名 并注明修改日期 3 進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷 16 病歷管理制度 基本要求 日期和時間的書寫要求 1 阿拉伯數字書寫 0123456789 2 日期采用公歷 時間采用24小時制 3 月份和日數為一位數時在數字前加 0 補位 如 2010 03 09 14 25 16 病歷管理制度 基本要求 簽署知情同意書的要求 1 需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動 如手術 有創(chuàng)性診療項目 自費藥品或器材等 2 患者本人 3 患者不具備完全民事行為能力時 由法定代理人簽名 4 患者因病無法簽字時 由患者授權的人員簽名 5 醫(yī)療機構負責人或授權的負責人簽名 16 病歷管理制度 基本要求 不具備完全民事行為能力人未滿18周歲的未成年人不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次為 父母 成年兄或姐 關系密切的其他親屬精神病人的法定監(jiān)護人依次為 配偶 父母 成年子女 其他近親屬 16 病歷管理制度 基本要求 關于保護性醫(yī)療的處理 因實施保護性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的 應當將有關情況通知患者近親屬 由患者近親屬簽署同意書 并及時記錄 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的 由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書 16 病歷管理制度 書寫形式及內容 入院記錄的書寫形式可分為 1 入院記錄2 再次或多次入院記錄3 24小時內入出院記錄4 24小時內入院死亡記錄 16 病歷管理制度 書寫形式及內容 入院記錄的書寫內容 1 一般項目2 主訴3 現病史4 既往史5 個人史 婚育史 月經史 家族史6 體格檢查7 ?？魄闆r8 輔助檢查9 初步診斷10 醫(yī)生簽名 16 病歷管理制度 再次或多次入院記錄書寫要點 患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫主訴 患者本次入院的主要癥狀 或體征 及持續(xù)時間現病史 歷次住院診療經過的小結和本次入院的現病史書寫內容 同入院記錄 書寫形式及內容 16 病歷管理制度 書寫形式及內容 24小時內入出院記錄書寫內容 1 一般項目 入院時間 出院時間 2 主訴3 入院情況4 入院診斷5 診療經過6 出院情況7 出院診斷8 出院醫(yī)囑9 醫(yī)師簽名 16 病歷管理制度 書寫形式及內容 24小時內入院死亡記錄書寫內容 1 一般項目 入院時間 死亡時間 2 主訴3 入院情況4 入院診斷5 診療經過 搶救經過 6 死亡原因7 死亡診斷8 醫(yī)師簽名 16 病歷管理制度 書寫形式及內容 24小時內入院死亡記錄書寫內容 1 一般項目 入院時間 死亡時間 2 主訴3 入院情況4 入院診斷5 診療經過 搶救經過 6 死亡原因7 死亡診斷8 醫(yī)師簽名 16 病歷管理制度 入院記錄注意事項 一般項目 內容包括 姓名 性別 年齡 婚姻 職業(yè) 出生地 民族 國籍 單位 現住址 入院時間 記錄時間 供史者等信息現住址 要求具體 詳細入院時間與記錄時間 注意邏輯性 16 病歷管理制度 入院記錄注意事項 主訴 主要癥狀 或體征 及持續(xù)時間主訴多于一項時 按發(fā)生的先后順序分別列出主訴應使用專業(yè)術語 簡明扼要 不超過20個漢字要體現出癥狀 部位 時間主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞 但同種疾病反復住院者除外 如 高壓血3年 為錯誤寫法 但 左乳腺癌 術后第3次化療 則可以作為主訴若患者入院前無任何癥狀或體征出現時 可用檢查檢驗結果作為主訴 如 檢查發(fā)現膽囊結石10天 能導出第一診斷 16 病歷管理制度 入院記錄注意事項 現病史 起病情況 時間 地點 緩急 發(fā)病原因及誘因主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 部位 性質 持續(xù)時間 程度 緩解或加劇因素 演變發(fā)展情況等描述伴隨癥狀 記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯系有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征 重要陰性癥狀與體征發(fā)病以來診治經過及結果 詳細記錄發(fā)病至入院前在本院或其他醫(yī)療機構所做的檢查及結果 治療的詳細經過及效果 對患者提供的藥名 診斷和手術名稱 需加 發(fā)病以來一般情況 精神狀態(tài) 睡眠 食欲 大小便 體重等 16 病歷管理制度 入院記錄注意事項 既往史 既往一般健康狀況 疾病史 心腦血管 肺 腎 內分泌系統(tǒng)等重要器官的疾病史 尤其與鑒別診斷相關的疾病史 傳染病史 預防接種史 手術外傷史 手術史寫明因何疾病 何時在何醫(yī)院做何手術 手術結果如何 外傷史應寫明受傷時間 原因 部位 程度 診療情況及結果輸血史 增加項目 食物或藥物過敏史 既往史中注意 否認 和 無 的用法 16 病歷管理制度 入院記錄注意事項 個人史 婚育史 月經生育史 家族史 16 病歷管理制度 入院記錄注意事項 體格檢查 按系統(tǒng)循序進行書寫如實填寫生命體征 體溫 脈搏 呼吸 血壓 與主訴 現病史相關查體項目有重點描述與鑒別診斷有關的體檢項目充分內容與主訴 現病史和第一診斷相符避免用疾病名稱和癥狀學名詞代替體征的描述專科情況 按需要書寫?？魄闆r 要求全面 正確 16 病歷管理制度 入院記錄注意事項 輔助檢查 與本次疾病相關的主要檢查及結果寫明檢查日期非本醫(yī)療機構的應寫明檢查的醫(yī)院全稱避免用 暫缺 代替輔助檢查 若入院前確實未做任何檢查的可說明 16 病歷管理制度 入院記錄注意事項 初步診斷 診斷合理 全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項時 應主次分明 主前次后待診病例 應列出可能性較大的診斷 同時在診斷名稱后加上 醫(yī)生簽名 手寫簽名字跡清晰 可辨注意醫(yī)師資質 16 病歷管理制度 病程記錄注意事項 首次病程記錄由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成將入院病史 體檢及輔助檢查歸納提煉后 寫出病例特點擬診討論 診斷