動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告的編輯與規(guī)范化

動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用常規(guī)與注意事項(xiàng) 中國(guó)醫(yī)大一院心血管內(nèi)科心電檢查室房昕暉 動(dòng)態(tài)心電圖 AECG 是用以發(fā)現(xiàn)并記錄在通常短暫心電圖檢查時(shí)不易發(fā)現(xiàn)的及日?；顒?dòng)時(shí)發(fā)生的心電圖改變 為臨床診斷和治療提供重要依據(jù) 隨著醫(yī)學(xué)和科技的不斷發(fā)展 AECG的軟件和記錄盒以及從原有的心電信息采集記錄 分析處理等技術(shù)都不斷在改進(jìn) 更新 新技術(shù)層出不窮 AECG已成為心律失常和無(wú)癥狀心肌缺血首選的無(wú)創(chuàng)性檢查方法 對(duì)藥物療效的評(píng)價(jià)和起搏器功能的評(píng)定也是重要的檢測(cè)手段 如何對(duì)AECG規(guī)范化的應(yīng)用 真正達(dá)到對(duì)臨床能彌補(bǔ)常規(guī)心電圖不足的需求 讓臨床獲取一份完整準(zhǔn)確的AECG報(bào)告 這就需要我們的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具有較高的業(yè)務(wù)水平和認(rèn)真 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度去操作這項(xiàng)檢查技術(shù) AECG報(bào)告的質(zhì)量主要受以下幾點(diǎn)因素的影響 1 AECG的采集質(zhì)量 記錄裝置的產(chǎn)品性能及采集技術(shù) 頻率響應(yīng) 采樣頻率等 工作人員的操作技術(shù) 記錄過(guò)程中患者的配合2 AECG分析軟件的自動(dòng)分析能力3 AECG工作者的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任心 1 記錄裝置佩戴前的準(zhǔn)備工作操作人員應(yīng)將患者的病案號(hào) 姓名 性別 年齡 臨床診斷等相關(guān)資料填寫(xiě)在資料袋封面上 根據(jù)臨床需要選用記錄裝置 并準(zhǔn)確寫(xiě)明記錄器或閃存卡的編號(hào) 以便拆除記錄裝置時(shí)進(jìn)行核對(duì) 拆除記錄裝置時(shí)將拆下的記錄器和閃存卡以及患者記錄的日志裝入袋內(nèi) 操作流程及技術(shù)要求 2 所需物品記錄盒及閃存卡導(dǎo)聯(lián)線 導(dǎo)電及屏蔽性能良好 耐腐蝕 纖細(xì)柔韌 牢固耐用 結(jié)構(gòu)布局合理 優(yōu)質(zhì)堿性電池 持續(xù)記錄24小時(shí)以上 專(zhuān)用細(xì)砂紙 800 以上 酒精棉球 95 膠布及繃帶選擇質(zhì)量合格的一次性心電電極 貼附力強(qiáng) 透氣性好 吸汗 導(dǎo)電性能良好 生活日志 皮膚處理不當(dāng)造成的肌電干擾 3 患者的皮膚處理 1 先用細(xì)砂紙或細(xì)砂棒輕擦所粘貼電極皮膚角化層 后用酒精棉球擦去皮膚表面的油脂 體毛多的要在局部剃毛 以最大限度地降低皮膚 電極阻抗 5k 干燥后貼上電極 個(gè)別患者會(huì)有一定程度的刺痛感 適用于皮膚比較粗糙的患者 2 直接用酒精棉球擦至皮膚發(fā)紅 干燥后貼上電極 適用于皮膚比較細(xì)嫩的患者 3 若遇及對(duì)酒精過(guò)敏的患者 就直接將電極貼在所選定的部位 4 粘貼電極要規(guī)范 要放置在骨骼表面上 盡量避開(kāi)肌肉 尤其是胸肌 背闊肌 腹直肌等大的肌肉 及遠(yuǎn)離經(jīng)常活動(dòng)的部位 如肩關(guān)節(jié)部 正確連接電極與相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)線 牢牢固定電極及導(dǎo)線 用膠布交叉固定電極及其遠(yuǎn)端的導(dǎo)線 隨后安裝電池 佩戴好記錄儀 不應(yīng)做的檢查 X線 肌電圖 CT 磁共振 5 患者須知 不應(yīng)使用的電子設(shè)備 微波爐 電磁爐 手機(jī) 收音機(jī) 5 患者須知 乘坐交通工具遠(yuǎn)離發(fā)動(dòng)機(jī) 不應(yīng)駕駛車(chē)輛 坐車(chē)遠(yuǎn)離發(fā)動(dòng)機(jī) 5 患者須知 5 患者須知 在檢查期間不要做X線 CT 磁共振 超聲 腦電圖 肌電圖等影響動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果的各項(xiàng)檢查 應(yīng)遠(yuǎn)離強(qiáng)力電源和磁場(chǎng) 不宜接聽(tīng)手機(jī) 不聽(tīng)收音機(jī) 不騎摩托車(chē) 坐汽車(chē)時(shí)遠(yuǎn)離發(fā)動(dòng)機(jī) 不用微波爐 電磁爐等 以免干擾心電信號(hào) 影響分析結(jié)果 檢查期間避免雨 水等液體進(jìn)入記錄儀內(nèi) 影響檢查 避免不安全因素 嚴(yán)防磕 碰 損害記錄儀 嚴(yán)禁自行打開(kāi)記錄儀 隨意移動(dòng)電極及導(dǎo)聯(lián)線 佩戴記錄儀期間若發(fā)現(xiàn)異常 須來(lái)院由醫(yī)護(hù)人員處理 5 患者須知 佩帶動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀后 最好穿寬松棉織品內(nèi)衣 生活起居應(yīng)與平時(shí)一樣 可進(jìn)行日常各項(xiàng)活動(dòng) 如上班 散步 簡(jiǎn)單家務(wù)等 不必刻意休息 不動(dòng) 禁止洗浴 游泳 限制抓拍粘貼電極的胸部 受檢者可根據(jù)病情和檢查目的做相應(yīng)活動(dòng) 如 住院病人可慢走 快慢交替走 上下樓梯 但要避免做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng) 舉重等劇烈的體育運(yùn)動(dòng) 以防止心電圖波形失真 干擾過(guò)多或大量出汗引起電極片脫落等影響診斷分析 懷疑心絞痛者可有意選擇可能誘發(fā)疾病發(fā)作的較為劇烈的運(yùn)動(dòng) 以便觀察運(yùn)動(dòng)量與心肌缺血 心律失常的關(guān)系 為分析診斷參考 但病情嚴(yán)重者應(yīng)遵照醫(yī)囑 不要貿(mào)然加大運(yùn)動(dòng)量 鼓勵(lì)的運(yùn)動(dòng) 禁止的運(yùn)動(dòng) 5 患者須知 病人劇烈活動(dòng)造成的干擾 5 患者須知 由患者填寫(xiě)生活日志 要求患者在佩帶記錄儀檢測(cè)過(guò)程中作好日志 按時(shí)間順序記錄檢查期間的生活情況 身體不適癥狀及用藥情況 患者不能填寫(xiě)者 應(yīng)由家屬或他人代寫(xiě) 一份完整的生活日志可為醫(yī)生分析診斷提供可靠依據(jù) AECG的主要價(jià)值都體現(xiàn)在動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告的編輯上 AECG報(bào)告的編輯能夠給予臨床提供一個(gè)連續(xù)24小時(shí)患者自然生活狀態(tài)下記錄3導(dǎo)或多導(dǎo)心電信號(hào) 借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析處理 發(fā)現(xiàn)各類(lèi)心律失常事件及ST段異常改變 獲取重要的診斷評(píng)價(jià)依據(jù) AECG的編輯與報(bào)告應(yīng)由具備心血管內(nèi)科及豐富的臨床心電圖專(zhuān)業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn) 熟悉所采用的動(dòng)態(tài)心電圖儀 并能熟練掌握AECG的分析與操作 具備快速 準(zhǔn)確判斷復(fù)雜性心律失常的能力 受過(guò)計(jì)算機(jī)課程專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)及AECG系統(tǒng)操作訓(xùn)練的技術(shù)人員分析和書(shū)寫(xiě) 一 閱讀生活日志報(bào)告前需仔細(xì)閱讀患者的生活日志 了解患者生活狀況及自覺(jué)癥狀 二 AECG報(bào)告編輯的內(nèi)容AECG儀器都可自動(dòng)生成的報(bào)告 但這個(gè)報(bào)告常常是不準(zhǔn)確的 必須經(jīng)過(guò)人工編輯和修改以后生成的報(bào)告才能成為正式的AECG報(bào)告 在編輯過(guò)程中及時(shí)存入具有代表性的AECG條圖 一 模板編輯自動(dòng)生成的模板有正常心搏 N 室上性心搏 S 室性心搏 V 和干擾偽差 X 模板 1 正常模板 一 模板編輯自動(dòng)生成的模板有正常心搏 N 室上性心搏 S 室性心搏 V 和干擾偽差 X 模板 2 室上性模板 一 模板編輯自動(dòng)生成的模板有正常心搏 N 室上性心搏 S 室性心搏 V 和干擾偽差 X 模板 3 室性模板 一 模板編輯自動(dòng)生成的模板有正常心搏 N 室上性心搏 S 室性心搏 V 和干擾偽差 X 模板 4 干擾偽差 二 最高心率 最低心率與最長(zhǎng)間歇的編輯 三 心律失常事件的編輯在自動(dòng)生成編輯報(bào)告的基礎(chǔ)上 再通過(guò)人機(jī)對(duì)話對(duì)常見(jiàn)的心律失常行再次編輯 修改和確認(rèn) 四 起搏心律的編輯 起搏心腔 起搏功能 感知功能 起搏順序 起搏頻率 起搏總次數(shù) 起搏次數(shù)占心搏總數(shù)百分比 五 心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)的分析找出心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)開(kāi)始和結(jié)束的時(shí)間 發(fā)生陣數(shù)進(jìn)行編輯 六 ST T編輯 七 特殊事件編輯特殊事件指受檢者生活日記中記錄的特殊情況 如心絞痛發(fā)作 頭暈 心悸 暈厥 要結(jié)合生活日志中特殊事件的記錄 進(jìn)行心電圖的分析 在AECG的回放 編輯過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重急性事件 如嚴(yán)重室性心動(dòng)過(guò)速 極度緩慢心律 嚴(yán)重ST段改變等 應(yīng)立即報(bào)告臨床醫(yī)師 三 常規(guī)AECG報(bào)告的內(nèi)容切記 AECG報(bào)告一定要結(jié)合患者的日記及臨床資料綜合評(píng)價(jià) 了解患者的病史 癥狀及此次檢查的目的 估計(jì)病情 判斷藥物療效 評(píng)定起搏器的起搏功能等 了解以往重要的心臟檢查結(jié)果 如心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖 超聲心動(dòng)圖等 了解患者的藥物及非藥物 包括心臟及非心臟 治療情況 如植入心臟起搏器 應(yīng)了解植入時(shí)間 類(lèi)型及設(shè)定的有關(guān)參數(shù) 這些內(nèi)容對(duì)分析動(dòng)態(tài)心電圖有著重要參考價(jià)值 三 常規(guī)AECG報(bào)告的內(nèi)容 一 基本資料應(yīng)準(zhǔn)確填寫(xiě)病人姓名 性別 年齡 根據(jù)需要可填寫(xiě)各種檢查號(hào)如動(dòng)態(tài)心電圖號(hào) 門(mén)診號(hào) 住院號(hào)等 二 心電信息1 記錄時(shí)間包括記錄起始 終止及持續(xù)的時(shí)間 2 心率填寫(xiě)全部心搏數(shù) 平均心率 bpm 最高心率和最低心率 說(shuō)明其性質(zhì)和發(fā)生的時(shí)間 3 早搏描述早搏的性質(zhì)及分類(lèi) 發(fā)生次數(shù) 在全部心搏數(shù)中所占的百分率 4 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速性質(zhì) 發(fā)生了多少陣以及發(fā)生與持續(xù)的時(shí)間 5 長(zhǎng)間歇大于2s 或2 5s 的心室長(zhǎng)間歇有多少次 最長(zhǎng)一次是多少秒 發(fā)生于什么時(shí)間 有無(wú)癥狀 描述性質(zhì) 停搏 房室阻滯 竇房阻滯 6 QRS波針對(duì)QRS波給予結(jié)論 束支阻滯或預(yù)激 3 心臟起搏器分析 包括 起搏分析 感知分析 頻率應(yīng)答起搏與患者的休息 活動(dòng)狀態(tài)的相關(guān)分析 PMT 室性心動(dòng)過(guò)速 室顫發(fā)作與ICD干預(yù)作用以及起搏器和ICD故障診斷等 AECG檢測(cè)能在患者自然生活狀況下 連續(xù)記錄患者自身及起搏的心電信號(hào) 獲得起搏器工作狀況 故障情況及引起心律失常的詳實(shí)信息 對(duì)起搏器功能評(píng)定 故障發(fā)現(xiàn)及處理提供重要依據(jù) 但是 在報(bào)告中只能提示所見(jiàn)現(xiàn)象 不要提示起搏器故障的字樣 以免引起不必要的糾紛 現(xiàn)象的解釋?xiě)?yīng)該由臨床醫(yī)師作出診斷和處理 3 心臟起搏器分析 盡管有起搏器的程控設(shè)備 AECG仍然是評(píng)價(jià)起搏器工作狀態(tài)的重要工具 原因是起搏器的工作狀態(tài)不僅取決于起搏器本身 患者本身心臟的狀態(tài)是影響起搏器工作的重要因素 分析起搏心電圖的基本條件利用AECG分析起搏器的工作狀態(tài) 必須具備二項(xiàng)基本要求 分析者對(duì)起搏心電圖的認(rèn)識(shí)能力和AECG系統(tǒng)對(duì)起搏信號(hào)的識(shí)別和分析能力 3 心臟起搏器分析 分析者對(duì)起搏心電圖的認(rèn)識(shí)能力在心電圖上可以判斷起搏器的類(lèi)型 起搏各項(xiàng)參數(shù)和起搏器特定的功能 關(guān)于起搏器的類(lèi)型 目前常用的是三類(lèi) DDD VVI和AAI起搏器 但是近年來(lái)心臟再同步治療 CRT 用于臨床 接受CRT起搏治療的患者逐漸增加 成為起搏心電圖認(rèn)識(shí)中新的難題 分析者必須掌握各類(lèi)起搏器的心電圖特點(diǎn) 才能勝任閱讀起搏心電圖的工作 3 心臟起搏器分析 系統(tǒng)對(duì)起搏信號(hào)的識(shí)別和分析能力AECG系統(tǒng)的硬件和軟件對(duì)起搏心電圖的分析起著決定性作用 許多技術(shù)指標(biāo)影響起搏心電圖的分析 1 采樣率 2 高通濾波處理技術(shù) 3 A D轉(zhuǎn)換精度 4 分析功能起搏器技術(shù)是一項(xiàng)快速發(fā)展的技術(shù) 盡管AECG的分析功能也是一項(xiàng)快速發(fā)展的技術(shù) 但是這一發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上起搏器技術(shù)的發(fā)展 現(xiàn)有的較好的分析軟件能識(shí)別心室起搏信號(hào) 心房起搏信號(hào)和房室程序起搏信號(hào) 并能識(shí)別心室起搏能否奪獲心室或心室融合現(xiàn)象 能測(cè)量起搏間期 起搏逸搏間期 甚至能測(cè)定DDD起搏中的AV間期 3 心臟起搏器分析 分析起搏心電圖的基本步驟 1 判斷起搏類(lèi)型在起搏心電圖的閱讀中 首先應(yīng)將不同的起搏類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi) 因此分析前了解受檢者起搏器的基本信息非常重要 然后目前的醫(yī)療模式 心電分析者不可能得到完整的起搏器資料 因此必須通過(guò)心電圖特點(diǎn)來(lái)判斷 在起搏心電圖上起搏奪獲心腔形成的波可以判斷起搏器的類(lèi)型 起搏器對(duì)自身心動(dòng)的感知也可判斷起搏器的類(lèi)型 3 心臟起搏器分析 分析起搏心電圖的基本步驟 2 判斷起搏基本功能判斷起搏器的二項(xiàng)基本功能 起搏功能和感知功能 觀察起搏信號(hào)后是否有被起搏心腔的波 是判斷起搏功能的主要方法 如心房起搏后應(yīng)有P波 心室起搏后應(yīng)有QRS波 觀察起搏器對(duì)心電信號(hào)作出的反應(yīng)是判斷感知的主要方法 如在自主心律后起搏器間期的重排 自主心律停止后起搏器出現(xiàn)起搏信號(hào)等 3 心臟起搏器分析 分析起搏心電圖的基本步驟 3 判斷起搏器的特殊功能現(xiàn)代起搏器有著非常復(fù)雜的特殊功能 而且這些特殊功能的發(fā)展非常迅速 動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件的發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上起搏器功能的發(fā)展 因此在分析起搏心電圖前 盡可能了解起搏器的某些特殊功能的設(shè)定 對(duì)于起搏器功能的判斷非常重要 不能輕易判斷起搏器功能障礙 但是也不能忽略異常發(fā)現(xiàn) 若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的起搏器功能障礙 應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系 起搏動(dòng)態(tài)心電圖的分析是一項(xiàng)費(fèi)時(shí)費(fèi)力的工作 每一個(gè)分析者必須具備責(zé)任心 才能完成一份報(bào)告 三 動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告中診斷的內(nèi)容 1 基本心臟節(jié)律 寫(xiě)在前面 多是竇性心律 少數(shù)是房性心動(dòng)過(guò)速 心房撲動(dòng) 心房顫動(dòng) 逸搏心律或起搏心律等 2 心律失常報(bào)告順序是自上而下 竇性 房性 交界性 室性 由慢到快 如房性逸搏 房性早搏 房性心動(dòng)過(guò)速 3 傳導(dǎo)阻滯先報(bào)告阻滯部位 再進(jìn)行分度 4 QRS波異常的結(jié)論 12導(dǎo)AECG對(duì)心肌梗死的診斷要注意 因其導(dǎo)聯(lián)連接的方式與常規(guī)12導(dǎo)心電圖不同 故AECG報(bào)告中不建議對(duì)心梗進(jìn)行定位診斷 可以提示哪些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波 具體定位請(qǐng)結(jié)合12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖 5 ST T改變情況有冠心病史者 動(dòng)態(tài)發(fā)生的顯著ST段下降 不論是否有無(wú)心絞痛發(fā)作 可作為心肌缺血預(yù)告 高血壓 心肌病 心臟瓣膜病或原因不明的ST段下降與T波倒置 應(yīng)寫(xiě)ST T改變 動(dòng)態(tài)發(fā)生的ST段抬高伴有胸痛者 是急性冠狀動(dòng)脈完全性或不完全性閉塞的表現(xiàn) 在證明與體位有關(guān)的情況下 應(yīng)在報(bào)告上加以說(shuō)明 標(biāo)記出ST T變化與體位的相關(guān) 體位改變可造成假陽(yáng)性改變 使動(dòng)態(tài)心電圖不做心肌缺血診斷 AECG心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前動(dòng)態(tài)心電圖仍采用 三個(gè)一 1 1 1規(guī)則 的標(biāo)準(zhǔn) 即J點(diǎn)后0 08s處ST段呈水平型或下垂型壓低 1 0mm 持續(xù)時(shí)間 1 0min 兩次發(fā)作間隔時(shí)間 1 0min 1999年ACC AHA動(dòng)態(tài)心電圖指南推薦每次短暫心肌缺血發(fā)作的間隔時(shí)間至少為5分鐘 這一標(biāo)準(zhǔn)的修改更符合心肌缺血發(fā)作時(shí)的臨床和病理生理過(guò)程 由于引起ST段偏移的因素很多 發(fā)生的比例也比較高 因此在做出心肌缺血診斷和評(píng)價(jià)時(shí) 應(yīng)注意排除其他因素的影響 AECG識(shí)別心肌缺血時(shí)產(chǎn)生假陽(yáng)性和假陰性的原因 體位改變對(duì)ST段的影響 過(guò)度通氣 突然大量運(yùn)動(dòng)引起的ST段改變 血管調(diào)節(jié)或Valsalva動(dòng)作引起的ST段改變 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 未診斷或未認(rèn)識(shí)到的左室肥厚 繼發(fā)于心動(dòng)過(guò)速的ST段改變 房顫或房撲引起的假性ST段改變 繼發(fā)于電解質(zhì)紊亂的或藥物引起的ST段改變 使用不適當(dāng)?shù)碾姌O系統(tǒng) 導(dǎo)聯(lián)的測(cè)量刻度標(biāo)尺不正確或缺失 記錄失真 計(jì)算機(jī)處理記錄信號(hào)時(shí)壓縮或?yàn)V過(guò)資料 改變了ST段的特征 Voller等對(duì)Holter監(jiān)測(cè)的ST段一過(guò)性降低進(jìn)行了研究 試圖排除假陽(yáng)性來(lái)提高其判斷價(jià)值 并提出了一個(gè)補(bǔ)充的排除條件 ST段降低前10個(gè)R波的平均幅度高于ST段降低最顯著時(shí)的R波20 則不考慮病理性改變 可能由體位改變所致 突然地發(fā)生ST段下斜型下移 可能屬偽差或體位改變所